Header Page 1 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ THỊ DIỄM THU

NGHIÊN CỨU CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ NỘI SOI
CẮT TÚI MẬT DO SỎI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2014

Footer Page 1 of 89.


Header Page 2 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ THỊ DIỄM THU



62.72.07.30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. TRẦN THIỆN TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2014

Footer Page 3 of 89.


Header Page 4 of 89.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực
và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

HỒ THỊ DIỄM THU

Footer Page 4 of 89.


Header Page 5 of 89.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


≥

lớn hơn hoặc bằng.

≤

nhỏ hơn hoặc bằng.


Header Page 6 of 89.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
ANOVA ANalysis Of VAriance between group – Phân tích phương sai giữa các
nhóm.
CSQ

Condition – Specific Questionnaire – Câu hỏi điều kiện cụ thể.

ERCP

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography – Nội soi mật tụy
ngược dòng.

EORTC

European Organisation for Research and Treatment of Cancer – Tổ chức
nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu.

GIQLI



WES

Wall Echogenicity Shadowing – Bóng mờ thành siêu âm.

Footer Page 6 of 89.


Header Page 7 of 89.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết t t
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
MỞ ĐẦU ............................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1 Bệnh sỏi túi mật và sỏi các ống mật ............................................................ 4
1.2 Ảnh hưởng của bệnh sỏi túi mật đến chất lượng cuộc sống ........................ 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 33
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................. 33
2.3 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 33
2.4 Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 34
2.5 Ghi nhận kết quả ........................................................................................ 45


Header Page 9 of 89.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bản 1 1. Viêm túi mật cấp do sỏi......................................................................... 11
Bản 2 2. Cho điểm các câu hỏi. ........................................................................... 37
Bản 2 3. Tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực. .................................... 38
Bản 3.4. Phân bố tình trạng bệnh nhân khi nhập viện .......................................... 50
Bản 3.5. Các bệnh kèm theo ................................................................................ 50
Bản 3.6. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 50
Bản 3.7. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 51
Bản 3.8. Cận lâm sàng......................................................................................... 51
Bản 3.9. Chẩn đoán trước mổ. ............................................................................. 52
Bản 3.10. Chẩn đoán sau mổ ............................................................................... 52
Bản 3.11. Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ .......................................................... 52
Bản 3 12. So sánh giữa chẩn đoán trước và sau mổ của nhóm không triệu chứng
cơ năng ……………………………………………………………………..53
Bản 3 13. So sánh giữa chẩn đoán trước và sau mổ của nhóm có triệu chứng cơ
năng ............................................................................................................ 53
Bản 3.14. Tình hình đặt dẫn lưu dưới gan............................................................ 55
Bản 3.15. Thời gian đau vết mổ .......................................................................... 55
Bản 3.16. Thời gian có trung tiện ........................................................................ 55
Bản 3 17. Các rối loạn tiêu hóa hết sau 1 tháng ................................................... 56
Bản 3.18. Các rối loạn tiêu hóa ngay từ sau mổ và hết sau 3 tháng ...................... 57
Bản 3 19. Các rối loạn tiêu hóa ngay từ sau mổ và hết sau 6 tháng ...................... 57
Bản 3 20. Điểm số trước phẫu thuật theo bộ câu hỏi SF-36 ................................. 63
Bản 3 21. Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng theo bộ câu hỏi SF-36 ........................ 63
Bản 3 22. Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng theo bộ câu hỏi SF-36 ........................ 64
Bản 3 23. So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 1, 3 tháng ........ 65


Footer Page 11 of 89.


Header Page 12 of 89.

DANH MỤC CÁC BI U ĐỒ
Trang
B u ồ 3 1. Phân bố tuổi. ..................................................................................... 48
B u ồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp. ........................................................................ 49
B u ồ 3.3. Phân bố địa bàn dân cư...................................................................... 49
B u ồ 3 4. Thời gian phẫu thuật ......................................................................... 54
B u ồ 3.5. Điểm số trước phẫu thuật. ................................................................. 58
B u ồ 3.6. Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng. ........................................................ 59
B u ồ 3 7. Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng. ........................................................ 59
B u ồ 3.8. Điểm số trước phẫu thuật. ................................................................. 60
B u ồ 3.9. Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng. ........................................................ 61
B u ồ 3.10. Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng. ...................................................... 61
B u ồ 3 11. Điểm số sau phẫu thuật 6 tháng. ...................................................... 62
B u ồ 3 12. Số bệnh nhân đến tái khám tại các thời điểm sau mổ. ...................... 70

Footer Page 12 of 89.


Header Page 13 of 89.

1

MỞ ĐẦU
Túi mật là một tạng có vai trò lưu trữ và làm mật cô đặc trước khi chảy vào

Header Page 14 of 89.

2

sỏi túi mật có triệu chứng thì cần được xem xét để phẫu thuật c t bỏ túi mật. Đối
với những trường hợp này, thời gian tiến hành phẫu thuật cần được cân nh c và phụ
thuộc vào nguy cơ, chi phí và các triệu chứng. Các triệu chứng có thể không thay
đổi, hoặc xấu đi hay xuất hiện thêm các triệu chứng mới sau phẫu thuật c t túi mật
là một vấn đề lớn.
Sau khi c t bỏ túi mật, bệnh nhân có thể có thay đổi về chất lượng cuộc sống.
Sự thay đổi này có thể rất khác nhau giữa trước và sau mổ. Do đó việc đánh giá chất
lượng cuộc sống ở bệnh nhân trước và sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi là rất quan
trọng. Tại Anh, Đức và Thụy Điển (năm 2007 – 2008), Halldestam và Sandblom
[52], [60], [114], đã áp dụng 2 bảng câu hỏi SF-36, GIQLI để đánh giá chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi c t túi mật do sỏi. Tại Canada (năm
1994), Eypasch và cộng sự [52] đã sử dụng bộ câu hỏi GIQLI để đánh giá chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ về đường tiêu hóa. Tại New Zealand (năm
2006), Chen và cộng sự [38] đã áp dụng hai bộ câu hỏi trên để đánh giá chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi c t túi mật do sỏi.
Nghiên cứu nhằm đánh giá những thay đổi tâm lý, sinh lý, bệnh lý trong cơ
thể người bệnh khi không còn túi mật, xác định những thay đổi này ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống của người bệnh như thế nào, nhận định các biến chứng của
phẫu thuật c t túi mật nội soi, nhận định về chất lượng cuộc sống của người bệnh
sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi. Dựa vào chỉ định mổ, theo dõi sau mổ để biết
được những triệu chứng nào xuất hiện sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
của người bệnh, cũng như những triệu chứng nào gây khó chịu cho người bệnh
trước mổ và mất đi sau mổ. Từ đó xem lại chỉ định mổ có phù hợp không. Những
triệu chứng nào xuất hiện sau mổ thường gặp nhất, nguyên nhân từ đâu và ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh như thế nào để đưa ra hướng dự phòng
và điều trị. Chi phí y tế nhiều ít ra sao. Đó cũng là lý do chúng tôi lựa chọn nghiên

Ngày nay đa số các trường hợp sỏi có thể chữa khỏi nhanh chóng. Chẩn đoán siêu
âm và các hình ảnh học khác có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị.
1.1 Bện sỏ tú mật và sỏ các ốn mật
Sỏi của túi mật hay của các ống mật trong và ngoài gan là những kết khối
r n, đa số là hỗn hợp của cholesterol, calci bilirubinat và calci carbonat, nhưng đôi
khi là sỏi đơn thuần của một trong các thành phần nói trên. Có hai loại sỏi mật
chính: (1) sỏi cholesterol là loại sỏi chính ở Âu Mỹ, (2) sỏi s c tố, thường gặp hơn ở
các bệnh nhân m c bệnh gan, nhiễm khuẩn các ống mật hay các bệnh về máu, là sỏi
ống mật nguyên phát chính của phương đông (trừ Nhật Bản) [57].
Ở phương tây và Nhật Bản, sỏi túi mật rất phổ biến trong khi tỉ lệ sỏi ống
mật lại khá thấp. Sỏi từ túi mật đôi khi có thể rơi xuống qua ống túi mật để trở thành
sỏi ống mật thứ phát. Thành phần hóa học không giống nhau giữa các sỏi ống mật
nguyên phát và thứ phát. Ngoài ra, đa số sỏi túi mật (và sỏi ống mật thứ phát) là sỏi
cholesterol, trong khi đa số sỏi ống mật nguyên phát là sỏi s c tố nâu calci
bilirubinat.
1.1.1 Bện s n sỏ mật
Tạo sỏi cholesterol ở túi mật. Bệnh sinh sỏi cholesterol túi mật đã được
nghiên cứu rất sâu và đạt được nhiều đồng thuận, còn các quá trình tạo sỏi
cholesterol trong gan thì chưa được nghiên cứu một cách hệ thống. Có 3 cơ chế
quan trọng trong tạo sỏi cholesterol túi mật: (1) mật quá bão hòa cholesterol:
cholesterol không hòa tan trong mật, nó chỉ duy trì được dạng hòa tan ở thể các

Footer Page 16 of 89.


Header Page 17 of 89.

5

mixen tại các nồng độ nhất định của muối mật và lecithin (xem biểu đồ tam giác

Footer Page 17 of 89.


Header Page 18 of 89.

6

cholesterol cao, có thể tạo sỏi. Các triệu chứng thường gặp khi các sỏi kẹt trong ống
mật, hoặc các sỏi không triệu chứng có thể phát hiện bằng X quang hay chụp CT
bụng.
Viêm mạn tính của biểu mô túi mật cũng có thể là nguyên nhân của tạo sỏi.
Viêm mạn nhẹ của túi mật có thể làm cho túi mật tái hấp thu các muối mật, lecithin
và nước. Điều này sẽ gây ra quá bão hòa cholesterol và hình thành bùn mật. Muối
mật b t đầu kết tinh khi được bồi lớn dần và b t đầu sự sinh sỏi cholesterol. Sỏi
cholesterol nguyên chất nói chung có màu vàng và không cản quang. Các sỏi mật có
calci carbonat, phosphat, và bilirubin là những sỏi hỗn hợp và có màu s c thay đổi
từ vàng nhạt đến xám-tr ng hay đen. Calci làm cho sỏi cản quang khi chụp X
quang. Các sỏi s c tố đen là calci bilirubinat nguyên chất. Các vi khuẩn ái khí
Gram-âm như E. coli hay Clostria tìm thấy trong mật ở khoảng 80 % các trường
hợp viêm túi mật. Vai trò tạo sỏi của các vi khuẩn này chưa rõ ràng. Cần thiết tìm
nguyên nhân tạo sỏi và điều trị vì có khoảng 15 % sỏi túi mật sẽ đưa đến sỏi ống
mật chủ [59].
Người ta chưa hiểu đầy đủ là tại sao có người bị mất cân bằng về hóa học của
mật bên trong túi mật dẫn đến sỏi mà ở người khác thì không. Tuy vậy, người ta
biết rõ là sỏi mật gặp nhiều hơn ở các trường hợp sau đây: thừa cân hay béo phì,
nhất là nữ giới, người vừa bị mất cân nặng, phụ nữ dùng thuốc tránh thai, phụ nữ
điều trị với estrogen liều cao, người có bà con gần m c bệnh sỏi mật, có biến thể
gen liên quan đến nguy cơ sỏi, chế độ ăn nhiều mỡ, nữ bị nhiều gấp 2 – 4 lần nam,
người trên 60 tuổi, người dùng statins để làm giảm cholesterol, người bị đái tháo
đường, điều trị hormon thay thế ở phụ nữ…

đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn, có thể là viêm túi mật cấp hay một
tình trạng khác nặng hơn).
Các cơn đau khác xảy ra cùng thời gian trong ngày, nhưng ít khi là mỗi tuần
một lần. Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc về
đêm.
Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rát sau
xương ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của túi mật mà có thể do
loét dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu.
Triệu chứng viêm túi mật cấp (viêm túi mật cấp do sỏi và không sỏi)
Khoảng 1–3 % số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp, thường
gặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống. Các triệu chứng giống như trong đau bụng mật
nhưng dai dẳng hơn và nặng: đau dài ngày, tăng lên khi cố g ng thở, đau xiên ra sau

Footer Page 19 of 89.


Header Page 20 of 89.

8

lưng hay sau xương ức hay sang trái, 1/3 bệnh nhân có sốt và ớn lạnh, buồn nôn và
nôn.
Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủng túi
mật. Người đái tháo đường rất dễ bị các biến chứng nặng.
Triệu chứng viêm túi mật mạn hay rối loạn hoạt động túi mật
Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn nôn,
thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi cầu 4 - 10 lần mỗi ngày, ít nhất là
3 tháng).
1.1.3 H n ản


mật có thể biểu thị hoại thư; (8) Siêu âm có thể nhận được sỏi ống mật chủ và hình
ảnh ống túi mật, khi nghi ngờ thì làm thêm các khám nghiệm khác [8].

A

B

H n 1 1 Siêu âm viêm túi mật: túi

H n 1 2 Sỏi di chuyển trong túi mật:

mật đầy bùn mật và sỏi (mũi tên đỏ)

A. Nằm ngửa, sỏi gần cổ túi mật.

kẹt cổ túi mật. Thành túi mật dày và

B. Nằm nghiêng trái, sỏi di chuyển đến

phù nề, có dịch quanh túi mật (các

đáy túi mật.

mũi tên xanh).
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

H n 1 3 Siêu âm túi mật bình thường.

H n 1 4 Siêu âm sỏi túi mật với
bóng lưng sạch.


11

siêu âm, hầu hết các tác giả chẩn đoán viêm túi mật cấp nếu có sỏi túi mật. Dấu
Murphy siêu âm: bệnh nhân có cảm giác đau khi đầu dò đặt khu trú trên vùng túi mật.
Bản 1 1. Viêm túi mật cấp do sỏi.
S n lý bện

H n ản s êu âm

T c nghẽn của ống túi mật hoặc cổ túi Sỏi trong túi mật, có thể trong cổ hoặc ống
mật.

túi mật.

Tiếp tục bài tiết.

Túi mật căng phồng (đường kính > 4 cm).

Thâm nhiễm tế bào viêm.

Dày thành túi mật (> 3 mm).

Thành túi mật phù nề.

Dấu hiệu Murphy trên siêu âm (+)(> 90 %).

Tăng sinh mạch máu.

Sung huyết thành túi mật.


túi mật do sỏi. Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, tuy nhiên nếu siêu âm thấy
có dấu hiệu chứng tỏ có dày thành túi mật mà đã loại trừ nguyên nhân khác thì lúc đó
chẩn đoán có thể dựa cơ bản vào siêu âm.
X quang: các X quang bụng tiêu chuẩn có thể phát hiện các sỏi vôi hóa và hơi
trong đường mật. Các phương pháp chụp X quang khác bao gồm:


Chụp túi mật đường uống: hiện chỉ mang tính lịch sử, khảo sát sự ngấm

thuốc cản quang của túi mật, sự thông suốt của túi mật và ống túi mật. Bệnh nhân uống
chất cản quang tetraiodophenolphtalein đêm trước, 6 giờ trước đó không ăn các thức ăn
mỡ hoặc nhịn ăn hoàn toàn, chất này được gan bài tiết vào trong mật và tập trung tại túi
mật, chụp phim ngày hôm sau. Không hiện hình túi mật khi bilirubin-máu > 4 mg/100
mL. Ngày nay chỉ còn dùng khi cần xác định cấu trúc và chức năng của túi mật, thường
làm trước các điều trị không phẫu thuật. Để xác định thời gian tống hết mật của túi
mật, trước đây người ta cho bệnh nhân dùng bữa ăn Boyden nhiều mỡ gồm 3 – 4 lòng
đỏ trứng gà đập vào sữa và cho thêm đường; chất béo đi đến tá tràng kích thích niêm
mạc ruột bài thiết cholecystokinin, chất này đi vào máu đến túi mật làm túi mật co bóp
đẩy mật xuống tá tràng.

H n 1 6. Chụp túi mật đường uống: rất
nhiều sỏi túi mật.
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Footer Page 24 of 89.


Header Page 25 of 89.



Footer Page 25 of 89.