1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ung thư đường tiêu
hóa thường gặp nhất [1],[2],[3]. Đa số UTDD (hơn 95%) là ung thư biểu mô
(UTBM), còn lại là các ung thư khác như Leiomyosarcoma, Schwanoma,
GIST,… bởi vậy khi nói đến UTDD người ta thường nói tới UTBM [4],[5],
[6]. Nhật bản có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất: 75-100/100.000 [7]. Tại Mỹ UTDD
đứng thứ 10 trong các bệnh ung thư, tỷ lệ tử vong đứng thứ 7, mỗi năm
khoảng 22.000 trường hợp chẩn đoán, 13.000 trường hợp tử vong [8]. Ở Việt
Nam, hàng năm tỷ lệ mắc 9,3-25,7/100.000 ở nam và 9,1-2,5/100.000 ở nữ
giới [9],[10].
UTDD hay gặp ở vùng hang môn vị. Vị trí 1/3 trên và tâm vị ít gặp hơn
nhưng tiên lượng dè dặt vì triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, BN nhập viện khi
bệnh đã ở giai đoạn tiến triển, có biến chứng với các biểu hiện như nuốt
nghẹn, sút cân, hạch thượng đòn,…Nội soi sinh thiết được coi là tiêu chuẩn
vàng giúp chẩn đoán xác định, ngoài ra siêu âm nội soi giúp đánh giá giai
đoạn bệnh, chụp CT scanner đánh giá mức độ xâm lấn và di căn gan....
Trong điều trị UTDD, phẫu thuật (PT) vẫn đóng vai trò chủ đạo, điều
trị hóa chất, xạ trị và điều trị đích giúp cải thiện thời gian sống thêm sau mổ.
PT UTBMDD 1/3 trên và tâm vị luôn là thách thức đối với các phẫu thuật
viên trong mổ UTDD bởi phương pháp mổ thường là cắt toàn bộ dạ dày
(TBDD) hoặc cắt dạ dày mở rộng lên thực quản ngực kèm nạo vét hạch,
miệng nối thực quản - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y có hoặc không tạo hình túi
chứa,…PT khó khăn, phức tạp, biến chứng và tỷ lệ tử vong sau mổ cao.
Nghiên cứu của Katai. H và cộng sự: cắt cực trên DD điều trị UT sớm
1/3 trên DD sống sau 5 năm (90,5%) và tái phát là 0,8%. Tanimura. S và cộng
sự thực hiện cắt toàn bộ DD và cắt cực trên DD, vét hạch D1, D2 bằng phẫu


2

trên và tâm vị tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2013.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý của dạ dày và tâm vị
1.1.1. Giải phẫu dạ dày và tâm vị
Hình thể, cấu tạo, liên quan dạ dày và tâm vị [16],[17],[18]
* Hình thể ngoài:
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, hình chữ J, nối giữa thực
quản và tá tràng. DD gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ cong lớn và nhỏ, 2 đầu
dạ dày được giới hạn bởi 2 cơ thắt tương ứng: cơ thắt tâm vị ở trên và cơ thắt
môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống dưới, dạ dày gồm có:
- Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm ở kế cận thực quản,
bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng
kín mà chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng bởi 1 khuyết gọi là khuyết tâm vị.
- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi thành và 2 bờ.
Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng
qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải hơi ra sau.
- Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.
- Môn vị: Mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước
môn vị.
* Cấu tạo của dạ dày
Thành dạ dày gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong: Lớp thanh mạc, lớp
dưới thanh mạc, lớp cơ (gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài), lớp dưới

Barrett’s thực quản. Hay nói cách khác bệnh Barrett’s thực quản là một
trong những yếu tố thuận lợi [20].


5
• Type II: gồm những ung thư nằm trong khoảng 1cm trên Z-line và 2 cm
dưới Z- line.
• Type III: ung thư trong khoảng từ 2-5cm dưới Z- line.
Phân loại được chấp nhận bởi tổ chức ung thư quốc tế và tổ chức về các
bệnh thực quản quốc tế [21]. Nhưng phân loại không được coi là nền tảng của
mô bệnh học.

Hình 1.2. Phân loại ung thư tâm vị [21]
* Liên quan của dạ dày
- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
Phần thành ngực, qua vòm hoành trái dạ dày liên quan với màng phổi và phổi
trái, tim và màng ngoài tim. Thuỳ gan trái nằm trước phần trên của DD. Như
vậy để tiếp cận được dễ dàng đoạn đầu DD, thuỳ gan trái cần phải di chuyển
sang phải sau khi giải phóng dây chằng tam giác trái. Phần thành bụng: DD
nằm sát phía dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ
dưới gan, cung sườn trái và mặt trên đại tràng ngang. Do đại tràng ngang
có liên quan gần với dạ dày, nguy cơ dễ bị xâm lấn từ DD, cần đánh giá
cẩn thận, phát hiện những tổn thương ở đại tràng trước mổ khi chỉ định cắt
DD do ung thư


6

- Thành sau: phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng
vị hoành gắn vào nên ít di động. Phần thân vị phía sau DD là hậu cung mạc

sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia


7

thành 3 nhánh là động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung.
Dạ dày cấp máu thông qua các nhánh bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:
Vòng mạch bờ cong nhỏ: Được tạo bởi bó mạch vị phải và vị trái
- Bó mạch vị phải: động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan
riêng, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh cảu động
mạch vị trái.
- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng,
đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 nhánh trước và sau bò sát bờ cong
nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát
sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa [17],[23].
Vòng mạch bờ cong lớn:
- Bó mạch vị mạc nối phải: động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ
động mạch vị tá tràng cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị dạ
dày và những nhánh xuống gọi là những nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc
nối phải ban đầu đi cùng động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy đổ
vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Bó mạch vị mạc nối trái: ĐM vị mạc nối trái xuất phát từ ĐM lách trong
rốn lách hay từ một nhánh của ĐM vị ngắn để đi vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc
BCL trong dây chằng vị kết tràng để cho nhánh bên như ĐM vị mạc nối phải. TM
vị mạch nối trái theo ĐM đổ vào TM lách trong rốn lách.
Những động mạch vị ngắn:
Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh
qua mạc nối vị lách cùng cấp máu cho phần trên của bờ cong lớn.
Động mạch vùng tâm vị và đáy vị gồm:
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân

- Chuỗi gan (chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối phải): thu nhận tất cả bờ
cong lớn phần trên và toàn bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4
dưới bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm động mạch gan chung và
động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và
động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tuỵ.
- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị, đầu trên bờ cong
lớn. Gồm 5 nhóm hạch: nhóm vị mạc nối trái, nhóm vị mạc nối phải, nhóm


9

dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách, nhóm động mạch lách. Có 80% hạch bạch
huyết vùng phình vị đổ trực tiếp vào chuỗi lách [26],[27],[28],[29].

Hình 1.4. Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [25]
Để chuẩn hoá nạo vét hạch trong ung thư dạ dày, hiệp hội UTDD Nhật
Bản đã đánh số các nhóm hạch từ 1 đến 16 [19]:
Nhóm 1: Hạch tâm vị phía bờ cong nhỏ (bên phải).
Nhóm 2: Hạch tâm vị phía bờ cong lớn (bên trái).
Nhóm 3: Hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Hạch bờ trên môn vị.
Nhóm 6: Hạch bờ dưới môn vị.
Nhóm 7: Hạch liềm động mạch vành vị.
Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung.
Nhóm 9: Hạch động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Hạch rốn lách.
Nhóm 11: Hạch động mạch lách.
Nhóm 12: Hạch rốn gan.
Nhóm 13: Hạch sau tá tràng, đầu tụy.

Chặng di căn
N1
1, 2, 3, 4
3, 4, 5, 6, 1
3, 4, 5, 6
1, 2, 3, 4, 5, 6

N2
7, 8, 9, 11, 10, 5, 6
7, 8, 9, 11, 2, 10
1, 7, 8, 9
7, 8, 9, 10, 11

N3
12, 13, 14
12, 13, 14
11, 12, 13, 14, 2,10
12, 13, 14

N4
15, 16
15, 16
15, 16
15, 16

N1: di căn chặng gần nhất.
N2: Đã vượt qua chặng gần nhất.
N3: di căn vượt qua 2 chặng gần và trung gian.
N4: di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên.
Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhất định 5-7% có hiện tượng di căn nhảy cóc

Gồm có di căn đường máu và đường bạch huyết, trong đó di căn theo
con đường bạch huyết là chính. Có hay không có di căn hạch bạch huyết giúp
tiên lượng UTDD chính xác hơn. Trong luận án tiến sỹ của Trịnh Hồng Sơn
cũng đã thống kê thấy 306 trường hợp UTDD có 80,7% di căn hạch [10].
Joong-M.P và cộng sự tại Hàn Quốc khi nghiên cứu 606 trường hợp
ung thư dạ dày tiến triển được phẫu thuật cắt bỏ đã chỉ ra 80,6% trường hợp
đều có di căn hạch. Và khi nghiên cứu yếu tố tiên lượng với từng giai đoạn
bệnh, Joong-M.P cho thấy nhóm bệnh nhân UTDD được nạo vét > 20 hạch
giai đoạn II có tiên lượng tốt hơn nhóm được nạo vét < 20 hạch [34]. Theo
Huang C.M, trong số 236 ca UTDD, có 82,2% có di căn hạch từ chặng 1 trở
lên: 41,1% di căn hạch chặng 1, 28,8% có di căn hạch đến chặng 2, 12,3% có
di căn hạch đến chặng 3 [35]. Và tác giả này cũng đưa ra khuyến cáo với
những UTDD vùng 1/3 trên dạ dày, nên nạo vét ít nhất 20 hạch với ung thư
giai đoạn II, ít nhất 25 hạch với ung thư giai đoạn III, ít nhất 30 hạch với ung
thư giai đoạn IV.
Di căn hạch bạch huyết là con đường di căn chính và là một yếu tố
quan trọng ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ của những BN UTDD được
phẫu thuật triệt để. Theo J Deng và cộng sự tại Trung Quốc cho thời gian
sống > 5 năm sau mổ của bệnh nhân UTDD không có di căn hạch là 85,7%,
tốt hơn rất nhiều so với bệnh nhân có di căn hạch (33,2%) [36].
 Di căn nhảy cóc


13

Trịnh Hồng Sơn cho biết trong 306 bệnh nhân UTDD có 7 trường hợp có
hiện tượng di căn nhảy cóc: hạch chặng 1 không có ung thư mà đã di căn hạch
chặng 2 hoặc chặng 3. Như vậy, vai trò nạo vét hạch ở đây càng được khẳng
định rõ, nhờ có nạo vét hạch hệ thống, chúng ta mới loại bỏ tối đa các tế bào
ung thư, làm cho phẫu thuật có tính chất triệt để hơn. Theo NC của Pissas.A,


Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh- thể dịch

•

Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự
căng cảu thân và hang vị. Hoặc DD bị ức chế, H + kìm hãm sự
giải phóng gastrin.

•

Giai đoạn ruột: giãn tá tràng sẽ gây bài tiết.

1.1.2.2. Chức năng tiêu hóa
- HCl có tác dụng hoạt hóa men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở môn vị
và kích thích bài tiết dịch tụy.
- Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính
dịch vị.
- Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các
polypeptid và làm đông sữa. Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin
B12. Dạ dày cũng sản xuất secretin, một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy.
1.2.Tình hình chẩn đoán dạ dày 1/3 trên, tâm vị trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Chẩn đoán
Chẩn đoán UTDD 1/3 trên và tâm vị vẫn chủ yếu ở giai đoạn muộn, tỷ
lệ UTDD sớm được phát hiện ở Việt Nam < 10%, kéo theo điều trị phẫu thuật
không triệt để là hai yếu tố như vòng luẩn quẩn làm cho tiên lượng UTDD
còn rất xấu.
1.2.1.1. Lâm sàng
* Giai đoạn sớm.
Các triệu chứng thường không đặc hiệu.

Trong NC luận án tiến sỹ của Trịnh Hồng Sơn [10], với 86,9% được
chẩn đoán từ GĐ III trở lên theo TNM tức là UTDD ở GĐ muộn. NC ở bệnh
viện K có 3-5% BN UTDD đến viện đã có hạch thượng đòn trái (T), Ở viện
108 có 5% BN đến viện có hạch thượng đòn T (hạch Troisier). Một số ít BN
nữ đến viện vì u buồng trứng nhưng thực chất là di căn của UTDD đến buồng
trứng (U Krukenberg), GĐ tiến triển với các triệu chứng đầy đủ khi BN đến
viện chiếm khoảng 70-80% ở VN và ngay cả ở các nước phát triển [30].
1.2.2. Cận lâm sàng trong chẩn đoán UTDD 1/3 và tâm vị
1.2.2.1. Chụp dạ dày-thực quản hàng loạt có thuốc cản quang


16

Là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD. Tổn thương sẽ tồn tại
thường xuyên trên các phim hàng loạt. Các hình ảnh X quang điển hình của
UTDD: Hình thực quản dãn, hẹp, khuyết tâm vị, cắt cụt tương ứng với thể sùi,
thấu kính tương ứng với thể loét, DD có hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu
động tương ứng với thể thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho
phép xác định tổn thương rất rõ nét, ngay cả khi có biển đổi bất thường ở
niêm mạc DD. Phương pháp này được hoàn thiện bởi Shirakabe và cộng sự từ
năm 1950, với độ nhạy khoảng 87%, trước khi có nội soi [30]. Tuy nhiên, từ
khi có nội soi, với độ nhạy cao hơn nhiều, X quang DD đã dần bị thay thế và
ít được chỉ định nhưng ở tuyến dưới chưa có nội soi sinh thiết vẫn còn chọn
phương pháp chụp xquang DD có thuốc cản quang để chẩn đoán.
1.2.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết
Là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, càng sinh thiết nhiều
mảnh thì độ chính xác càng lớn. Độ chính xác của phương pháp này đạt từ
90-100%. Cũng chính nhờ nội soi ống mềm và sinh thiết một cách hệ thống,
tỷ lệ phát hiện sớm UTDD ngày càng tăng. Muốn chẩn đoán sớm UTDD cần
có một chương trình sàng lọc trên nhóm người có nguy cơ cao.

UTBMDD cắt được DD và nạo vét hạch cho thấy: UT tâm vị: 8,8% [46].Theo
Trịnh Hồng Sơn, khi nghiên cứu 306 trường hợp UTDD năm 2001 cho thấy
UT nằm ở vùng 1/3 trên 9,8% [10]. Còn theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ ung thư vùng
tâm vị 12,4% trong đề tài cấp nhà nước nghiên cứu về UTDD năm 2005 [47].
Nghiên cứu của Lê Đình Roanh trên 452 trường hợp UTDD tại bệnh
viện E Hà Nội có kết quả các vị trí tổn thương: Tâm vị 22,3% [48]. Nghiên
cứu ở luận án tiến sỹ của Nguyễn Xuân Kiên ở Học Viện Quân Y trên 144
UTDD có tổn thương 1/3 trên chiếm 9,7% [49]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh
Tuấn trên 149 bệnh nhân được CTBDD chia làm 2 nhóm: Một nhóm nối
thông tiêu hóa thực quản ruột bằng phương pháp Roux-en Y, nhóm còn lại tạo
túi bằng phương pháp Ligidaki có tỷ lệ các vị trí tổn thương như sau: 1/3 trên


18

4,8% ở nhóm 1, 4,6% ở nhóm 2, 1/3 giữa 38,1% ở nhóm 1, 43,7% nhóm 2,
1/3 dưới 55,9% ở nhóm 1, nhóm 2: 47,7% [50]. Nghiên cứu của Lê Quốc
Phong tại Bệnh viện Trung ương Huế, giai đoạn từ tháng 03/2005-03/2010
trên BN ung thư 1/3 trên dạ dày cho thấy: Vùng tâm vị chiếm 75,6%, tâmphình vị 12,2% và vùng phình vị 12,2% [51].
Vì vậy theo thống kê nghiên cứu đã nêu trên cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư
dạ dày 1/3 trên nghiên cứu tại Việt Nam ngày càng có xu hướng tăng lên.Và
theo Peter L. và cộng sự thì ung thư ở tâm vị là 25,5% [52].
* Vi thể của UTDD 1/3 trên và tâm vị
Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25]
Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có
bổ sung thêm type UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các
type MBH được mã hoá. Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà
lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin
giữa các cơ sở với nhau.
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000

8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3

* Đại thể:
Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong
đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản (1962), được bổ


19

sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng.Theo phân loại này, tổn
thương đại thể được chia thành 6 type: Từ type 0 đến type V
Bảng 1.2. Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản 1962) [25]
Type 0

U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ
type 0I
Typ lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên
trên n/m.
type 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m
xung quanh .
type 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m xung
quanh.
type 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch phù
bao phủ.
typ 0III

T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận.
- N: Hạch vùng (Regional Lymph Nodes).
N0: Không có hạch vùng.
N1: Hạch cạnh dạ dày cách u không quá 3cm dọc theo bờ cong lớn và bờ
cong nhỏ.
N2: Hạch vùng đã vượt quá u 3cm, gồm các hạch dọc theo động mạch
vành vị, thân tạng, lách, động mạch gan chung.
N3: Hạch xa gồm các hạch dọc theo động mạch chủ, hạch mạc treo ruột,
hạch sau tá tràng đầu tụy, hạch cuống gan, dây chằng gan- tá tràng.
- M: Di căn xa (Distant Metastasis).
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa ( gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn).
* Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM:
- Giai đoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch,
không di căn xa (Tis N0 M0).
- Giai đoạn I:
+ Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không di
căn hạch, không di căn xa.
+ Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc có
di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày.
Hoặc T2 N0 M0: Ung thư lan tới thanh mạc, nhưng chưa xuyên qua
thanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa.
- Giai đoạn II:
+ Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng
có di căn hạch trên u 3cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di căn
hạch chặng 2 (dọc liềm động mạch vành vị, thân tạng, lách, gan chung).


21


1,2,3,4
3,4,5,6,1
3, 4, 5, 6

N2
5,6,7,8,9,11,10
7,8,9,11,2,10
1,7,8,9

N3
12,13,14
12,13,14
11,12,13,14,2,10

N4
15,16
15,16
15,16


22

Như vậy có 2 cách phân loại chủ yếu giai đoạn UTDD là phân loại của
Nhật Bản (Kodama) và phân loại TNM của UICC, AJCC. Phân loại của Nhật
Bản dựa theo vị trí 16 hạch từ 1 đến 16. Sự khác nhau là các nhóm được xếp
thành 4 loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạch gần và xa. Mỗi loại
tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection). Nạo vét D1 cho N1,
D2 cho N2, D3 cho N3. Cách phân loại này dựa trên tần suất khác nhau tùy
thuộc vào vị trí của ung thư. Định nghĩa hạch “xa”, “gần” khác nhau tùy
thuộc vào vị trí của ung thư chứ không đúng theo chữ gần xa. Cũng vậy, nạo


Hình 1.7. Di căn hạch nhóm 7,8 trên CLVT (trái) và PET-CT (phải) [55]
Tại Việt Nam, Vấn đề kinh tế còn khó khăn thì chụp CLVT và PET-CT
trong chẩn đoán UTDD chưa thể phổ cập được.
1.2.2.5. Chụp PET
Kỹ thuật này được sử dụng tăng cường khả năng phát hiện di căn hạch,
cho phép phát hiện 85% hạch di căn của UTDD, tốt hơn một cách có ý nghĩa
so với chụp CT-scanner.
1.2.2.6. Vai trò của siêu âm nội soi ổ bụng


24

Siêu âm nội soi ngày nay được cho là công cụ thăm dò đáng tin cậy
nhất trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của khối u và hạch lân cận, từ đó
phân loại giai đoạn UTDD trước mổ, và là nền tảng giúp phẫu thuật viên đưa ra
phương hướng điều trị thích hợp nhất. Trong nghiên cứu về lợi ích của siêu âm
nội soi trong chẩn đoán giai đoạn trước mổ ở 41 bệnh nhân UTDD của Tumur
Tsendsuren và cộng sự, tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T tương ứng là: T1:
83,3%, T2: 60%, T3: 100%, T4: 25%. Còn theo mức độ di căn hạch, chẩn đoán
chính xác 66%. Độ chính xác của siêu âm nội soi ở GĐ N0 rất cao, 100% [56].
1.2.2.7. Siêu âm ổ bụng
Được áp dụng như một xét nghiệm bilan trước mổ do máy siêu âm
được trang bị ở hầu hết các bệnh viện từ tuyến huyện, tỉnh tới trung ương;
nhưng bất lợi là độ nhậy và độ đặc hiệu không cao. Tuy vậy siêu âm có thể
phát hiện được di căn gan, dịch ổ bụng, hạch cuống gan…
1.2.2.8. Chất chỉ điểm khối U (Tumor Marker)
Dựa trên cơ sở: khi xuất hiện khối u trong cơ thể, bản thân khối u sẽ
sản sinh ra những chất đặc biệt, các chất này đóng vai trò như những chất chỉ
điểm cho khối u (Tumor Marker), và có thể được phát hiện nhờ những phản

phẫu thuật và chỉ ra rằng tối thiểu 5cm về phía dạ dày. Dựa vào phân loại ung
thư tâm vị của Siewert năm 1987 suy ra cách lựa chọn phương pháp phẫu
thuật như sau:
- Type I: Có hai lựa chọn
• Cắt thực quản ngực và cực trên dạ dày xuyên qua trung thất với đường
mở bụng và mở cổ trái; nạo vét hạch nguyên khối vùng trung thất sau,
2/3 trên vùng BCN, đáy vị, dọc động mạch gan chung, ĐM lách và về
phía thân tạng.
• Mở ngực phải sau bên, cắt thực quản- cực trên DD và nạo vét hạch
nguyên khối hai vùng (Phẫu thuật Lewis Santy).
• Tái lập lưu thông tiêu hoá bằng ống DD, ruột non hoặc bằng đại tràng
với miệng nối ở cổ hoặc ở cao trong lồng ngực.
- Type II: cắt toàn bộ dạ dày và một phần thực quản là tốt nhất [20], cắt
toàn bộ thực quản và một phần dạ dày, cắt một phần thực quản và một phần