PHIẾU ĐIỀU TRA VỀ TÌNH TRẠNG SINH KẾ
CỦA HỘ GIA ĐÌNH
(Mẫu A1 – Dùng cho hộ gia đình)
Trong khuôn khổ thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học về vấn đề sinh kế cho hộ gia đình nghèo là
người dân tộc thiểu số ở Đăk Nông, chủ nhiệm đề tài có nhu cầu thu thập các thông tin liên quan đến
các vấn đề cụ thể trong hoạt động sinh kế của hộ gia đình người dân tộc thiểu số nhằm đề xuất cho các
cấp lãnh đạo địa phương trong việc ban hành chính sách nhằm cải thiện sinh kế cho các đối tượng này
trong tương lai. Chúng tôi rất mong nhận được sự hỗ trợ từ Quý vị bằng việc cung cấp thông tin trong
phiếu điều tra này. Các thông tin do quý vị cung cấp sẽ được giữ kín và chỉ phục vụ cho mục đích
nghiên cứu này. Xin chân thành cảm ơn!
A. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI TRỰC TIẾP TRẢ LỜI PHỎNG VẤN
Gia đình Ông/bà có thuộc diện hộ nghèo/ cận nghèo hay không?
1. Có

 2. Không 
; 5.Mông ; 6.Tày ;

; 2.Mạ ; 3.Ê đê ; 4.Nùng
7.Dao ; 8.Thái ; 9.Mường ; 10.DT khác ; 11.Kinh (nếu người Kinh dừng phỏng vấn)
Ông/bà là người dân tộc: 1.M’Nông

Ông (bà) vui lòng cho biết tên:..............................................................Năm sinh…………………..........
Giới tính:
1.Nam:  2. Nữ:  Số điện thoại:............................................................................
Số nhà: .................. Đường phố/thôn, làng..................................................................................................
Phường/xã: ....................................................................... Quận/huyện: ...................................................
B. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG SINH KẾ CỦA HỘ GIA ĐÌNH
1. Kết quả hoạt động sinh kế của hộ gia đình
Xin Ông/Bà vui lòng cho biết thông tin về thu nhập bình quân hàng năm của gia đình từ các
nguồn sau đây (tính cả các sản phẩm trực tiếp dùng cho gia đình, nguồn nào không có xin bỏ trống):
ĐVT: Nghìn đồng

6.Làm cán bộ, nhân viên, công nhân
TỔNG CỘNG
100%
100%
100%
100%
1


Chú ý:
- Nếu đối tượng phỏng vấn là Hộ nghèo, cận nghèo: Xin tiếp tục trả lời Câu 3, Câu 4;
- Nếu đối tượng phỏng vấn không phải là Hộ nghèo, cận nghèo: Xin bỏ qua Câu 3, Câu 4 để đi
vào trả lời ngay Câu 5, Phần C.
3. Tình trạng nghèo (xin đánh dấu (X) vào ô chọn – Có thể chọn nhiều ô; để trống ô không chọn)
Tình trạng nghèo
1. Thiếu lương thực để đảm bảo cuộc sống (chọn mức thiếu)
- Chỉ đảm bảo lương thực được 03 tháng trong năm
- Chỉ đảm bảo được lương thực dưới 06 tháng trong năm
- Chỉ đảm bảo bảo đủ lương thực dưới 09 tháng trong năm

Năm 2013

Năm 2014

2. Không đủ tiền để chi tiêu cho các nhu cầu cuộc sống
- Không có đủ tiền để mua gạo
- Không có đủ tiền để mua thực phẩm thiết yếu
- Không có đủ tiền để mua thuốc chữa bệnh khi đau ốm
- Không có đủ tiền để chi phí cho con cái đi học
- Không có đủ tiền để tham gia các hoạt động lễ hội cộng đồng

2

1
1
1
1

Mức độ quan trọng
2
3
4
2
3
4
2
3
4
2
3
4

5
5
5
5

1

2


3
3
3

4
4
4
4
4

5
5
5
5
5


C. THÔNG TIN ĐIỀU KIỆN NGUỒN LỰC SINH KẾ CỦA CÁC HỘ DÂN
5. Nguồn nhân lực và nguồn lực xã hội của hộ gia đình:
5.1. Ông (bà) vui lòng cho biết thông tin về những thành viên hiện đang sống trong gia đình:

STT

Thành viên gia
đình
(Không ghi tên,
chỉ ghi quan hệ
trong gia đình
như: bố/mẹ;
ông/bà; con;

Bìn
việc làm:
h thường: 1 Làm
Già nhà nước: 1
, yếu: 2
Làm
Bện nông: 2
h tật: 3
Làm
Tàn nghề tự do:
tật: 4
3
Buôn
bán nhỏ: 4
Làm
thuê: 5
Khôn
g làm việc:
6
-

Là thành viên
của:
- Không tham gia
bất cứ tổ chức
nào: 0
- Đảng CSVN: 1
- Đoàn TN: 2
-Mặt trận: 3
Hội phụ

5
3.Tình trạng sức khỏe của các thành viên trong GĐ
1
2
3
4
5
4.Nghề nghiệp và điều kiện việc làm của các TViên
1
2
3
4
5
5.Việc tham gia vào các tổ chức, đoàn thể xã hội
1
2
3
4
5
6.Quan hệ giúp đỡ của bà con, họ hàng, dòng tộc
1
2
3
4
5
6. Nguồn lực tự nhiên của hộ gia đình
Ông/Bà vui lòng cho biết tình trạng các nguồn lực tự nhiên mà hiện nay gia đình đang sử dụng để làm
ăn? (Khoanh tròn số trong ô được chọn. Trong đó 01 ít thuận lợi – 05 rất thuận lợi)
Nguồn lực
Diện tích (m2)

5
Tài nguyên đất đai khác
1
2
3
4
5
7. Nguồn lực vật chất của hộ gia đình
7.1. Xin Ông/Bà cho biết điều kiện nhà ở hiện nay của gia đình đối với sinh kế (Đối với nội dung tạo
điều kiện cho sinh kế, khoanh tròn số trong ô được chọn. Trong đó 01 ít thuận lợi – 05 rất thuận lợi)
Nguồn lực
Diện tích (m2)
Mức độ tạo điều kiện cho sinh kế
3


Tổng diện tích đất ở
1
2
3
4
5
Tổng diện tích nhà ở
1
2
3
4
5
7.2.Xin cho biết thêm, nhà mà gia đình Ông/bà đang ở thuộc loại nào? (Khoanh tròn vào số ở đầu của
loại nhà phù hợp nhất)

1
2
3
4
5
5. Máy bơm nước
1
2
3
4
5
6. Máy tuốt lúa
1
2
3
4
5
7. Máy hàn
1
2
3
4
5
8. Máy tiện
1
2
3
4
5
9. Máy cưa, máy bào…

(Triệu đồng)

1. Vốn tự tích lũy của gia đình
2. Vốn do người thân hỗ trợ
3. Vốn được nhà nước và các tổ
chức khác hỗ trợ
4. Vốn vay từ các chương trình, dự
án của Nhà nước
5. Vốn vay từ các nguồn khác
Tổng cộng nguồn vốn

Mức độ tạo điều kiện cho sinh kế
1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

1

2

//////

D. THÔNG TIN VỀ VIỆC TIẾP CẬN NGUỒN LỰC SINH KẾ CỦA HỘ DÂN
9. Những khó khăn nào cản trở gia đình Ông/Bà cải thiện các nguồn lực tự nhiên như: đất đai, tài
nguyên rừng, tài nguyên mặt nước nuôi trồng thủy sản… (Khoanh tròn số trong ô được chọn. Trong đó
01 là ít quan trọng – 05 là rất quan trọng)
Những khó khăn, cản trở

Mức độ ảnh hưởng

1. Không biết thông tin về việc xin cấp, xin thuê, xin mua các
nguồn lực tự nhiên (ai bán, ai cấp, ở đâu, vào lúc nào…)
2. Không biết cách làm các thủ tục để được cấp, thuê, mua đất
3. Không có tiền để trả cho những người môi giới
4. Không biết cách khai thác sử dụng nên không có nhu cầu xin
cấp thêm đất, thuê đất
4

1

2

3

4

5

1
1


3

4

5

10. Những khó khăn cản trở gia đình Ông/Bà cải thiện nguồn vốn tài chính (Khoanh tròn số trong ô
được chọn. Trong đó 01 là ít quan trọng – 05 là quan trọng nhất)
Những khó khăn, cản trở
1. Không biết vay vốn ở đâu, lúc nào
2. Phải tốn tiền cho người môi giới nên không dám vay
3. Không biết các thủ tục và cách làm hồ sơ vay vốn
4. Số tiền cho vay từ chương trình, dự án không đáp ứng nhu cầu
5. Không biết cách sử dụng vốn nên sợ không dám vay
6. Lãi suất cho vay vốn còn cao

1
1
1
1
1
1

Mức độ quan trọng
2
3
4
2
3

trình tập huấn
3. Không có cơ hội để được tham gia học tập
4. Không quan tâm đến việc nâng cao trình độ
5. Chế độ dinh dưỡng kém nên sức khỏe yếu
6. Không có điều kiện để chăm sóc, rèn luyện sức khỏe

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1
1
1
1

4. Do không biết cách đầu tư, mua sắm hợp lý nên phải mua đắt

1
1
1
1

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4

5
5
5
5

13. Những khó khăn cản trở gia đình Ông/Bà cải thiện nguồn vốn xã hội như tham gia vào các tổ chức
đoàn thể xã hội, mở rộng quan hệ làm ăn và kết nối cộng đồng (Khoanh tròn số trong ô được chọn.
Trong đó 01 là ít ảnh hưởng – 05 là rất ảnh hưởng)


2
2

3
3

4
4

5
5

1

2

3

4

5

14. Xin Ông/Bà cho biết tình trạng tiếp cận thị trường của gia đình hiện nay. (Khoanh tròn số trong ô
được chọn. Trong đó 01 là ít thực hiện – 05 là thường xuyên thực hiện)
Thị trường cung ứng/tiêu thụ
1. Sản phẩm bán tại chợ gần nơi sinh sống
2. Sản phẩm bán tại nhà cho những người buôn đến thu mua
3. Sản phẩm bán cho các tổ chức thương mại (doanh nghiệp,
HTX,…) thông qua các hợp đồng

1
1
1
1

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4

5
5
5
5


8. Nhu yếu phẩm mua tại cửa hàng, siêu thị
1
2
3

5
5. Thông tin hỗ trợ cho các hộ dân từ các chương trình là đầy đủ
1
2
3
4
5
6. Cán bộ thực hiện các chương trình hỗ trợ là nhiệt tình, công tâm
1
2
3
4
5
16. Trong điều kiện hiện nay, theo Ông/bà mong muốn hỗ trợ điều gì để giúp cải thiện sinh kế cho gia
đình? (Khoanh tròn số trong ô được chọn. Trong đó 01 là ít mong muốn – 05 là rất mong muốn).
Các phương án
Mức độ mong muốn
1. Được hỗ trợ vốn để phát triển sản xuất
1
2
3
4
5
2. Được cấp thêm đất để gia đình phát triển sản xuất
1
2
3
4
5
3. Được chuyển giao kỹ thuật sản xuất mới, cách làm ăn mới

1
2
3
4
5
9. Được hỗ trợ tiền, gạo để nuôi sống gia đình
1
2
3
4
5
E.ĐẦU RA SINH KẾ CỦA HỘ GIA ĐÌNH
17. Theo Ông/bà thì tình hình sinh kế của gia đình mình hiện tại là (Khoanh tròn số trong ô được
chọn. Trong đó 01 là ít được cải thiện – 05 là được cải thiện rất nhiều).
Các phương án
Tình hình cải thiện sinh kế
1. Thu nhập của gia đình đang được cải thiện
2. Thu nhập của hộ gia đình đang được đa dạng hóa
3. Mức sống của gia đình đang được cải thiện
4. Khả năng đối phó với bất trắc, rủi ro đang được cải thiện

1
1
1
1

2
2
2
2