Header Page 1 of 148.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH QUANG KHÁNH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

Footer Page 1 of 148.


Header Page 2 of 148.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH QUANG KHÁNH



Header Page 4 of 148.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu
Bảng đối chiếu Anh - Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1. Giải phẫu học và phân chia trung thất .............................................................. 4
1.2. Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất ................................................. 9
1.3. Đặc điểm một số u trung thất nguyên phát thường gặp................................... 12
1.4. Chẩn đoán u trung thất................................................................................... 18
1.5. Điều trị ngoại khoa u trung thất ..................................................................... 24
1.6. Tình hình nghiên cứu hiện nay về PTNS lồng ngực điều trị u trung thất ........ 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 43
2.3. Cách xử lý khi bệnh nhân không tái khám ..................................................... 53
2.4. Biến số phân tích ........................................................................................... 53
2.5. Xác định các biến số...................................................................................... 53
2.6. Thu thập và xử lý số liệu................................................................................ 59
2.7. Vai trò của người nghiên cứu......................................................................... 60
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ...................................................................... 61
2.9. Đánh giá về phương pháp nghiên cứu ............................................................ 62


Bệnh nhân

DLMP

Dẫn lưu khoang màng phổi

GĐ

Giai đoạn

KS

Khảo sát

KTC

Khoảng tin cậy

N

Số trường hợp

N/C

Nghiên cứu

NS

Nội soi



Header Page 7 of 148.

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
VIẾT TẮT
FEV1

MVV

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Forced Expiratory Volume in

Thể tích khí thở ra gắng sức

1st Second

trong 1 giây đầu tiên

Maximum Voluntary

Thông khí tự ý tối đa

Ventilation
VC

Vital Capacity



có hỗ trợ

VAS

Visual Analog Score

Thang điểm đau

HU

Hounsfield Unit

Đơn vị Hounsfield

CT

Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán

MRI

Magnetic R Magnetic

Chụp cộng hưởng từ

VATS

Resonance Imaging

Bảng 1.2. Liên quan vị trí u với tính chất lành-ác ................................................. 11
Bảng 3.1. Tuổi, giới, địa chỉ của nhóm mổ nội soi và mổ mở .............................. 66
Bảng 3.2. Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu về lâm sàng........................ 67
Bảng 3.3. Các đặc điểm u trung thất trên X quang ngực ....................................... 68
Bảng 3.4. Các đặc điểm u trung thất trên CT ngực................................................ 69
Bảng 3.5. Đặc điểm kích thước u của nhóm nghiên cứu ....................................... 71
Bảng 3.6. Đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng khác ................................... 72
Bảng 3.7. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ .......................................................... 75
Bảng 3.8. Thời gian mổ và lượng máu mất ........................................................... 76
Bảng 3.9. Thời gian hậu phẫu và đau sau mổ........................................................ 77
Bảng 3.10. Kết quả và biến chứng sớm trong nhóm mổ nội soi ........................... 78
Bảng 3.11. Kết quả theo dõi xa trong nhóm mổ nội soi......................................... 79
Bảng 3.12. Đối chiếu các đặc điểm trong và sau mổ ............................................ 80
Bảng 3.13. Đối chiếu biến chứng, kết quả sớm mổ nội soi và mổ mở ................... 81
Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả xa mổ nội soi với mổ mở ........................................ 82
Bảng 3.15. Liên quan nhóm kích thước u và kết quả sớm ..................................... 83
Bảng 3.16. Liên quan loại u với kết quả trong mổ nội soi ..................................... 84
Bảng 3.17. Liên quan từng vị trí u với kết quả trong mổ nội soi............................ 85
Bảng 3.18. Liên quan tăng tỷ trọng của u với kết quả trong mổ nội soi ................. 86
Bảng 3.19. Liên quan tính chất u với kết quả trong mổ nội soi.............................. 88
Bảng 3.20. Liên quan chèn ép tổ chức xung quanh với kết quả trong mổ nội soi .. 89
Bảng 3.21. Liên quan tình trạng u vôi hóa với kết quả trong mổ nội soi................ 90
Bảng 3.22. Đặc điểm giải phẫu bệnh u liên quan tuyến ức .................................... 91

Footer Page 8 of 148.


Header Page 9 of 148.

Bảng 3.23. Phân loại mô học u tuyến ức theo WHO ............................................. 92

Hình 1.1. Trung thất nhìn phía trước....................................................................... 4
Hình 1.2. Trung thất chia thành 2 phần................................................................... 5
Hình 1.3. Trung thất chia thành 4 phần................................................................... 6
Hình 1.4. Trung thất chia thành 3 phần................................................................... 7
Hình 1.5. Trung thất nhìn từ bên phải ..................................................................... 8
Hình 1.6. Trung thất nhìn từ bên trái....................................................................... 8
Hình 1.7. Chân dung H.C. Jacobaeus.................................................................... 27
Hình 1.8. Vị trí camera và dụng cụ phẫu thuật ...................................................... 30

Footer Page 11 of 148.


Header Page 12 of 148.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất là một khái niệm bao quát về bệnh lý ở trung thất, bao gồm tất
cả các khối u lành tính và ác tính, bẩm sinh và mắc phải, các khối u tiên phát và thứ
phát. Trong đó 60% là các u tuyến ức, u thần kinh và các nang lành tính. Có đến
30% là u tế bào lymphô, u quái trung thất [45].
Cho đến nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả các khối
u trung thất. Đa phần các phẫu thuật viên thống nhất ý kiến là cần phải chỉ định mổ
sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các u, nang
lành tính ở trung thất khá cao tới 37-41%. Các khối u ác tính ở trung thất phát triển
rất nhanh vào các cơ quan quan trọng lân cận như tim, các mạch máu lớn, khí quản,
thực quản... chèn ép vào các cơ quan này và gây nên triệu chứng trầm trọng trên
lâm sàng. Chính vì thế cần phát hiện sớm và mổ sớm các khối u trung thất khi chưa
xuất hiện các dấu hiệu chèn ép ở trung thất. Chỉ định mổ sẽ rất hạn chế khi đã có
hội chứng chèn ép trung thất hay di căn hạch ở thượng đòn [45], [73].

năm 2002 bước đầu có những báo cáo sơ bộ về phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán
và điều trị một vài loại u trung thất.
Phẫu thuật vào vùng trung thất là phẫu thuật lớn và rất khó, bởi vì trung thất
là một khoang chật hẹp nằm trong lồng ngực giữa hai phổi chứa các tạng quan trọng
nằm sát vào nhau như tim, các mạch máu lớn, thực quản, khí quản, ống ngực...
Chính vì vậy hiện nay sự cần thiết phải có một nghiên cứu cơ bản đánh giá về tính
khả thi, an toàn, hiệu quả, chỉ định phẫu thuật cũng như những lợi điểm và hạn chế
của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở trong điều trị u trung thất.
Tại Việt Nam hiện nay phẫu thuật nội soi đã được một số bệnh viện lớn triển
khai trong điều trị u trung thất. Đến nay cũng có một số báo cáo tổng kết kinh
nghiệm thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất [39], nhưng chưa
có báo cáo nào quy mô và chi tiết so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở trong
điều trị u trung thất nguyên phát. Vì vậy câu hỏi đặt ra cho chúng ta trong giai đoạn
hiện nay là: “Phẫu thuật nội soi lồng ngực có tốt hơn mổ mở trong điều trị u
trung thất nguyên phát hay không?”
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết
quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Đề tài
nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:

Footer Page 13 of 148.


Header Page 14 of 148.

3

1. Đánh giá kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi
lồng ngực đối chiếu với mổ mở kinh điển.
2. Xác định các đặc điểm trên CT ngực ảnh hưởng đến kết quả sớm trong
phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất nguyên phát.

Header Page 16 of 148.

5

các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay
trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất. Sự phân chia trung thất thành từng
khu, vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý.
Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặt chẽ
với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô
tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều khu. Có ba cách phân chia khác nhau:
[7], [20]
* Quan niệm cổ điển: Trung thất được chia thành hai phần là trung thất
trước và trung thất sau. Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản
chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất.

Hình 1.2. Trung thất chia thành 2 phần
“Nguồn: Giải phẫu ngực bụng, Nhà xuất bản y học” [7]
* Quan niệm đuợc thông qua ở hội nghị các nhà giải phẫu quốc tế: Trung
thất chia thành bốn phần là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung
thất sau.
- Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim,
tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống 4, 5 và phía trước với khe cán và thân

Footer Page 16 of 148.


Header Page 17 of 148.

6


màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu,
động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái). Trung thất trước chứa
tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong,
hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi.
- Trung thất giữa (khoang tạng): Chứa tim và các thành phần của nó, phần
lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới,
động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần
kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên cạnh và động mạch,
tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực.
- Trung thất sau (khoang cạnh sống): Là một ống dài và hẹp chứa nhiều
thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây
thần kinh X.

Footer Page 18 of 148.


Header Page 19 of 148.

8

Hình 1.5. Trung thất nhìn từ bên phải
"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H. Netter, Hình 224" [28]

Hình 1.6. Trung thất nhìn từ bên trái
"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H. Netter, Hình 225" [28]

Footer Page 19 of 148.


Header Page 20 of 148.

Header Page 21 of 148.

10

1.2.2. Phân loại U và nang trung thất xếp loại theo mô học
Bảng 1.1. Phân loại theo mô học [8], [73]
U thần kinh

U cơ trơn / sarcôm cơ trơn

U sợi thần kinh

Sarcôm cơ vân

Neurilemoma

U hạt vàng

Sarcôm thần kinh

U nhầy

U hạch thần kinh

U trung mạc

U nguyên bào thần kinh

U máu


U tuyến cận giáp/ ung thư cận giáp

U lymphô tế bào lớn

U carcinoid

U tế bào mầm

Nang

U quái

Nang phế quản
Lành

Nang màng ngoài tim

Ác

Nang đường tiêu hóa

U tinh bào

Nang tuyến ức

U không tinh bào

Nang ống ngực

thuộc phôi bào

Vị trí
Nang tuyến ức

Ung thư tuyến ức

Trung thất

U mỡ tuyến ức

U tuyến ức

trước

Tăng sản tuyến ức

Ung thư tuyến giáp

U tuyến cận giáp

U tinh bào
Tế bào mầm hỗn hợp
U lymphô

Trung thất

U tuyến lành tính

U lymphô

giữa

12

1.3. Đặc điểm một số loại u trung thất nguyên phát thường gặp
1.3.1. U tuyến ức
U tuyến ức là tổn thương thường gặp nhất trong các loại u vùng trung thất
trước chiếm khoảng 30% trường hợp ở người lớn, tuổi trung bình 40 – 60, tỉ lệ
nam/nữ là 1/1. Theo thống kê của Hội ung thư Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc u tuyến ức khoảng
15/100.000 dân. Thể mô học hay gặp nhất là ung thư tuyến ức. Tuy nhiên tất cả các
trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính. Có
đến 50% bệnh nhân u tuyến ức không có triệu chứng, khoảng 30% phát hiện u
tuyến ức nhờ triệu chứng nhược cơ. Trên phim chụp X quang ngực và CT ngực có
thể cho thấy hình ảnh khối vùng trung thất trước với mật độ mô mềm, hình tròn hay
nhiều thùy, đồng nhất hay không đồng nhất tùy theo có hoại tử, xuất huyết, vôi hóa
hay tạo nang bên trong. CT ngực có cản quang đánh giá được sự lan rộng hay xâm
lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng phổi, màng tim, phổi và các mạch máu
lớn [109].
Ung thư tuyến ức: Ung thư tuyến ức thường rất khó phân biệt với u tuyến ức.
Ung thư tuyến ức cũng có nguồn gốc từ tế bào biểu mô của tuyến ức. Tuy nhiên, về
mô học khác với u tuyến ức bởi đặc điểm ác tính của tế bào và về lâm sàng có biểu
hiện chèn ép, xâm lấn hơn. Ung thư tuyến ức đặc trưng bởi mức độ cao của tế bào
bất sản, không điển hình và gia tăng hoạt động tăng sinh, thấm nhập tế bào lymphô
phần lớn là trưởng thành. Ung thư tuyến ức thường xâm lấn và tái phát cho dù phẫu
thuật, hóa trị hay xạ trị và di căn xa như hạch lymphô, phổi, gan, xương. Tiên lượng
rất xấu, thời gian sống trung bình 20 tháng có ít hơn 40% trường hợp.
1.3.1.1. Phân giai đoạn u tuyến ức
Phân giai đoạn theo Masaoka-Koga:
Giai đoạn I: U nằm hoàn toàn trong vỏ bao và không có xâm lấn trên vi thể.
Giai đoạn IIa: Xâm lấn vỏ bao trên vi thể.
Giai đoạn IIb: Xâm lấn đại thể trên vỏ bao hay vào lớp mỡ xung quanh,
nhưng không xâm lấn vào màng phổi trung thất hay màng ngoài tim.

Nếu diện cắt không còn tổn thương vi thể: Xạ trị tại chỗ, không hóa trị.
Nếu diện cắt có tổn thương vi thể: xạ trị hậu phẫu cho trường hợp u tuyến ức.
Xạ trị và hóa trị bổ trợ nếu là ung thư biểu mô tuyến ức.
Nếu diện cắt còn tổn thương đại thể: Xạ trị và có thể hóa trị.
Giai đoạn III: Bệnh nhân được điều trị theo từng tình huống lâm sàng. Các
bệnh nhân còn mổ được có thể đưa vào phẫu thuật rồi xạ trị và hóa trị tương tự giai
đoạn II. Các bệnh nhân không mổ được có thể điều trị bằng hóa trị bổ trợ trước sau

Footer Page 24 of 148.


Header Page 25 of 148.

14

đó đánh giá lại. Các trường hợp tái phát tại chỗ: Nên xem xét khả năng cắt bỏ trước
khi hóa trị, xạ trị.
Giai đoạn IV: Các trường hợp di căn có thể xem xét hóa trị hoặc xạ trị.
Trong phẫu thuật u tuyến ức, có một số nguyên tắc [22], [45]:
- Tránh thực hiện phẫu thuật sinh thiết nếu như việc đánh giá u tuyến ức là
có thể mổ được.
- Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương bao gồm cắt bỏ
hoàn toàn tuyến ức.
- Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn có thể đòi hỏi việc cắt bỏ các cấu trúc lân cận
bao gồm màng ngoài tim, các mạch máu lớn.
- Trong quá trình cắt bỏ u tuyến ức, cần kiểm tra bề mặt màng phổi để tìm
các di căn màng phổi.
1.3.2. U lymphôm
U lymphôm là sự tân sinh ác tính của tế bào lymphô và các tế bào tiền thân
của nó, thành phần chủ yếu của hệ thống miễn dịch. Trước đây, u lymphôm được