PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN BỆNH LÝ
LÀNH TÍNH

TÓM TẮT
Mục đích: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nói chung và phẫu thuật nội soi
sau phúc mạc cắt thận càng ngày càng được sử dụng nhiều với ưu thế sẹo
mổ nhỏ, ít đau và thời gian hồi phục ngắn. Chúng tôi trình bày kinh nghiệm
của mình qua nghiên cứu 79 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt
thận bệnh lý lành tính nhằm đánh giá kết quả và hiệu quả của phương pháp
điều trị này tại Bệnh Viện Bình Dân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi trình bày kinh nghiệm
của mình qua nghiên cứu 79 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc cắt thận
bệnh lý lành tính bằng nghiên cứu tiền cứu trong thời gian từ tháng 1/2003
đến hết tháng 6/2006 tại bệnh viện Bình Dân.
Kết quả: Với 28 nam, 51 nữ có tuổi từ 17-86, thời gian mổ trung bình 127
phút, máu mất trung bình 43,5 ml. Đau sau mổ: đau ít 73%, đau vừa 24,3%,
đau nhiều 2,7%. Tỉ lệ biến chứng là 1,27%. Thời gian nằm viện sau mổ
trung bình là 4,66 ngày. Tỉ lệ chuyển mổ hở là 6,33%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc với ưu thế ít xâm lấn, sẹo mổ nhỏ
và thời gian nằm viện sau mổ ngắn là một phương pháp điều trị an toàn và
có tính khả thi.
ABSTRACT
Objectives: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy has been used more
and more commonly. In this work we report our experience in the use of
retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for benign renal disease.
Materials and Method: From January 2003 to june 2006, 79 patients, with
age range from 17 to 68 years, underwent retroperitoneal laparoscopic
nephrectomy for benign renal diseases in Binh Dan Hospital.
Results: The average operating time was 127’. Average blood loss was
about 43.5 ml. The average post-operative hospital stay was 4.66 days. Post-
operative pain was small. The accident was 1.27%. The convert was 6.33%.

.
Kỹ thuật: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm nghiêng như mổ
hở. Trocar đầu tiên được thực hiện bằng cách rạch da 10 mm ở đầu sườn 12
hoặc góc sườn lưng cho trường hợp đầu sườn 12 dài. Tách cơ bằng kelly vào
khoang sau phúc mạc, đặt 1 bao cao su đã được tiệt trùng hoặc ngón tay
găng số 8 vào và bơm hơi từ 200-500 ml để tạo khoang phẫu thuật. Đặt
trocar 10 mm và bóc tách thêm khoang sau phúc mạc bằng ống kính nội soi.
Trocar thứ hai 10 mm đặt trên đường nách giữa, nằm giữa mào chậu và bờ
sườn. Trocar thứ ba 5 mm được đặt trên đường nách trước, đỉnh của đường
mổ thận tưởng tượng về phía bụng. Trocar thứ 4 được dùng cho các trường
hợp khó, vị trí tuỳ từng trường hợp, thường là giữa trocar thứ nhất và trocar
thứ 3. Duy trì khoang sau phúc mạc bằng CO2 với áp lực 12 mmHg. Định vị
phúc mạc, cơ thắt lưng chậu để xác định niệu quản. Bóc tách bộc lộ niệu
quản, cắt niệu quản, tách theo niệu quản lên bể thận xác định rốn thận. Bóc
tách kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận bằng hem-o-lok và clip kim loại.
Bóc tách quanh thận và lấy thận ra ngoài. Cũng có thể bóc tách quanh thận
trước rồi xử lí mạch máu thận sau cùng. Thận sau khi cắt được lấy ra ngoài
qua endosac hoặc 1 bao nhựa Trong trường hợp thận không bị nhiễm trùng
(có mủ, nước tiểu quá đục) lúc mổ, có thể lấy thận ra ngoài trực tiếp qua lổ
đặt trocar đầu tiên sau khi đã được nới rộng khoảng 3 cm.
Các thông số được ghi nhận: Số trocar được sử dụng, thời gian mổ, lượng
máu mất, tai biến lúc mổ, tỉ lệ chuyển mổ hở, biến chứng hậu phẫu, đau sau
mổ, thời gian có trung tiện sau mổ, nuôi ăn đường miệng sau mổ, thời gian
rút ống dẫn lưu, ngày nằm viện sau mổ…

Hình 1: Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2003 đến hết tháng 6/2006, có 79 bệnh nhân được phẫu thuật.
Trong đó có 28 bệnh nhân nam và 51 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình 44,67 ±
14,6 (nhỏ nhất 17 tuổi, lớn nhất 86 tuổi). Mổ cắt thận trái 39/79 trường hợp,

74 trường hợp còn lại được tiến hành phẫu thuật thành công. Các thông số
sắp đề cập trong phần này được tính theo tỉ lệ phần trăm của 74 trường hợp
này.
Trong 74 trường hợp phẫu thuật thành công, chúng tôi sử dụng 3 trocar cho
46 trường hợp (62,2%) và sử dụng 4 trocar cho 28 trường hợp (37,8%). Thời
gian mổ trung bình là 127,1 ± 42,56 phút (ngắn nhất 30 phút, dài nhất 230
phút). Máu mất trung bình 43,5 ml (5 – 200 ml). Không có tai biến lúc mổ (1
trường hợp cắt phạm mạch máu đại tràng đã nhắc ở trên). Không có tử vong
trong lúc mổ.
Hậu phẫu
Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình là 1,66 ± 0.63 ngày (1-3 ngày).
Bệnh nhân được nuôi ăn đường miệng ngay sau khi có trung tiện. Đau sau
mổ: đau ít 54 trường hợp (73%), đau vừa 18 trường hợp (24,3%), đau nhiều
2 trường hợp (2,7%). Thời gian rút ống dẫn lưu hậu phẫu trung bình 3,66 ±
1,44 ngày (2-11 ngày). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,66 ± 1,76
ngày (2-11 ngày). 5 trường hợp chuyển mổ hở đều được xuất viện sau mổ
trong vòng 7-10 ngày. Không có biến chứng nặng hậu phẫu.
Tái khám sau mổ 1 tháng 78 trường hợp đều lành vết thương tốt, không đau
vết mổ. Trường hợp cắt phạm mạch máu đại tràng bị abscess vết mổ vùng
hông lưng phải nhập viện để mổ rạch abscess, kết quả tốt.
Kết quả giải phẫu bệnh: 24 trường hợp việm thận bể thận xơ hoá (30,38%),
14 trường hợp viêm thận bể thận (17,72%), 19 trường hợp thận chướng nước
(24,05%), 1 trường hợp thận chướng nước xơ hoá (1,27%), 2 trường hợp
thận chướng nước viêm mạn (2,54%), 4 trường hợp lao thận (5,06%), 1
trường hợp nang lành tính (1,27%), 1 trường hợp máu tụ tổ chức hoá ở thận
(1,27%). 13 trường hợp không có kết quả giải phẫu bệnh (16,46%).
BÀN LUẬN
Có nhiều quan điểm về vị trí đặt trocar lúc mổ, sự chọn lựa tuỳ thuộc vào thói
quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Hoàng
(11)

máu đại tràng góc lách. Đây là một trường hợp thận trái viêm teo, ứ nước
gây đau lưng, lúc mổ chúng tôi tiến hành đi thẳng vào rốn thận, do thận nhỏ,
lùng nhùng nên bóc tách kẹp cắt khó xác định vị trí và giới hạn của rốn thận
dẫn đến cắt phạm mạch máu đại tràng. Việc cắt niệu quản trước và dựa vào
bể thận để đi vào rốn thận sẽ giúp tránh được tai biến này. 4 trường hợp phải
chuyển mổ hở còn lại thì 3 trường hợp do thận viêm dính nhiều, 1 trường
hợp thận chướng nước quá lớn không bóc tách tạo khoang đủ để đặt các
trocar còn lại. Trong 5 trường hợp chuyển mổ hở thì 4 trường hợp nằm trong
những ca đầu khi tiến hành mổ cắt thận nội soi sau phúc mạc, chúng tôi còn
ít kinh nghiệm.
Các trường hợp thận chướng nước hay viêm teo mà nước tiểu từ thận không
bị nhiễm trùng cấp, chúng tôi tiến hành lấy thận sau khi cắt ra ngoài trực tiếp
qua ổ trocar thứ nhất đã được mở rộng hơn. Việc mở rộng thêm lổ trocar
trong các trường hợp này là rất ít, có trường hợp chúng tôi chỉ mở rộng lổ
trocar đến 2 cm, nếu so sánh với đường mổ khi mổ hở thì rõ ràng sự chênh
lệch là rất lớn.

Hình 2: Thận lấy ra ngoài qua lổ trocar thứ 1.
Các trường hợp thận ứ mủ thì ngã sau phúc mạc có ưu thế là tránh làm dịch
nhiễm trùng lan sang các cơ quan trong phúc mạc
(9)
. Phẫu thuật nội soi với
sự can thiệp tối thiểu giúp bệnh nhân ít đau sau mổ
(4)
. Nghiên cứu này có tỉ
lệ bệnh nhân đau ít sau mổ là 73% và chỉ có 2,7% bệnh nhân đau nhiều sau
mổ.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có biến chứng nặng, không có tử
vong trong và sau khi mổ. Tỉ lệ biến chứng tương đối thấp, chỉ có 1 trường
hợp cắt phạm mạch máu đại tràng khi mổ, chiếm tỉ lệ 1,27%.


3-4 144 52 4,4 4,2 8,3
Rasswieler
(16)
(1998)
65

4 160 - 6,1 9 4,6
Porpiglia
(5)
(1997)
10

- 150 200 4 10 0
Loạt n
ày
(2006)
79

3-4 127 43 4,66 1,27 6,3
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trong bệnh lý thận lành tính là một
phương pháp có tính khả thi, an toàn. Mặc dù thời gian mổ còn kéo dài,
nhưng với ưu thế là phương pháp điều trị ít xâm lấn, ít đau, thời gian nằm
viện ngắn, sẹo mổ nhỏ và thẩm mỹ, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mang
lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Việc áp dụng phương pháp điều trị này
cũng là tiền đề cho việc áp dụng các phương pháp điều trị khác phức tạp và
khó khăn hơn cho vùng sau phúc mạc như cắt thận tận gốc, cắt thận-niệu
quản tận gốc… Chúng tôi cho rằng với kỹ năng được hoàn thiện dần, thời
gian mổ sẽ ngày càng được rút ngắn và tỉ lệ biến chứng sẽ còn giảm cho các