Header Page 1 of 258.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

CHÂU QUÝ THUẬN

PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG
TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY
Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN NGỌC SINH
2. TS. VŨ HỒNG THỊNH

TP. HỒ CHÍ MINH – 2012

Footer Page 1 of 258.


Header Page 2 of 258.

LỜI CAM ĐOAN

2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 40
2.3. Trang thiết bò và dụng cụ mổ ....................................................................... 41
2.4. Qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận ................................... 43
2.5. Các biến số trong nghiên cứu ...................................................................... 49
2.6. Nội dung nghiên cứu .................................................................................... 50
2.7. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................................. 55
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................ 55

Footer Page 3 of 258.


Header Page 4 of 258.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 56
3.1. Đặc điểm người cho thận ............................................................................. 56
3.2. Các yếu tố có liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................... 60
3.3. Kết quả phẫu thuật ...................................................................................... 66
3.4. Kết quả theo dõi người cho thận sau khi xuất viện ..................................... 77
Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 79
4.1. Đặc điểm người cho thận liên quan đến tiêu chuẩn chọn lựa người cho .... 79
4.2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận
để ghép .............................................................................................. 94
4.3. Đường cong học tập (Learning curve) ....................................................... 118
4.4. So sánh đối chiếu kết quả nghiên cứu với các kỹ thuật mổ khác .............. 119
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Mẫu thu thập số liệu


: Động mạch chủ

HT

: Huyết thanh

MM

: Mạch máu

NQ

: Niệu quản

NSOB

: Nội soi ổ bụng

NSSPM

: Nội soi sau phúc mạc

P

: Phải

PM

: Phúc mạc


: Tónh mạch chủ

Footer Page 5 of 258.


Header Page 6 of 258.

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ Y KHOA
BMI

: Body Mass Index
Chỉ số cơ thể

DSA

: Digital Subtraction Angiography
Chụp mạch máu số hóa xóa nền

GFR

: Glomerular Filtration Rate
Độ thanh lọc cầu thận

HLA

: Human Leukocyte Antigen
Kháng nguyên kháng bạch cầu người

WIT


: Retroperitoneoscopic Living Donor Nephrectomy
Nội soi sau phúc mạc cắt thận trên người cho sống để ghép

Footer Page 6 of 258.


Header Page 7 of 258.

LESS

: Laparoendoscopic Single Site Surgery
Phẫu thuật nội soi một đường vào

Robotic- Assisted Donor Nephrectomy : Cắt thận trên người cho sống để ghép
với sự hỗ trợ của robot
Laparoscopic = Transperitoneal

: Nội soi ổ bụng (qua phúc mạc)

Retroperitoneal = Retroperitoneoscopic : Nội soi sau phúc mạc
Nephrectomy Standard

: Cắt thận tiêu chuẩn

Mini-Open Incision Nephrectomy

: Cắt thận với đường mổ nhỏ

Footer Page 7 of 258.

Footer Page 8 of 258.


Header Page 9 of 258.

Bảng 3.24. Các biến số ghi nhận sau mổ............................................................ 72
Bảng 3.25. Các biến số về thời gian/ diễn tiến hậu phẫu ................................... 72
Bảng 3.26. Xét nghiệm cận lâm sàng kiểm tra sau mổ ...................................... 72
Bảng 3.27. Thời gian thiếu máu ấm và lạnh của 106 TH ................................... 73
Bảng 3.28. Tình trạng thận ghép ngay trên bàn mổ ........................................... 73
Bảng 3.29. Thời gian hồi phục chức năng thận ghép ......................................... 74
Bảng 3.30. Những tình huống lâm sàng nội khoa sau ghép ............................... 75
Bảng 3.31. Những biến chứng ngoại khoa sau ghép .......................................... 75
Bảng 3.32. Các biến số đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện ................ 76
Bảng 3.33. Tình trạng sức khỏe người cho thận sau xuất viện ........................... 78
Bảng 4.1. So sánh số lượng động mạch thận qua CĐHA ................................... 84
Bảng 4.2. Minh họa sự khác biệt chức năng thận trên đồng vò phóng xạ .......... 85
Bảng 4.3. So sánh chỉ số BMI, thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng ........ 86
Bảng 4.4. Liên quan giữa kết quả mổ và bất thường động mạch thận ............... 91
Bảng 4.5. Mối liên quan giữa vò trí thận lấy và kết quả mổ ............................... 92
Bảng 4.6. Lý do chỉ đònh lấy thận phải ............................................................... 93
Bảng 4.7. Liên quan giữa vò trí thận và thời gian thiếu máu nóng ................... 103
Bảng 4.8. Liên quan giữa thời gian mổ và vò trí thận chọn lấy ....................... 104
Bảng 4.9. So sánh kết quả thời gian mổ với các tác giả khác .......................... 105
Bảng 4.10. Liên quan giữa chiều dài mạch máu và vò trí thận lấy .................. 108
Bảng 4.11. Chiều dài tónh mạch thận và vò trí thận lấy để ghép ...................... 109
Bảng 4.12. So sánh thời gian nằm viện với các tác giả khác ........................... 111
Bảng 4.13. So sánh đối chiếu với mổ mở kinh điển (OLDN) ........................... 119
Bảng 4.14. So sánh đối chiếu với mổ nội soi ổ bụng (LLDN).......................... 120
Bảng 4.15. So sánh đối chiếu với mổ nội soi sau phúc mạc (RLDN) ............... 120

Hình 1.6. Mặt trước thận phải, thứ tự các thành phần rốn thận ............................. 15
Hình 1.7. Các dạng bất thường của động mạch thận ........................................... 17
Hình 1.8. Bất thường động mạch thận phải ......................................................... 17
Hình 1.9. Ba động mạch xuất phát từ động mạch chủ ......................................... 17
Hình 1.10. Thận P có ba động mạch xuất phát từ động mạch chủ ....................... 18
Hình 1.11. Bất thường động mạch-TM thận ........................................................ 18
Hình 1.12. Một số dạng bất thường của TM thận ................................................. 19
Hình 1.13. Các động mạch của niệu quản ........................................................... 23
Hình 1.14. Qua các lớp cơ thành bụng- Bộc lộ cân Gerota ................................ 24
Hình 1.15. Phẫu tích bộc lộ cuống thận trái ........................................................ 25
Hình 1.16. Cắt niệu quản, kẹp cắt cuống mạch máu thận ................................... 26
Hình 1.17. Đặt dụng cụ Bookwalter .................................................................... 29
Hình 1.18. Chuẩn bị cắt cuống thận sau khi lấy dụng cụ banh khỏi phẫu trường . 31
Hình 1.19. Sử dụng forceps vòng kẹp cực trên thận ................................................ 31
Hình 1.20. Tư thế bệnh nhân, vò trí các trocar và đường lấy thận ....................... 32
Hình 1.21. Vị trí và số lượng trocar trong nội soi sau phúc mạc ......................... 34
Hình 1.22. Nội soi ổ bụng cắt thận bên T với bàn tay hỗ trợ ............................... 37
Hình 2.1. Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz® ................................................. 41
Hình 2.2. Máy cắt đốt siêu âm Harmonic Scapel (Ethicon) ................................ 42

Footer Page 11 of 258.


Header Page 12 of 258.

Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc............................................ 42
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân và vò trí các trocar ................................................... 44
Hình 2.5. Minh họa cách tính khoảng cách giữa 2 trocar để lấy thận ................. 44
Hình 2.6. Tạo khoang sau phúc mạc kín và kỹ thuật nội soi với 3 trocar ............ 45
Hình 2.7. Đường rạch da nối liền 2 trocar thành đường mổ lấy thận .................. 47

lưng sau phúc mạc. Mổ mở lấy thận đã được sử dụng trong khoảng thời gian dài,
tuy nhiên kỹ thuật này có một số hạn chế: đường mổ dài, xâm lấn nhiều, vấn đề
đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng, di chứng, vấn đề thẩm mỹ, thời gian nằm viện dài,
và chi phí điều trò cao [6], [14], [38], [83]...
Với sự tiến bộ của khoa học vào đầu thập niên 90 của thế kỷ trước, phẫu
thuật nội soi ra đời [6], [49] là một bước ngoặc lớn trong lónh vực Ngoại khoa nói
chung, và trong ngành ghép tạng nói riêng. Phẫu thuật nội soi có những ưu điểm
như : đường mổ nhỏ, ít xâm lấn, ít đau hơn, đặc biệt có tính thẩm mỹ cao… đó là
lý do giải thích tại sao những năm gần đây tỷ lệ người cho thận sống trên thế giới
có khuynh hướng gia tăng [42].

Footer Page 13 of 258.


Header Page 14 of 258.

2

Phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB- laparoscopy) cắt thận thực nghiệm
được thực hiện bởi Clayman RV và cộng sự vào năm 1990 [40]. Một năm sau đó
(1991), cũng tác giả này báo cáo trường hợp cắt thận đầu tiên trên một bệnh nhân
bướu thận [41]. Cắt thận để ghép qua NSOB được thực hiện đầu tiên vào năm
1995 bởi Ratner LE và Kavoussi LR [49], [96]. Cho đến nay kỹ thuật này đã trở
thành thường qui tại các trung tâm ghép thận lớn trên thế giới [77], [105], [118].
Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép trên người cho sống ngày càng
được khẳng đònh qua trường hợp thứ 1000 của Hoa Kỳ, báo cáo tại Hội nghò Ghép
Tạng Thế Giới 2006 ở Boston [42].
Theo đà phát triển của phẫu thuật nội soi, nội soi sau phúc mạc (NSSPM)
cắt thận được thực hiện đầu tiên vào năm 1993 bởi Gaur DD [53], [54], [55], và
sau đó kỹ thuật này đã được áp dụng trong điều trò nhiều dạng bệnh lý Tiết niệu

trong nghiên cứu này. Trong khi đó trên thế giới cho đến nay chưa có nhiều
những công trình nghiên cứu về vấn đề này, nhất là tại các nước đang phát triển
[61], [77]. Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc cắt thận để ghép trên người cho sống với các mục tiêu cụ thể sau:

 Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
trên người cho sống.

 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trên
người cho sống để ghép.

Footer Page 15 of 258.


Header Page 16 of 258.

4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP THẬN
1.1.1. Lòch sử ghép thận thế giới
Ghép thận có bề dày lòch sử trên 100 năm khởi đầu từ thập niên 20 thế kỷ
trước và được phát triển mạnh mẽ từ những năm 50 [84], [86].
- 1902 Ullman thành công trong ghép thận thực nghiệm trên chó lấy thận
cho ghép vào động mạch cổ của chính nó và thận này đã hoạt động. Cùng thời
gian này Carrel cũng báo cáo về kỹ thuật khâu nối mạch máu đầu tiên.
- 1906 Jaboulay người đầu tiên trong ghép thận trên người. Jaloulay dùng
thận heo ghép vào cánh tay và đùi của bệnh nhân suy thận mạn nhưng thận chỉ
hoạt động được trong vòng một giờ. Sau đó, cũng có rất nhiều tác giả thực hiện
ghép thận nhưng không thành công bởi vì trong thời gian này những hiểu biết về

- 1978 Cyclosporin A được Calne đưa vào sử dụng trong điều trò sau ghép.
Những năm sau này cùng với sự tiến bộ không ngừng của các ngành khoa
học ứng dụng cũng làm cho ngành ghép thận tiến bộ song hành, liên tục cho ra
đời các thế hệ thuốc mới có thể chống thải ghép với cả những trường hợp không
hòa hợp yếu tố nào về miễn dòch, tạo điều kiện cho ngành ghép tạng nói chung
và ghép thận nói riêng ngày càng phát triển mạnh mẽ.
1.1.2. Lòch sử ghép thận Việt Nam [16], [18], [19]
Tháng 6/1992 những trường hợp ghép thận đầu tiên thực hiện tại miền Bắc
(Học viện Quân Y 103, Hà Đông- Hà Tây do GS. Chu Shu Lee người Đài Loan
hỗ trợ).
Tháng 12/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh, 2 trường
hợp tiếp theo cha mẹ cho con được tiến hành ghép với kết quả thành công.
Tháng 5/2004 tại Viện nhi Trung Ương- Hà Nội tiến hành ghép thận cho
trẻ em đầu tiên. Một tháng sau ngày 14/6 bệnh viện Nhi Đồng 2- Thành phố

Footer Page 17 of 258.


Header Page 18 of 258.

6

Hồ Chí Minh cũng ghép 1 trường hợp bé 12 tuổi với người cho là mẹ ruột. Mổ lấy
thận để ghép trong 2 trường hợp này đều là mổ mở kinh điển.
Ngày 1/7/2007 “Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người hiến lấy
xác ra đời" tạo tiền đề cho trường hợp đầu tiên ghép thận từ người cho chết não
thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 23/4/2008 (con trai duy
nhất bò chấn thương sọ não cho mẹ ruột suy thận mạn giai đoạn cuối). Đến ngày
11/2/2010 tại BVCR có thêm 4 trường hợp ghép thận từ 2 người cho chết não
hoàn toàn không có quan hệ huyết thống. Sự kiện này được xem là một tín hiệu

Kỹ thuật mổ

Từ 1992- 2004

Mổ mở *

Từ 2004- 2005

Nội soi ổ bụng **

Từ tháng 8/2005

Nội soi sau phúc mạc***

(*) 89 TH mổ mở cắt thận ghép cho 88 bệnh nhân (1 bệnh nhân ghép 2 lần cũng từ người thân
cùng huyết thống cho):
+ 2 TH đầu tiên Chu Shu Lee đến từ Đài Loan thực hiện, đường mổ giữa trên rốn, đến giữa mũi
ức và rốn mở rộng sang bên tùy theo thận lấy bên nào.
+ 1 TH do Slapak M đến từ Anh Quốc hỗ trợ với đường mổ dưới sườn qua ổ bụng.
+ Tiếp theo là những TH được Trần Văn Sáng thực hiện bằng đường mổ trước- bên ngoài phúc mạc.
+ Sau đó Trần Ngọc Sinh và cộng sự chuyển sang đường mổ hông lưng sau phúc mạc.
(**) 16 TH nội soi ổ bụng:
+ Trường hợp đầu tiên được Christophe Vaessen đến từ Pháp hỗ trợ thực hiện.
+ 15 TH tiếp theo do Trần Ngọc Sinh và êkip Chợ Rẫy tiến hành.
(***) Những TH nội soi sau phúc mạc: Trần Ngọc Sinh, Châu Quý Thuận và êkip Chợ Rẫy thực
hiện độc lập hoàn toàn.

1.2. TÓM TẮT LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI
1.2.1. Lòch sử phẫu thuật nội soi thế giới [63], [76]
Năm 1969, Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi sau phúc mạc với máy nội


Clayman RV

1991

Cắt thận tận gốc qua NSOB

Gaur DD

1992

Nội soi sau phúc mạc cắt thận

Clayman RV

1992

Nội soi cắt thận- niệu quản

Morgan

1992

Nội soi cắt chỏm nang thận

Schuessler

1993

Nội soi tạo hình khúc nối niệu quản- bể thận


1.2.2. Lòch sử phẫu thuật nội soi tại Việt Nam
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt túi mật đầu tiên được thực hiện
bởi Nguyễn Tấn Cường (23/9/1993). Năm 2003 Nguyễn Hoàng Bắc (BVĐHYD)
[1], Vũ Lê Chuyên và cộng sự (BVBD) là những người tiên phong tiến hành nội
soi ổ bụng cắt thận [1], [2], [4], [5], [6], [8].
Cũng trong thời gian này tại bệnh viện Chợ Rẫy triển khai phẫu thuật nội
soi Tiết niệu thường quy khởi đầu qua phúc mạc rồi nhanh chóng chuyển sang sau

Footer Page 20 of 258.


Header Page 21 of 258.

9

phúc mạc với những phẫu thuật từ đơn giản như: cắt nang thận đơn độc, bướu tuyến
thượng thận, tạo hình khúc nối niệu quản-bể thận, cắt thận tận gốc do bướu… đến
những phẫu thuật phức tạp như: cắt thận bán phần cho trường hợp đầu tiên bướu thận
nhỏ (Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan - 2004) [20], [21], sa sinh dục, rò bàng
quang- âm đạo, rò niệu quản- âm đạo, cắt tiền liệt tuyến toàn phần, cắm lại niệu
quản… Trường hợp cắt thận để ghép qua nội soi ổ bụng (NSOB) đầu tiên được thực
hiện vào ngày 28/05/2004 (chú cho cháu trai) với sự giúp đỡ của chuyên gia Dr.
Christophe Vaessen đến từ Pháp, sau đó Trần Ngọc Sinh và cộng sự liên tiếp thực
hiện 15 trường hợp nữa, và trường hợp đầu tiên nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
trên người cho sống được thực hiện thành công vào ngày 09/08/2005 [13], [14].
1.3. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC THẬN - NIỆU QUẢN ỨNG DỤNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
Quả thận do người thân hiến tặng thật sự là món quà vô giá đối với người
bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối. Phẫu thuật cắt thận để ghép đòi hỏi sự thận


Hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lồi ở phần trên và phần dưới; phần giữa
bờ trong lõm sâu gọi là rốn thận là nơi động mạch vào thận, tónh mạch
(TM) và niệu quản (NQ) ra khỏi thận.

-

Hai đầu: trên và dưới.

Hình 1.1: Mặt trước thận phải
(Nguồn: Netter F. H. 1996, “Cấu trúc đại thể của thận”, Atlas giải phẫu người,
Nhà xuất bản y học, tr 340) [9].

1.3.1.1.1. Kích thước:
Thận cao khoảng 12cm, rộng 6cm, dầy 3cm. Cân nặng khoảng 150g, thận
ở nữ hơi nhẹ hơn ở nam. Bình thường, khi khám lâm sàng, người ta không thể sờ
được thận, chỉ sờ thấy thận khi thận to (dấu hiệu chạm thận).

Footer Page 22 of 258.


Header Page 23 of 258.

11

1.3.1.1.2. Vò trí:
Thận nằm sau phúc mạc (PM), trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng (TL), ngay phía trước cơ TL. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên
xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Hơn nữa, thận hơi xoay quanh
trục này nên mặt trước vừa nhìn ra trước vừa ra ngoài, mặt sau vừa nhìn ra sau

đốt sống TL. Lá trước đi trước bó mạch thận và động mạch chủ rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện. Tuy nhiên, hai lá P và T đều dính cả vào cuống thận và các tổ
chức liên kết quanh các mạch máu (MM) ở rốn thận nên hai ổ thận không thông
với nhau.
- Ở ngoài 2 lá cũng chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp mô liên kết ngoài
PM. Cũng có quan điểm cho rằng nó hòa lẫn vào mạc ngang. Sở dó, có sự khác
nhau giữa các quan điểm này là vì có tác giả cho rằng mạc thận được tạ o nên do
sự dầy lên của lớp mô ngoài PM tức là lớp mô liên kết riêng của PM.
Mạc thận ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là lớp mỡ quanh
thận. Còn lớp mỡ ngoài mạc thận gọi là lớp mỡ cạnh thận (hình 1.2).

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng 2
(Nguồn: Netter F. H. 1996, “Mạc thận”, Atlas giải phẫu người,
Nhà xuất bản y học, tr 351) [9].

Footer Page 24 of 258.


Header Page 25 of 258.

13

1.3.1.1.4. Liên quan
- Phía trước (hình 1.3):
+ Thận P nằm gần hết trong tầng trên mạc treo kết tràng ngang, nhưng
ngoài PM. Đầu trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận. Bờ
trong và cuống thận liên quan với phần xuống của tá tràng. Bờ này cũng gần TM
chủ dưới nên khi cắt thận P có thể gây tổn thương cho tá tràng và TM này. Một
phần lớn mặt trước thận P liên quan với vùng gan ngoài PM. Phần còn lại liên
quan với góc kết tràng P và ruột non.