Header Page 1 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
.......................*..........................

BÙI ĐỨC NGUYÊN

ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TOÀN VÀ TÍNH SINH
MIỄN DỊCH CỦA VẮC XIN ROTAVIN-M1
DO VIỆT NAM SẢN XUẤT

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

Footer Page 1 of 89.


Header Page 2 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
.......................*..........................


Bùi Đức Nguyên

Footer Page 3 of 89.


Header Page 4 of 89.

LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc
tới các thầy hướng dẫn của tôi:
- PGS.TS. Nguyễn Đăng Hiền – Giám đốc Trung tâm nghiên cứu sản xuất vắc
xin và sinh phẩm y tế
- GS.TS. Đặng Đức Anh – Phó viện trưởng Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương.
Các thầy đã luôn tận tâm giúp đỡ, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Tôi xin cảm ơn PGS.TS. Lê Thị Luân, TS. Nguyễn Vân Trang, TS Vũ Đình
Thiểm đã quan tâm giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương và cơ sở đào tạo sau đại học của Viện đã
giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận án này.
- Trung tâm nghiên cứu sản xuất vắc xin và sinh phẩm y tế đã tạo điều kiện,
giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Đảng ủy ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện để tôi nghiên cứu
và hoàn thành luận án.
- Ban lãnh đạo khoa truyền nhiễm, các anh chị em đồng nghiệp và toàn thể
nhân viên khoa truyền nhiễm bệnh viện Bạch Mai.
- Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong hội đồng, các nhà khoa
học đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi và bạn bè thân thiết luôn
ủng hộ và hỗ trợ về mọi mặt trong cuộc sống để tôi có thể hoàn thành luận án này.

1.5.1. Giai đoạn tiền lâm sàng .............................................................. 27
1.5.2. Giai đoạn I .................................................................................. 30
1.5.3. Giai đoạn II................................................................................. 31
1.5.4. Giai đoạn III ............................................................................... 31
1.5.5. Giai đoạn IV ............................................................................... 32

Footer Page 5 of 89.


Header Page 6 of 89.

1.6. Các vấn đề cần lưu ý trong thử nghiệm vắc xin trên người ............... 32
1.6.1. Đề cương nghiên cứu .................................................................. 34
1.6.2. Lựa chọn đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu ................ 35
1.6.3. Phân nhóm .................................................................................. 37
1.6.4. Giai đoạn giám sát ...................................................................... 38
1.6.5. Các nghiên cứu sau khi vắc xin được cấp giấy phép ................... 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 44
2.1. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu.................................................. 44
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 44
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 44
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 45
2.2. Vật liệu nghiên cứu............................................................................ 46
2.2.1. Các nguyên vật liệu, dụng cụ dùng cho uống vắc xin, lấy mẫu và
xét nghiệm trong phòng thí nghiệm ............................................ 46
2.2.2. Vắc xin thử nghiệm .................................................................... 47
2.2.3. Vật liệu thu thập thông tin nghiên cứu ........................................ 49
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 50
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu giai đoạn 1 .......................................... 50
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu giai đoạn 2. ......................................... 53

Bình và Thanh Sơn, Phú Thọ ........................................................... 123
KẾT LUẬN ............................................................................................... 125
KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 126
DANH MụC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CứU ĐÃ CÔNG Bố CÓ
LIÊN QUAN ĐếN LUậN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Footer Page 7 of 89.


Header Page 8 of 89.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Centers for Disease Control and

Trung tâm Kiểm soát và phòng

Prevention

ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

FFU

Fluorescent focus-forming unit

Đơn vị huỳnh quang

GMT


Mật độ quang
Trung tâm Nghiên cứu, sản xuất
Vắc xin và Sinh phẩm y tế

Biologicals
Reverse Transcription

Phản ứng khuếch đại chuỗi gen sao

polymerase chain reaction

chép ngược

RV

Rotavirus

Virut Rota

SGOT

Serum Glutamat Oxalacetat

Men gan SGOT

RT-PCR

Transaminase
SGPT
TCID50


Bảng 3.1.

Tóm tắt các đặc điểm nhân khẩu học ở những người tình nguyện 64

Bảng 3.2.

Kết quả xét nghiệm máu ở người tình nguyện trước khi uống, so
sánh với chỉ số bình thường ...................................................... 65

Bảng 3.3.

Tỷ lệ người tình nguyện có biểu hiện sốt (trên 38oC) trong vòng
30 ngày sau mỗi liều ................................................................. 67

Bảng 3.4.

Tỷ lệ có những triệu chứng đáng chú ý trong vòng 30 ngày sau
mỗi liều vắc xin......................................................................... 68

Bảng 3.5.

So sánh các kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa lần 1 và lần 2 69

Bảng 3.6.

So sánh các kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa lần 1 và lần 3 70

Bảng 3.7.


Bảng 3.17. Các triệu chứng không mong muốn ở trẻ tham gia nghiên cứu tại
cả 2 địa điểm nghiên cứu 8-30 ngày sau khi uống liều 1 và 2 .... 91
Bảng 3.18. Mẫu phân tiêu chảy thu thập được trong thời gian nghiên cứu và
khả năng phân lập RV trong phân ............................................. 94
Bảng 3.19. Một số đặc điểm lâm sàng trẻ tiêu chảy trong phân có virut Rota . 95
Bảng 3.20. Hiệu giá kháng thể IgA kháng virut Rota trong huyết thanh của
các đối tượng uống vắc xin nghiên cứu và vắc xin Rotarix........ 96
Bảng 3.21. Hiệu giá kháng thể RV-IgA ở nhóm R (Rotavin) và nhóm E
(Rotarix) tại các thời điểm (trước khi tham gia nghiên cứu Mo, 3
và 12 tháng sau liều 1 vắc xin (M2 và M3) ............................. 101
Bảng 3.22. Tỷ lệ đối tượng có kháng thể IgA kháng virut Rota dương tính
thời điểm 1 năm sau liều 1 ...................................................... 102
Bảng 3.23. Tỷ lệ trẻ có kháng thể RV-IgA trước khi uống vắc xin/giả dược...103
Bảng 3.24. So sánh các mức hiệu giá kháng thể IgG ở trẻ trước khi uống vắc
xin/giả dược tại 2 địa điểm nghiên cứu.................................... 104
Bảng 3.25. Tỷ lệ chuyển đổi kháng thể IgA tại thời điểm 1 tháng sau uống
liều 2 ....................................................................................... 106
Bảng 3.26. Hiệu giá trung bình nhân của kháng thể IgA trước và sau khi
uống vắc xin/giả dược tại các địa điểm nghiên cứu ................. 107
Bảng 3.27. Hiệu giá trung bình nhân của kháng thể IgG tại các thời điểm
thăm khám .............................................................................. 108

Footer Page 10 of 89.


Header Page 11 of 89.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sự phân bố các chủng RV trên toàn cầu.......................................... 5

Chủng lưu hành gây bệnh theo týp P từ 2000 - 2011............. 17

Biểu đồ 3.1.

So sánh chỉ số men gan trung bình trước khi uống và sau mỗi
liều vắc xin. Đường kẻ ngang thể hiện chỉ số bình thường .... 70

Biểu đồ 3.2.

Chỉ số hồng cầu ở trẻ trước và sau khi uống vắc xin ở các
nhóm khác nhau.................................................................... 73

Biểu đồ 3.3.

Chỉ số bạch cầu ở trẻ trước và sau khi uống vắc xin ............. 73

Biểu đồ 3.4.

Chỉ số tiểu cầu ở trẻ trước và sau khi uống vắc xin ............... 73

Biểu đồ 3.5.

Nồng độ SGOT trước và sau khi uống vắc xin ...................... 74

Biểu đồ 3.6.

Nồng độ SGPT ở trẻ trước và sau khi uống vắc xin .............. 74

Biểu đồ 3.7.


Header Page 13 of 89.

Biểu đồ 3.16. Các triệu chứng không mong muốn ở cả 2 địa điểm nghiên cứu
trong vòng 30 ngày sau mỗi liều vắc xin/giả dược ................ 93
Biểu đồ 3.17. Tỷ lệ trẻ có động lực IgA 1 tháng sau liều vắc xin cuối cùng ở
các nhóm nghiên cứu ............................................................ 97
Biểu đồ 3.18. Đáp ứng kháng thể RV- IgA sau 2 liều và 3 liều vắc xin ở
nhóm C và N ........................................................................ 98
Biểu đồ 3.19. Tỷ lệ trẻ có chuyển đổi kháng thể RV-IgG trong huyết thanh ở
các nhóm nghiên cứu ............................................................ 99
Biểu đồ 3.20. Hiệu giá kháng thể RV-IgG trước và sau khi uống vắc xin ở
các nhóm nghiên cứu ............................................................ 99
Biểu đồ 3.21. Hiệu giá RV-IgA ở 2 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm ... 101
Biểu đồ 3.22. Sự phân bố các mức hiệu giá kháng thể IgG ở trẻ trước khi
uống vắc xin tại 2 địa điểm nghiên cứu. .............................. 105
Biểu đồ 3.23. Tỷ lệ chuyển đổi kháng thể IgA tại thời điểm 1 tháng sau
uống liều 2 ......................................................................... 106
Biểu đồ 3.24. Hiệu giá trung bình nhân của kháng thể IgA trước và sau khi
uống vắc xin/giả dược tại các địa điểm nghiên cứu ............. 107
Biểu đồ 3.25. Tỷ lệ giữa hiệu giá kháng thể IgG trong mẫu M2 và mẫu Mo ở
trẻ tham gia nghiên cứu. ..................................................... 109
Biểu đồ 3.26. Hiệu giá trung bình nhân của kháng thể IgG tại các thời điểm
thăm khám .......................................................................... 110
Biểu đồ 3.27. Tổng hợp phân bố hiệu giá IgA sau liều 2 tại Thành phố
Thái Bình ...................................................................... 111
Biểu đồ 3.28. Tổng hợp phân bố hiệu giá IgA sau liều 2 tại Thanh Sơn –
Phú Thọ......................................................................... 112
Biểu đồ 3.29. Tổng hợp phân bố hiệu giá IgA sau liều 2 tại 2 địa điểm
nghiên cứu .......................................................................... 112


xuất vắc xin Rota nhằm chủ động nguồn vắc xin cho nhu cầu trong nước
thông qua đề tài nghiên cứu qui trình công nghệ sản xuất vắc xin Rota tại Việt
Nam. Đề tài đã được nghiệm thu đạt kết quả xuất sắc. Để triển khai bước tiếp

Footer Page 14 of 89.


Header Page 15 of 89.

2

theo nhằm tiến tới xin cấp đăng ký sử dụng vắc xin Rota tại Việt Nam, chúng
tôi đã sử dụng sản phẩm của đề tài cấp nhà nước nói trên là các loạt vắc xin
Rotavin-M1 đã được đánh giá trong phòng thí nghiệm và tiền lâm sàng và
được Viện Kiểm định Quốc gia Vắc xin và Sinh phẩm Y tế cấp giấy chứng
nhận chất lượng để tiến hành đề tài: “Đánh giá tính an toàn và tính sinh
miễn dịch của vắc xin Rotavin-M1 do Việt Nam sản xuất”.
Mục tiêu của luận án:
1.

Đánh giá tính an toàn của vắc xin Rotavin-M1 do Việt Nam sản xuất.

2.

Đánh giá tính sinh miễn dịch của vắc xin Rotavin-M1 do Việt Nam
sản xuất.

3.

Footer Page 15 of 89.

Các týp huyết thanh và genotype.
Týp huyết thanh của RV được đặc trưng bởi hai protein capsid lớp
ngoài là VP4 và VP7, xác định bởi kỹ thuật trung hoà, sử dụng kháng huyết
thanh tạo ra ở động vật [124]. Giống như virut cúm, phân loại RV dựa trên
cùng một lúc VP4 (týp huyết thanh P) và VP7 (týp huyết thanh G). Ví dụ
chủng Wa (G1P1A) phân lập từ người thuộc nhóm A, phân nhóm II, týp
huyết thanh G1 và P1A, còn chủng DS-1 (G2P1B) thuộc nhóm A, phân
nhóm I, týp huyết thanh G2 và P1B. Gần đây RV còn được phân loại dựa
theo genotype. Đối VP7, týp huyết thanh G (phân loại bằng kỹ thuật trung
hoà) và genotype G (xác định bằng RT-PCR) có mối liên quan chặt chẽ với

Footer Page 16 of 89.


Header Page 17 of 89.

4

nhau, do vậy có thể sử dụng 2 thuật ngữ này tương đương [123],[138]. Có 14
týp huyết thanh G đã phân lập được. Tuy nhiên, đối với VP4, tồn tại song
song 2 hệ phân loại theo týp huyết thanh (13 týp) và genotype (21 genotypes).
Do 2 hệ phân loại này không trùng lặp, cả 2 thuật ngữ đều được sử dụng để
miêu tả chủng RV; ví dụ chủng Wa được ký hiệu là P1A [8] trong đó P1A là
týp huyết thanh 1A và [8] là genotype (số trong ngoặc đơn vuông). Tuy nhiên,
việc tạo kháng thể chỉ kháng VP4 rất khó khăn (do tỷ lệ VP4 trong hạt virut
nhỏ, 1.5% so với tỷ lệ VP7 30%), xu hướng phân loại RV hiện nay dựa trên
genotype (xác định bằng RT-PCR) [1],[30].
14 genotype G đã được nhận dạng ở RV nhóm A. Các týp 1, 2, 3 và 4
là các genotype chiếm đa số còn lại các týp 5,6, 7, 8, 9, 10, 12 chiếm thiểu số
trong các týp gây bệnh ở người. Có ít nhất 21 genotype P đã được phát hiện


G1P8
G2P4
G3P8
G4P8
Hỗn hợp
C ác loại khác

5,4%
10,7%

Hình 1.1. Sự phân bố các chủng RV trên toàn cầu
1.1.1. Hình thái
Virut có hình khối tròn, đường kính trung bình từ 65-70 nm [1,2].
Giống hệt như một cái bánh xe có các gai ngắn và một cái vành rất nhẵn.
Tên Rota virut từ tiếng La Tinh, “Rota” có nghĩa là bánh xe bắt đầu từ hình
thái của nó [5,16].

Hình 1.2. Ảnh chụp RV dưới kính hiển vi điện tử [42]
1.1.2. Cấu trúc
Dưới kính hiển vi điện tử, virut Rota có dạng khối cầu 20 mặt, đường
kính khoảng 75nm [14,101,120]. Chuỗi nucleocapsid của virut được tạo thành
bởi ba vòng xoắn đồng tâm gồm 11 đoạn RNA kép. Hạt Rota virut có hai lớp

Footer Page 18 of 89.


Header Page 19 of 89.

6

Đối với Rota virut nhóm A:
- 4 gen có kích thước lớn: 1,2,3,4
- 2 gen trung bình: 5,6
- 3 gen nhỏ: 7,8,9
- 2 gen nhỏ nhất: 10, 11
1.1.3. Protein
1.1.3.1. Protein cấu trúc
Hạt virut chứa ít nhất 6 protein cấu trúc:
- Các đoạn 1, 2, 3 và 6 mã hóa cho các protein VP1, VP2, VP3 và VP6.
- VP1 là enzym ARN polymerase nằm trong lõi hạt virut, tham gia vào
quá trình phiên mã tạo ra các phân tử mARN và tạo ra các bản sao genom
ARN cho các hạt virion mới.
- VP2 là lớp lõi của hạt virion và liên kết với genom ARN.
- VP3 là một phần của màng lõi trong của hạt virion và là enzyme
Guanylyl transferase, có vai trò gắn mũ vào đầu 5’ trong quá trình cải biến
sau phiên mã phân tử mARN, bảo vệ mARN khỏi sự phân huỷ của các
nuclease [110,118].
- Ba protein mang tính đặc hiệu kháng nguyên của virut là VP4,VP6
và VP7.

Footer Page 20 of 89.


Header Page 21 of 89.

8

- Đoạn gen 4 mã hóa cho protein capsit lớp ngoài VP4, là protein bề mặt
hạt virut nhô ra như những cái gai, liên kết với các phân tử receptor bề mặt tế
bào chủ để đưa toàn bộ genom virut vào tế bào. VP4 là một protein nhạy cảm

Đoạn
gen

Protein

lượng

Vị trí trên hạt

phân tử

virut

Chức năng

(Daltol)
1
2
3

VP1
VP2
VP3

4

VP4

5


virut

Lõi trong

Enzyme Guanylyl
transferase gắn mũ ARN

Vỏ capsit ngoài

Biệt hóa tế bào, tính độc

Protein không

Không có vai trò cho sinh

cấu trúc

trưởng virut

Vỏ trong capsit

Cấu trúc và là kháng nguyên
đặc trưng loài

Protein không

Làm tăng hoạt tính mARN

cấu trúc



Footer Page 22 of 89.

37.368
20.290
21.725

Vỏ capsit ngoài

Cấu trúc và kháng nguyên
trung hòa

Protein không
cấu trúc
Protein không
cấu trúc

Độc tố ruột
Độc tố ruột


Header Page 23 of 89.

10

1.1.4. Khả năng gây bệnh
RV là nguyên nhân hàng đầu gây viêm dạ dày ruột cấp dẫn đến tiêu chảy
ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ từ 6 đến 24 tháng tuổi [4,8,9]. Trẻ sơ sinh
hiếm khi bị bệnh, chủ yếu là nhiễm trùng không triệu chứng hoặc biểu hiện
rất nhẹ. Một nghiên cứu cho thấy chỉ 10 – 20% trẻ sơ sinh bị nhiễm RV có

1.1.6. Điều trị
Hiện nay, biện pháp hữu hiệu để phòng bệnh này là sử dụng vắc xin.
Việc cung cấp nước sạch và cải thiện điều kiện vệ sinh cũng không làm giảm
tiêu chảy do virut Rota ở nhiều quốc gia. Những nghiên cứu đã đưa ra rằng
nhiễm virut Rota lần đầu có khả năng bảo vệ cho những lần nhiễm sau (giảm
triệu chứng lâm sàng, lượng virut thải trong phân). Do vậy, mặc dù có rất
nhiều genotype và týp huyết thanh của RV lưu hành, vắc xin phòng virut Rota
có thể được phát triển chỉ từ một chủng. Hiện nay, 2 chiều hướng song song
tồn tại trong phát triển vắc xin phòng RV: vắc xin đơn giá (nguồn gốc từ
người hoặc động vật) và vắc xin đa giá. Cả hai hướng phát triển này đều cho
hiệu lực cao, như sẽ trình bày dưới đây. Điều cần quan tâm nhất là tính giảm
động lực và gây đáp ứng miễn dịch chéo của vắc xin.
Việc bù nước và điện giải là quan trọng nhất trong điều trị tiêu chảy
do Rota virut và được thực hiện càng sớm càng tốt. Có thể bù nước bằng
đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Kháng sinh không có tác dụng trong
điều trị. Nếu lạm dụng có thể dẫn tới loạn khuẩn đường ruột. Chính vì vậy
việc chuẩn đoán nhanh nguyên nhân gây bệnh sẽ giúp cho có hướng điều
trị đúng và hiệu quả.
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Đường lây truyền
RV chủ yếu lây truyền theo đường phân miệng ngoài ra còn có thể lây
theo đường hô hấp. Bệnh hiếm khi truyền từ động vật sang người. Trẻ em có
thể nhiễm cả trước và sau khi ốm kèm tiêu chảy. Đôi khi chúng có thể đưa
virut tới những thành viên khác trong gia đình và những người có tiếp xúc gần
gũi. RV có thể gây tiêu chảy ở cả người lớn chăm sóc trẻ bị bệnh [14,68,73].

Footer Page 24 of 89.


Header Page 25 of 89.

Footer Page 25 of 89.