Header Page 1 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------*-------------------

ĐỖ THỊ NHÀN

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HIV KHÁNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐƯỢC QUẢN
LÝ ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI
MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2014

Footer Page 1 of 89.


Header Page 2 of 89.

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài luận án là một phần số liệu trong
nghiên cứu về: “Thực trạng Cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại Việt Nam” và
nghiên cứu “Theo dõi sự xuất hiện của HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều
trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số cơ sở điều trị HIV/AIDS” mà tôi là một thành
viên. Tôi đã được Chủ nhiệm đề tài và các thành viên trong nhóm nghiên cứu đồng
ý cho phép sử dụng đề tài này trong luận án để bảo vệ lấy bằng tiến sĩ. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Tác giả luận án

Đỗ Thị Nhàn

Footer Page 3 of 89.


Header Page 4 of 89.

iii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và cảm ơn chân thành tới
GS.TS. Nguyễn Thanh Long và TS. Nguyễn Vân Trang, những người thầy, cô có
nhiều kiến thức, giàu kinh nghiệm đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau
đại học, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo và các đồng nghiệp, Cục Phòng

1.2.2. Tổng quan về thuốc ARV .............................................................................. 7
1.2.3. Tổng quan về HIV kháng thuốc .................................................................... 9
1.3. Tình hình dự phòng và giám sát HIV kháng thuốc trên thế giới ........................... 15
1.3.1.Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc (EWI) ....................................... 15
1.3.2. HIV kháng thuốc mắc phải trên bệnh nhân điều trị ARV............................. 20
1.3.3. HIV kháng thuốc mắc phải trên người đang điều trị ARV ........................... 23
1.4. Tình hình điều trị ARV và HIV kháng thuốc tại Việt Nam .................................. 27
1.4.1. Tình hình điều trị ARV................................................................................ 27
1.4.2. Tổng quan về HIV kháng thuốc tại Việt Nam .............................................. 29
CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 33
2.1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị HIV của một số
tỉnh, thành phố 2010 - 2012 ....................................................................................... 33
2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 33
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 34
2.1.3.Thu thập mẫu: ............................................................................................. 37
2.1.4. Xử lý số liệu ............................................................................................... 38
2.2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân
điều trị ARV phác đồ bậc 1 ........................................................................................ 40
2.2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 40
- Bệnh nhân đã điều trị tại PKNT, sau đó ngừng điều trị, nay điều trị lại. ............ 40
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 41
2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu .................................................................. 48
2.2.4. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 56
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................... 56
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ................................................................................................. 57
3.1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 42 cơ sở điều trị HIV/AIDS 57
3.1.1. Kết quả chung ............................................................................................ 57
3.1.2. Thực hành kê đơn chuẩn theo hướng dẫn của Bộ Y tế (EWI 1) ................... 58

Footer Page 5 of 89.

4.2.1 Tình trạng HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị ARV ...................... 104
4.2.2 Tình trạng HIV kháng thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1 109
4.2.3. Yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện của đột biến HIV kháng thuốc tại T2 ..... 119
4.2.4. Những hạn chế của nghiên cứu ................................................................ 123
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 124
KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................................... 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ................................................... 127
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... 128
PHỤ LỤC .................................................................................................................... 139

Footer Page 6 of 89.


Header Page 7 of 89.

vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
HIV
AIDS
HAART
ARV
NNRTI
NRTI
PI
3TC
ABC
AZT
d4T

transcriptase inhibitors
Nucleoside reverse
transcriptase inhibitors
Protease inhibitors
Lamivudine
Abacavir
Zidovudine
Stavudine
Didanosine
Efavirenz
Etravirine
Emtricitabine
Nevirapine
Tenofovir

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

Confidence interval
Deoxyribonucleic acid
Ribonucleic acid
Reverse transcriptase
Thymidine analogue
mutations
World Health Organization
Joint United Nations
Programme on HIV/AIDS

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải
Điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao


Footer Page 8 of 89.

vii

Từ gốc tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt
Trung tâm phòng, chống HV/AIDS

Odd Ratio
Polymerase Chain Reaction

Phòng khám ngoại trú
Phòng khám
Tỷ suất chênh
Phản ứng chuỗi trùng hợp
Tải lượng vi rút
Thời điểm bắt đầu điều trị
Thời điểm kết thúc nghiên cứu


Header Page 9 of 89.

viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.

Tỉ lệ hiện mắc HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị
ARV trong các điều tra của WHO, 2007-2010
Tình trạng HIV kháng thuốc mắc phải tại thời điểm kết
thúc
Phân bố đột biến HIV kháng thuốc ở những người không
đạt được ngưỡng ức chế HIV sau điều trị ARV 12 tháng,
theo vùng và nhóm thuốc
Số bệnh án và báo cáo tình hình tồn kho thuốc được thu
thập cho từng chỉ số theo các năm
Cách tính các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc
Số bệnh nhân được thu thập của mỗi chỉ số cảnh báo sớm
HIV kháng thuốc theo từng năm
Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị sau 12 tháng điều trị ARV
(EWI 2) qua các năm
Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 tại thời điểm
12 tháng sau điều trị ARV bậc 1 qua các năm
Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn qua các năm
Tổng hợp các phòng khám có chỉ số cảnh báo sớm HIV
kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO năm 2010
Tổng hợp các phòng khám có chỉ số cảnh báo sớm HIV
kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO năm 2011
Tổng hợp các phòng khám có chỉ số cảnh báo sớm HIV
kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO năm 2012

Trang
8
10
11
11
16


Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.

Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.
Bảng 3.30.

Footer Page 10 of 89.

ix

Kết quả cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 4 PKNT thực
hiện theo dõi HIV kháng thuốc
Đặc điểm nhân khẩu học BN theo dõi HIV kháng thuốc
Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch của bệnh nhân tại thời điểm
T1
Điều trị lao tại thời điểm T1
Tiền sử điều trị ARV
Phân bố phác đồ điều trị ARV tại thời điểm T1
Tải lượng HIV tại thời điểm T1
Giai đoạn lâm sàng tại thời điểm T2
Phân loại tế bào CD4 tại thời điểm T2
Phân bố phác đồ ARV điều trị tại thời điểm T2

71
71
73
73

74
75
76

77
79
81
82
84
87
88
89
90


Header Page 11 of 89.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ VÀ HÌNH
Hình 1.1.
Hình 1.2.
Biểu đồ 1.1.
Biểu đồ 1.2.
Sơ đồ 2.1.

ARV (EWI 2) đạt mục tiêu của WHO qua các năm
Tỷ lệ PKNT có chỉ số bệnh nhân duy trì phác đồ ARV
bậc 1 (EWI 3) đạt mục tiêu của WHO qua các năm
Tỷ lệ PKNT có chỉ số bệnh nhân tái khám đúng hẹn
(EWI 4) đạt mục tiêu của WHO qua các năm.
Sơ đồ nghiên cứu theo dõi HIV kháng thuốc
Sự thay đổi của tế bào TCD4 giữa T1 và T2
Phân bố mức tải lượng HIV theo từng phòng khám tại
T2
Phân bố đột biến trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng
thuốc tại thời điểm T1
Các chỉ số HIV kháng thuốc tại thời điểm T2
Phân bố bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T2
Phân bố đột biến HIV kháng thuốc thuộc nhóm NRTI
trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T2
Phân bố đột biến thuộc nhóm NNRTI

Trang
4
6
20
27
50
53
54
58
59
60
61
70

nhiên việc thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc thì có chi phí thấp dễ
thực hiện, phản ánh được công tác dự phòng HIV kháng thuốc ở cả cấp độ chương
trình lẫn cấp độ cơ sở điều trị, đồng thời đưa ra các cảnh báo về nguy cơ xuất hiện
HIV kháng thuốc. Bên cạnh đó, thực trạng tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh
nhân đang điều trị ARV sẽ cung cấp các bằng chứng cho các can thiệp cần được
thực hiện ở cả cấp độ cơ sở điều trị và cấp độ chương trình điều trị nhằm tối đa hiệu
quả của điều trị ARV.
Nhiều nước trên thế giới đã thực hiện các đánh giá về cảnh báo sớm HIV
kháng thuốc cũng như theo dõi sự xuất hiện của HIV kháng thuốc trên quần thể
bệnh nhân điều trị ARV nhằm mục đích giám sát tình trạng HIV kháng thuốc. Tại

Footer Page 12 of 89.


Header Page 13 of 89.

2

Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào phản ảnh thực trạng các yếu tố cảnh báo sớm
HIV kháng thuốc cũng như chưa có nghiên cứu theo dõi tiến cứu về tình trạng HIV
kháng thuốc trên bệnh nhân từ khi bắt đầu điều trị ARV. Việc đánh giá thực trạng
HIV kháng thuốc và các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc là
rất quan trọng trong việc đưa ra các chiến lược tiếp cận phù hợp nhằm mở rộng
chương trình điều trị ARV hiệu quả.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị HIV tại
một số tỉnh, thành phố 2010 - 2012.
2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu tố liên quan trên bệnh
nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số cơ sở điều trị.


nhiễm HIV được điều trị ARV tăng nhanh trong năm 2012 với 90.000 người mới
điều trị ARV ở Zimbabwe và 65.000 người ở Kenya.
Châu Á cũng là khu vực có số người nhiễm HIV được điều trị ARV tăng
nhanh trong những năm qua. Cuối năm 2012 có 983.000 người nhiễm HIV điều trị

Footer Page 14 of 89.


Header Page 15 of 89.

4

ARV, tăng khoảng 100.000 người so với năm 2011. Ấn Độ và Thái Lan là hai quốc
gia có đóng góp lớn đối với việc mở rộng tiếp cận điều trị ARV tại khu vực này. Số
người nhiễm HIV điều trị ARV tại Trung Quốc tăng từ 126.000 người năm 2011 lên
154.000 người vào năm 2012. Campuchia, quốc gia đã đạt được độ bao phủ điều trị
ARV là 80% vào năm 2011 đã tăng số người nhiễm HIV được điều trị ARV lên
khoảng 50.000 người vào năm 2012. Các quốc gia khác trong khu vực, bao gồm
Papua New Guinea và Việt Nam cũng đã có sự nhảy vọt trong điều trị ARV [108].
Nhờ tăng cường điều trị ARV và các phác đồ điều trị ngày càng tốt hơn, tỷ lệ
sống ở người nhiễm HIV dần tăng lên. Hình 1.1 biểu diễn sự thay đổi tỷ lệ sống
được báo cáo ở người nhiễm HIV tại Đan Mạch 1995-2005 (Lohse N -2007) [62].
Điều trị càng sớm càng có hiệu quả, mặc dù tỷ lệ sống ở người nhiễm HIV không
thể tương đương ở người không nhiễm. Mặt khác, khi thời gian sống được kéo dài ở
những người được điều trị ARV, tác dụng không mong muốn của các thuốc biểu
hiện ngày càng nhiều hơn.

Hình 0.1. Sự thay đổi tỷ lệ sống (%) ở người nhiễm HIV trên 25 tuổi
*Nguồn: theo Lohse N. (2007)[62]


Chu kỳ nhân lên của HIV:
Xâm nhập tế bào: HIV chỉ có thể nhân lên ở bên trong tế bào người. Quá
trình này bắt đầu khi hạt virus va vào một tế bào mà trên bề mặt của nó có dấu ấn
CD4 (gọi là tế bào TCD4+). Các gai trên bề mặt của hạt virus gắn vào CD4, với sự
giúp đỡ của các đồng thụ thể CXCR4 và CCR5, và cho phép vỏ của virus hoà vào
màng tế bào.

Footer Page 16 of 89.


Header Page 17 of 89.

6

Chu kỳ nhân lên của virút

RNA
HIV

Hạt virus mới
Gắn lên tế bào
đích
CCR5/CXCR4

Tế bào
nhiễm

gp120

CD4

ghép với ADN của người nhờ men tích hợp của HIV. Khi đã được tích hợp, ADN
của HIV được coi là tiền virus.
Sao chép và dịch mã: Tiền virus HIV có thể tồn tại trong tế bào một thời
gian dài. Nhưng khi tế bào được hoạt hố, nó sử dụng các đoạn gen của HIV như là
gen người. Đầu tiên, nó chuyển các gen này thành ARN thơng tin (nhờ các enzyme
của người). Sau đó ARN thơng tin được vận chuyển ra ngồi nhân, và được dùng
như khn mẫu để sản xuất các protein và enzyme của HIV
Lắp ráp, nảy chồi và trưởng thành. Trong các chuỗi ARN thơng tin được tế
bào sản xuất có các bản sao hồn chỉnh của vật liệu di truyền của HIV. Chúng tập
hợp lại cùng với các protein và enzyme của HIV mới được tạo thành, thành một hạt
virus mới, sau đó sẽ nảy chồi và được giải phóng khỏi tế bào. Enzyme protease

Footer Page 17 of 89.


Header Page 18 of 89.

7

đóng vai trò sống còn trong giai đoạn này, vì nó cắt các chuỗi protein dài thành các
chuỗi nhỏ hơn, dùng cấu tạo nên lõi của virus trưởng thành.
Các hạt virus trưởng thành mới đã sẵn sàng để gây nhiễm các tế bào khác và
lại tiếp tục quá trình nhân lên mãi. Bằng cách này, virus nhanh chóng lan tràn khắp
cơ thể người. Khi một người đã bị nhiễm HIV, họ có thể truyền HIV cho người
khác qua các dịch cơ thể.
1.2.2. Tổng quan về thuốc ARV
Các loại thuốc kháng retrovirút (ARV) hiện đang lưu hành có thể chia thành 6
nhóm dựa vào cơ chế tác động của chúng.
Các nhóm thuốc ARV cổ điển: gồm 3 nhóm, hiện được sử dụng rộng rãi ở
nhiều quốc gia trong đó có Việt nam: (1)Nhóm ức chế men sao chép ngược tương

men protease
(Protease
inhibitor – PI)

Thuốc ức chế
men integrase
giúp sát nhập
virút vào bộ gen
tế bào đích
Thuốc ức chế
hòa màng

Thuốc

Cơ chế tác động

Lamivudin

3TC

Stavudin

d4T

Zidovudin

AZT

Emtricitabin Didanosin


Saquinavir

SQV

Amprenavir

APV

Indinavir

IDV

Nelfinavir

NFV

Atazanavir

ATV

Lopinavir

LPV

Raltegravir

MK-0518

Elvitegravir




Header Page 20 of 89.

9

1.2.3. Tổng quan về HIV kháng thuốc
1.2.3.1 Khái niệm về HIV kháng thuốc
Sự kháng thuốc ARV của HIVđược xác định khi có sự hiện diện các đột biến
mang tính kháng thuốc ARV so với chủng HIV hoang dại nhạy cảm với thuốc. HIV
kháng thuốc được phân thành 2 loại:
1) HIV kháng thuốc lây truyền: xảy ra ở các trường hợp trước đó chưa nhiễm
HIV nhưng lại bị nhiễm bởi chủng HIV có kháng thuốc. Thuật ngữ “HIV kháng
thuốc lây truyền” chỉ phù hợp với các trường hợp mới nhiễm HIV (recently infected
individuals). HIV kháng thuốc lây truyền thường được xác định trong quần thể
người nhiễm HIV còn trẻ tại cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV hoặc tại các cơ sở chăm
sóc thai nghén; HIV kháng thuốc lây truyền có thể xuất hiện trong nhiều tháng hoặc
nhiều năm khi không có áp lực chọn lọc của thuốc ARV (khi bệnh nhân chưa điều
trị ARV) [43]. Vì thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV cho đến khi đủ tiêu chuẩn
điều trị ARV ước tính từ 7 – 9 năm [69], HIV kháng thuốc lây truyền có thể đã
chuyển thành dạng hoang dại hoặc ở “dạng ngủ” dưới ngưỡng phát hiện bằng các
kỹ thuật định gen kháng thuốc[81], [55].
2) HIV kháng thuốc mắc phải: là tình trạng các đột biến HIV kháng thuốc
xuất hiện trên quần thể bệnh nhân đang điều trị ARV. Các đột biến này xuất hiện
dưới áp lực chọn lọc thuốc ARV. HIV kháng thuốc mắc phải có thể xuất hiện do
tuân thủ điều trị kém, gián đoạn điều trị, nồng độ thuốc trong huyết thanh không đủ
hoặc sử dụng các phối hợp thuốc hoặc phác đồ thuốc không tối ưu [65], [101]. Theo
chiến lược tiếp cận của WHO về đánh giá tình trạng HIV kháng thuốc mắc phải, các
mốc được đánh giá bao gồm sau 12 tháng điều trị ARV (đánh giá sớm), sau 48
tháng và sau 60 tháng điều trị ARV [66]. Theo đó, kết quả của HIV kháng thuốc

T215Y/F, K219Q/E
Q151M
Đột biến chèn axít
amin tại T69 (69SS-S hay 69S-S-A)

K65R
Y115F
L74V

Footer Page 21 of 89.

Tác động
Gây tính kháng cao với 3TCLàm giảm mạnh đáp ứng với AZT và
ABC khi kết hợp với 2 hoặc 3 đột biến TAM.
Gây tính kháng với các thuốc có hoạt chất thymidin (AZT, d4T) và
kháng chéo với hầu hết các thuốc NRTI kể cả TDF nhưng trừ 3TC
Gây ra tính đa kháng đối với hầu hết các thuốc NRTI
Xuất hiện sau điều trị liều cao kéo dài với nhiều thuốc NRTI.
- Kháng cao với tất cả NRTI kể cả TDF, đặc biệt khi kết hợp với các
đột biến thứ cấp hoặc TAM.
- Được chọn lọc khi dùng ABC, TDF và ddI.
- Xuất hiện trong phác đồ có ABC.
- Kháng ddI


Header Page 22 of 89.

11

Các đột biến với nhóm NNRTI [143]: Các đột biến với nhóm NNRTI và khả


V82A/T/F

Xuất hiện sớm trong khi điều trị bằng các thuốc PI,
đặc biệt là RTV và IDV

D30N, N88D/S

Được chọn lọc bởi NFV, trong đó D30N thường
xuất hiện trước.

L10I/F, K20R/M, M36I, M46I/L,
I54V/L, A71V/T, G73S, V77I,
M93L

Được tích lũy trong suốt quá trình điều trị với hầu
hết các thuốc PI, tăng dần mức độ kháng thuốc theo
thời gian.

I84V

- Gây tính kháng cao với phần lớn các thuốc PI.

G48V

- Chỉ gây tính kháng cao với SQV

L24I

- Thường xuất hiện trong phác đồ có IDV hay LPV

người bệnh dùng lại các thuốc ARV mà đã bị kháng trước đó. Ngoài ra, các đột biến
HIV kháng thuốc còn có tính chất kháng chéo với các thuốc ARV cùng nhóm khác.
Đối với các chủng HIV mang đột biến kháng thuốc với NRTI hoặc PI, tính kháng
chéo của HIV lúc đầu có thể chỉ ở mức độ thấp nhưng chỉ cần có thêm một hay vài
đột biến sẽ tạo nên tính kháng chéo mạnh.
HIV có mức độ kháng thuốc khác nhau với các loại thuốc ARV khác nhau.
Một số loại thuốc có “rào cản di truyền” thấp, chỉ cần có một đột biến điểm trên
gen đã có thể gây kháng thuốc như các thuốc lamivudin (3TC) thuộc nhóm NRTI.
Một số thuốc khác như các thuốc ức chế protease (PI) có “rào cản di truyền” cao, thì
HIV cần có nhiều đột biến kết hợp trên gen mới có thể gây ra kháng thuốc [101].
Yếu tố về thuốc ARV và phác đồ điều trị
Việc điều trị ARV với phác đồ có ít hơn 3 loại thuốc, hoặc kết hợp 3 loại
thuốc ARV không phù hợp, hay việc sử dụng nevirapine liều duy nhất để dự phòng
lây truyền HIV từ mẹ sang con đều có có thể làm gia tăng nguy cơ thất bại virus học
và xuất hiện tình trạng HIVKT [35]. Sự tương tác giữa các thuốc có thể làm gia

Footer Page 23 of 89.


Header Page 24 of 89.

13

tăng chọn lọc kháng thuốc của HIV do làm giảm nồng độ thuốc xuống dưới mức tối
ưu. Ví dụ, rifampicin làm giảm nồng độ nevirapine từ 20% đến 58% và giảm nồng
độ efavirenz tới 26% [63], [29]. Ngoài ra, trường hợp có tiếp xúc với thuốc ARV
trước khi điều trị ARV phác đồ bậc một cũng có khả năng gây HIV kháng thuốc
trước điều trị [113], dẫn tới thất bại virus học nhanh hơn và mắc thêm các đột biến
kháng thuốc mới [56]. Lý tưởng nhất là phác đồ điều trị ARV cần phải duy trì tải
lượng HIV ở dưới mức phát hiện của các phương pháp xét nghiệm tải lượng HIV

của điều trị ARV ở cả cấp độ cá thể và chương trình. Tuân thủ điều trị kém là một
yếu tố tiên lượng thất bại điều trị về virus học [23], tăng sự xuất hiện của các đột
biến HIV kháng thuốc, tăng quá trình tiến triển bệnh và tử vong [24].
Ở mức độ cá thể, các nghiên cứu gợi ý rằng trầm cảm, tình trạng nghiện, kém
hiểu biết về bệnh và điều trị thuốc ARV, thanh thiếu niên hay người trẻ tuổi, sử
dụng loại thuốc có nhiều viên riêng lẻ, uống nhiều lần [67]. Tuân thủ điều trị có thể
đặc biệt khó khăn ở trẻ em vì nhiều lý do, bao gồm dạng bào chế thuốc và vị ngon
của thuốc. Ngoài ra, trẻ em có nguy cơ xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc cao hơn
do việc điều trị của trẻ thường phụ thuộc vào người chăm sóc. Sự tuân thủ cũng bị
ảnh hưởng tiêu cực do kỳ thị và phân biệt đối xử đối với HIV [88]. Những người
sống chung với HIV có thể sợ uống thuốc trước mặt những người khác dẫn tới vô
tình tiết lộ tình trạng nhiễm HIV của họ, vì thế ngăn cản họ tuân thủ theo phác đồ đã
được chỉ định [92].
Yếu tố liên quan đến chương trình điều trị HIV/AIDS
Các cơ sở điều trị HIV/AIDS quá đông hoặc thiếu nhân viên sẽ không có đủ
thời gian dành cho tư vấn và củng cố những thông điệp về tuân thủ điều trị. Việc
giảm chất lượng tư vấn và mức độ theo dõi bệnh nhân của các cơ sở điều trị thuốc
ARV có thể làm tăng tình trạng mất dấu, dẫn tới tỉ lệ gián đoạn điều trị cao hơn và
có thêm nhiều người không rõ kết quả điều trị [33].
Ngoài ra, việc đấu thầu thuốc và hệ thống quản lý cung ứng yếu có thể dẫn
tới hết thuốc và thiếu thuốc ARV [78]. Ở các nước có nguồn lực hạn chế, các khó
khăn để được tiếp cận với điều trị ARV liên tục và gián đoạn nhận thuốc là rào cản
chủ yếu của việc tăng nguy cơ xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc [66]. Một số yếu
tố khác như mất an ninh lương thực, chi phí đi lại cao và việc người bệnh phải tự trả
các xét nghiệm theo dõi điều trị có thể dẫn đến gián đoạn điều trị, giảm tuân thủ và
làm gia tăng tình trạng HIV kháng thuốc [120].

Footer Page 25 of 89.