BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

Chuyên ngành:
Mã số:

tỉnh Sơn La, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên
cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các Phòng, Bộ môn các
quý thầy cô Trường cao đẳng y tế Sơn La, bạn bè, đồng nghiệp và người
thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn gia đình đã luôn động viên chia sẻ giúp đỡ tôi vượt
qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành
luận án.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017


Lê Anh Tuân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào
khác.
Tác giả

Lê Anh Tuân


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................38
2.3. Vật liệu nghiên cứu.............................................................................39
2.3.1. Môi trường nuôi cấy......................................................................39
2.3.2. Bộ phiếu nghiên cứu điều tra........................................................39
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ............................40
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC .........41
* Nguồn: Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T.G., et al. (1988)[101]........42
2.4.2. Tiến hành.......................................................................................42
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ...................................................................43
(Lò Thị Gi. 68 – Mã số: 4334).....................................................................43
Hình 2.3. Vết mổ chưa liền..........................................................................44
(Thào Thị D. 67 – Mã số:4996)...................................................................44
2.4.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan................44
2.4.4. Các nội dung ở giai đoạn can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết
mổ...................................................................................................45
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trước phẫu thuật. .45
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn...............46
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa không khí hai chiều
.......................................................................................................................47
Hình 2.7. Dung dịch sát khuẩn nhanh.......................................................49
2.4.5. Lấy bệnh phẩm, định danh vi khuẩn và đánh giá mức độ kháng
kháng sinh kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ.......49


2.4.6. Lấy bệnh phẩm và đánh giá kết quả kiểm tra các yếu tố môi
trường phòng mổ.............................................................................52
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn vệ sinh nước dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh vật
của Bộ Y tế Việt Nam .................................................................................53
2.5. Xử lý số liệu........................................................................................59
2.5.3.Khống chế sai số............................................................................60

Bảng 3.25. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với điểm ASA..............76
3.2.2. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập
được.................................................................................................76
Bảng 3.26. Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli (n = 26).....................76
Bảng 3.27. Đặc điểm kháng kháng sinh của Enterococus faecalis (n = 16)
.......................................................................................................................77
Bảng 3.28. Đặc điểm kháng kháng sinh của Aci. baumanbini ..............77
(n = 38)..........................................................................................................77
3.3. Hiệu quả của một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng 78
3.3.1. Đánh giá không khí phòng mổ .....................................................78
Bảng 3.29. Kết quả kiểm tra vô khuẩn không khí phòng mổ..................78
Bảng 3.30. Kết quả phân lập vi khuẩn không khí phòng mổ..................78
3.3.2. Đánh giá nước rửa tay kíp mổ ......................................................79
Bảng 3.31. Kết quả kiểm tra nước rửa tay kíp mổ...................................79
3.3.3. Đánh giá vô khuẩn tay kíp mổ......................................................79
Bảng 3.32. Kết quả kiểm tra vô trùng tay kíp mổ....................................79
3.3.4. Đánh giá vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật.........................................79
Bảng 3.33. Kết quả kiểm tra vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật kim loại.....79
Bảng 3.34. Kết quả kiểm tra vô khuẩn đồ vải phẫu thuật.......................80
3.3.5. Tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế khi chăm sóc vết mổ
80
Bảng 3.35. Kết quả kiểm tra tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế
khi chăm sóc vết mổ.....................................................................................80
Bảng 3.36. Kết quả phân lập vi khuẩn trên bàn tay của nhân viên y tế
khi .................................................................................................................81


chăm sóc vết mổ...........................................................................................81
3.3.6. Các phương pháp dự phòng trước và trong mổ............................81
Bảng 3.37. So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trước mổ với



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

American Society of Anesthegiologists

ASTM

(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)
American Society for Testing and Materials

bcp

(Hiệp hội Vật liệu và Thử nghiệm Mỹ)
bacterria carrying particles: per m3 air-room

BV

(Hạt mang vi khuẩn có trong 1m3 không khí)
Bệnh viện

CDC

Center for Disease Control and Prevention

CI

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)


Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

KSĐ

Kháng sinh đồ

KHTH

Phòng kế hoạch tổng hợp

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

MRSA

Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus

NB

(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
Người bệnh

NCCLS


Phẫu thuật

PTGMHS

Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức

RT

Rửa tay

SENIC

Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control

TKHT

(Nghiên cứu hậu quả của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện)
Thông khí hỗ trợ

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

TTXN

Thủ thuật xâm nhập

VK

Vi khuẩn

Bảng 1.3. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết.........................14
mổ theo Altermeier.....................................................................................14
.......................................................................................................................22
Hình 1.2. Liền nguyên phát.........................................................................22
(Lê Bá T. 51 tuổi – Mã số: 5300)................................................................22
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt.................................................................22
(Bùi Thị Th. 59 tuổi – Mã số: 5440) ..........................................................22
Bảng 1.5. Những chất dinh dưỡng cần thiết cho việc lành vết thương...27
CHƯƠNG 2..................................................................................................38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................38
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ............................40
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC .........41
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ...................................................................43
(Lò Thị Gi. 68 – Mã số: 4334).....................................................................43
Hình 2.3. Vết mổ chưa liền..........................................................................44
(Thào Thị D. 67 – Mã số:4996)...................................................................44
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trước phẫu thuật. .45
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn...............46
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa không khí hai chiều
.......................................................................................................................47


Hình 2.7. Dung dịch sát khuẩn nhanh.......................................................49
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn vệ sinh nước dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh vật
của Bộ Y tế Việt Nam .................................................................................53
CHƯƠNG 3..................................................................................................61
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................61
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi......................62
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới...............................62
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi, giới.........67

Bảng 3.29. Kết quả kiểm tra vô khuẩn không khí phòng mổ..................78
Bảng 3.30. Kết quả phân lập vi khuẩn không khí phòng mổ..................78
Bảng 3.31. Kết quả kiểm tra nước rửa tay kíp mổ...................................79
Bảng 3.32. Kết quả kiểm tra vô trùng tay kíp mổ....................................79
Bảng 3.33. Kết quả kiểm tra vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật kim loại.....79
Bảng 3.34. Kết quả kiểm tra vô khuẩn đồ vải phẫu thuật.......................80
Bảng 3.35. Kết quả kiểm tra tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế
khi chăm sóc vết mổ.....................................................................................80
Bảng 3.36. Kết quả phân lập vi khuẩn trên bàn tay của nhân viên y tế
khi .................................................................................................................81
chăm sóc vết mổ...........................................................................................81
Bảng 3.37. So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trước mổ với
nhóm không áp dụng...................................................................................81
Bảng 3.38. So sánh giữa hai nhóm không và có áp dụng các phương
pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ.........................................83
Bảng 3.39. So sánh hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ giữa hai nhóm
có áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng trước mổ và nhóm không
áp dụng.........................................................................................................83
Bảng 3.40. Số ngày điều trị theo nhóm nhiễm khuẩn...............................84
Bảng 4.1. Tiêu chuẩn phòng sạch cho các cơ sở sản xuất Dược theo tiêu
chuẩn Châu Âu (EU GGMP -1997).........................................................109
KIẾN NGHỊ...............................................................................................131


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Error: Reference source not
found
Hình 1.2. Liền nguyên phát......................Error: Reference source not found
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt...............Error: Reference source not found

vết mổ vẫn liên tục xảy ra, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử
vong ở các bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật. Ở Mỹ và một số nước Tây Âu,
tỷ lệ NKVM trong khoảng từ 2% - 15%, tuỳ theo loại hình phẫu thuật;
NKVM chiếm 40% các trường hợp NKBV. Các kết quả thống kê cho thấy
NKVM làm tăng gấp đôi chi phí điều trị, kéo dài thêm 7 - 19,5 ngày nằm
viện (NNV). Ở BN bị NKVM, nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần và nguy cơ
phải tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú với NKVM tăng 60% so với BN
không bị NKVM. Tại Mỹ, tổng chi phí phát sinh hàng năm do NKVM từ 110 tỷ USD có khoảng 9.700 BN tử vong liên quan tới NKVM. Ngoài ra,
NKVM do vi khuẩn kháng thuốc, nguy cơ tử vong tăng 11 lần, thời gian
nằm viện tăng 13 ngày và chi phí điều trị tăng 41.000 USD [42].
Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại hầu hết
các bệnh viện ở những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách
thức trong nỗ lực nhằm làm giảm NKVM. Ở một số bệnh viện khu vực Châu
Á như Ấn Độ, Thái Lan, NKVM là một trong những loại NKBV phổ biến
chiếm 8,8% - 24% BN sau phẫu thuật [15], [26], [45], [92].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của BV Bạch Mai năm (2001) thống
kê cho thấy: NKVM tại khoa Ngoại chiếm tỷ lệ 6,8%. Thời gian nằm viện
ở những bệnh nhân này tăng gấp đôi so với những BN không NKVM. Chi
phí cho điều trị NKVM tăng 2,1 lần so với BN không NKVM [42]. Một
giám sát toàn quốc do Vụ điều trị - Bộ y tế thực hiện tại 12 bệnh viện năm
2001 cho thấy NKVM chiếm 17,6% tổng số các NKBV. Theo Nguyễn


2
Quốc Anh (2010), NKVM chiếm 5,5%. NKVM tác động đến chất lượng
điều trị, làm tăng số ngày nằm viện và chi phí điều trị.
Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng thường gặp và là vấn đề được quan
tâm hàng đầu tại mọi cơ sở y tế. Bên cạnh đặc điểm của bệnh, loại hình phẫu
thuật và cơ địa bệnh nhân các yếu tố từ bệnh viện cũng có liên quan như: cơ
sở vật chất, trang thiết bị, nhân viên y tế, môi trường là nguyên nhân ảnh

tới môt năm sau mổ nếu có cấy ghép (bộ phận giả hoặc các mô cơ quan)
[100]. Theo CDC [101] định nghĩa NKVM dựa theo 3 tiêu chuẩn là:
1.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Mô liên quan: da và mô dưới da.
Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ mép vết mổ.
+ Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn: đau, sưng, đỏ, nóng.
+ Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ
1.1.2. Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ
– Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ.
– Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhưng không từ cơ quan hay khoang
của cơ thể.
+ Vết mổ tự động vỡ ra hay do phẫu thuật viên mở ra khi người bệnh
có ít nhất các triệu chứng sau: sốt > 380C, đau tại chỗ vết mổ.
+ Cấy phân lập được vi khuẩn từ mủ vết mổ có áp-xe hay có bằng
chứng khác của nhiễm khuẩn.
1.1.3. Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể
– Mô liên quan: bất kỳ tạng nào của thì giải phẫu được mở ra hay do
dùng tay trong giải phẫu.
– Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ ống dẫn lưu đặt trong khoang hay cơ quan cơ thể.


4
+ Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn.
+ Cấy dich ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn.

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
* Nguồn: Marie C.R., Trish M.P. (2001)[113]

- Chỉnh hình

Streptococcus, Bacillus
- S. aureus; S. epidermids
- Bacillus anaerobes, Bacillus, Enterococci

- Phổi
- Mạch máu
- Cắt ruột thừa
- Đường mật
- Đại trực tràng
- Dạ dày tá tràng

- S. aureus, Streptococci, Anaerobes

-

- E. coli, Enterococci
- Streptococci, Anaerobes
- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.
- B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.

Đầu mặt cổ
Sản phụ khoa
Tiết niệu
Mở bụng thăm dò
Vết thương thấu bụng

1.2.2. Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Mọi vi sinh vật như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, đều có thể gây

+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Bàn tay, trên da, đường hô hấp...
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ
không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào
vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời
gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây
NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức
vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua
các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp
phẫu thuật.
Sauvi khuẩnnhiễm khuẩn vết mổ thường gặp thường tồn tại ngoài môi trường
và xâm nhập vào cơ thể khi khám chữa bệnh, gây NK tản phát hoặc thành dịch.


7
* Cầu khuẩn Gram dương: Thường gặp là tụ cầu, liên cầu. Nhóm này có
thể gây nhiễm khuẩn tại nhiều vị trí khác nhau, có khả năng kháng lại nhiều
loại kháng sinh. Hầu hết các chủng tụ cầu vàng trong bệnh viện đều kháng
penicillin. nhiễm khuẩn vết mổvi khuẩnĐặc biệt gần đây xuất hiện ngày càng
nhiều vụ dịch do tụ cầu vàng đa kháng KS và kháng methicilin [10].
* Trực khuẩn Gram dương: Hay gặp là Bacillus, Clostridium perfringens.
Nhóm vi khuẩn này có thể gây NK ở mắt, mô mềm, phổi, vết thương dập nát,
dính nhiều đất cát [10]. Một nghiên cứu cho thấy sử dụng rộng rãi các
cephalosporins làm tăng các chủng liên cầu nhóm D đa kháng KS [10], [28].
* Vi khuẩn Gram âm: Thường gặp là Pseudomonas aeruginosa,. vi
khuẩn đường ruột: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus,
Salmonella, Shigella. Những vi khuẩn này có thể gây bệnh tại nhiều vị trí
khác nhau trên cơ thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thương. Nhiễm khuẩn
bệnh viện do vi khuẩn Gram âm thường nặng, khó điều trị do đều đề kháng
với các kháng sinh [10], [2.

càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 3), người bệnh phẫu
thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [126].
1.2.3.2.Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [34].
Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Không tắm bằng xà phòng
khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông
không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế phòng mổ không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.