ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM
---------------------------------------

NGUYỄN MẠNH CƢỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ
VÀ XỬ LÝ CHẤT THẢI TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN
TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ
KHOA HỌC MÔI TRƢỜNG

Thái Nguyên - 2016


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM
---------------------------------------

NGUYỄN MẠNH CƢỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ
VÀ XỬ LÝ CHẤT THẢI TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN
TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN
Ngành: Khoa học môi trƣờng
Mã số ngành: 60 44 03 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ
KHOA HỌC MÔI TRƢỜNG
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Dƣ Ngọc Thành

trƣờng Đại học Nông lâm Thái Nguyên.
Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn chân thành, sâu sắc nhất tới Ban lãnh đạo
và cán bộ , y bác sĩ của bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên; bệnh
viện - A; bệnh viện Quốc tế Thái Nguyên; sở Tài nguyên và môi trƣờng tỉnh
Thái Nguyên; Phòng Đào tạo sau đại học trƣờng Đại học Nông Lâm Thái
Nguyên và đặc biệt là thầy giáo TS. Dƣ Ngọc Thành, ngƣời đã trực tiếp
hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập và thực hiện luận văn.
Mặc dù đã hết sức cố gắng nghiên cứu, làm việc để hoàn thiện luận
văn, song do hạn chế về mặt thời gian và trình độ, nên luận văn không thể
tránh khỏi những thiếu sót nhất định. Tác giả rất mong nhận đƣợc những ý
kiến đóng góp quý báu từ các thầy cô giáo, các nhà khoa học và bạn bè đồng
nghiệp để bản luận văn đƣợc hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cám ơn!
Thái Nguyên, ngày tháng
Tác giả

năm 2016

Nguyễn Mạnh Cƣờng


iii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. viii
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................ 1

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................ 25
2.1.2. Phạm vi nghiên cứu ............................................................................... 25
2.2. Địa điểm và thời gian tiến hành ............................................................... 25
2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 25
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 26
2.4.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu thứ cấp ................................................... 26
2.4.2. Phƣơng pháp điều tra, khảo sát, lấy mẫu .............................................. 26
2.4.3. Phƣơng pháp phân tích mẫu và so sánh ................................................ 27
2.4.4. Phƣơng pháp phỏng vấn bằng phiếu điều tra ........................................ 30
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ............................. 32
3.1. Giới thiệu về các bệnh viện đƣợc chọn nghiên cứu ................................. 32
3.2. Hiện trạng phát thải và quản lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện ........ 36
3.2.1. Hiện trạng phát thải chất thải rắn y tế ................................................... 36
3.2.1.1. Khối lƣợng chất thải y tế thông thƣờng ............................................. 36
3.2.1.2. Khối lƣợng chất thải y tế nguy hại ..................................................... 37
3.2.2. Hiện trạng quản lý và xử lý CTRYT..................................................... 37
3.2.2.1. Hiện trạng quản lý CTRYT ................................................................ 37
3.2.2.2. Xử lý chất thải y tế thông thƣờng ...................................................... 39
3.2.2.3. Xử lý chất thải rắn y tế nguy hại ........................................................ 40
3.2.3. Hiện trạng phát thải và quản lý nƣớc thải của các bệnh viện ............... 43
3.2.3.1. Hiện trạng phát thải nƣớc thải y tế ..................................................... 43
3.2.3.2. Hiện trạng quản lý nƣớc thải y tế ....................................................... 45


v

3.3. Đánh giá mô hình quản lý chất thải bệnh viện......................................... 49
3.3.1. Đánh giá mô hình quản lý rác thải rắn .................................................. 49
3.3.2. Đánh giá mô hình quản lý nƣớc thải ..................................................... 50
3.3.2.1. Đánh giá về công tác quản lý ............................................................. 50

Bảng 1.2 Chất thải y tế phát sinh theo giƣờng bệnh tại Việt Nam ................ 15
Bảng 2.1 Chỉ tiêu và phƣơng pháp phân tích .................................................. 28
Bảng 2.2 Giá trị của hệ số K ........................................................................... 29
Bảng 3.1 Khối lƣợng chất thải y tế thông thƣờng tại các bệnh viện............... 36
Bảng 3.2 Khối lƣợng chất thải y tế nguy hại trung bình ở các bệnh viện ...... 37
Bảng 3.3 Nhân lực quản lý môi trƣờng tại các bệnh viện............................... 38
Bảng 3.4 Lƣợng nƣớc thải tại các bệnh viện .................................................. 44
Bảng 3.5 Hệ thống xử lý nƣớc các bệnh viện ................................................. 45
Bảng 3.6 Chất lƣợng nƣớc thải trƣớc và sau khi xử lý của bệnh viện Đa khoa
trung ƣơng ....................................................................................................... 46
Bảng 3.7 Chất lƣợng nƣớc thải trƣớc và sau xử lý của bệnh viện A Thái
Nguyên ............................................................................................................ 47
Bảng 3.8 Chất lƣợng nƣớc thải trƣớc và sau xử lý của bệnh viện Quốc tế Thái
Nguyên ............................................................................................................ 48
Bảng 3.9 Đánh giá ƣu nhƣợc điểm hệ thống xử lý nƣớc thải của các bệnh viện
tiến hành nghiên cứu ....................................................................................... 52
Bảng 3.10 Tỷ lệ cán bộ, nhân viên y tế và vệ sinh viên đƣợc tập huấn quy chế
quản lý chất thải y tế ....................................................................................... 53
Bảng 3.11a Hiểu biết của nhân viên y tế, vệ sinh viên và công chức bệnh viện
đa khoa trung ƣơng về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải .............. 54
Bảng 3.11b Hiểu biết của nhân viên y tế, vệ sinh viên và công chức bệnh viện
A về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải ........................................... 54
Bảng 3.11c Hiểu biết của nhân viên y tế, vệ sinh viên và công chức bệnh viện
Quốc tế về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải ................................. 55


vii

Bảng 3.12a Hiểu biết của nhân viên y tế, vệ sinh viên và công chức bệnh viện
đa khoa trung ƣơng về mã màu dụng cụ đựng chất thải y tế .......................... 55

Hình 3.7 Bể lọc sinh học ................................................................................. 63


ix

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CTYT

: Chất thải y tế

CTRYT

: Chất thải rắn y tế

CTYTNH

: Chất thải y tế nguy hại

CTYTTT

: Chất thải y tế thông thƣờng

ÔNMT

: Ô nhiễm môi trƣờng


1
MỞ ĐẦU


khám chữa bệnh mà đƣợc sự quan tâm của Bộ Y tế, Ủy ban nhân dân tỉnh đã
đầu tƣ nâng cấp chất lƣợng các hệ thống xử lý nƣớc thải, rác thải đặc biệt là tại
các bệnh viện có quy mô lớn với lƣợng bệnh nhân thƣờng xuyên cao. Tuy nhiên
nhằm nâng cao chất lƣợng môi trƣờng tại các bệnh viện thì ngoài các hệ thống
xử lý đạt tiêu chuẩn còn cần phải có hệ thống quản lý môi trƣờng hiệu quả. Xuất
phát từ tình hình thực tế và yêu cầu của công tác thu gom, xử lý CTYT tại các
bệnh viện, đƣợc sự nhất trí của Ban giám hiệu Nhà trƣờng và Phòng Quản lý
đào tạo Sau Đại học - Trƣờng Đại học Nông Lâm Thái Nguyên, dƣới sự hƣớng
dẫn của TS. Dƣ Ngọc Thành, tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá công tác
quản lý và xử lý chất thải tại một số bệnh viện trên địa bàn thành phố Thái
Nguyên và đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý”.
2. Mục tiêu của đề tài
2.1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiện trạng quản lý và xử lý chất thải y tế tại bệnh viện đa khoa
trung ƣơng Thái Nguyên, bệnh viện A, bệnh viện Quốc tế để từ đó đề xuất mô
hình nhằm nâng cao công tác quản lý và xử lý CTYT.
2.2. Mục tiêu cụ thể
- Đánh giá hiện trạng phát thải và quản lý CTYT tại bệnh viện đa khoa
trung ƣơng Thái Nguyên, bệnh viện A, bệnh viện Quốc tế.
- Đánh giá mô hình quản lý và xử lý CTYT tại bệnh viện đa khoa trung
ƣơng Thái Nguyên, bệnh viện A, bệnh viện Quốc tế.
- Đánh giá hiểu biết và thái độ của cán bộ, vệ sinh viên và nhân viên y tế
về quy chế quản lý chất thải y tế
- Đánh giá hiểu biết và thái độ của cán bộ, vệ sinh viên và nhân viên y tế
trong việc thực hiện quy chế quản lý chất thải y tế
- Đề xuất mô hình quản lý CTYT cho bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái
Nguyên, bệnh viện A, bệnh viện Quốc tế.


3

tiêu huỷ an toàn.
Quản lý chất thải y tế là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban đầu,
thu gom, vận chuyển, lƣu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu hủy
chất thải y tế và kiểm tra, giám sát việc thực hiện.
Thu gom chất thải tại nơi phát sinh là quá trình phân loại, tập hợp, đóng
gói và lƣu giữ tạm thời chất thải tại địa điểm phát sinh chất thải trong cơ sở y tế
Vận chuyển chất thải là quá trình chuyên chở chất thải từ nơi phát sinh,
tới nơi xử lý ban đầu, lƣu giữ, tiêu hủy
Xử lý ban đầu là quá trình khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn các chất thải có
nguy cơ lây nhiễm cao tại nơi chất thải phát sinh trƣớc khi vận chuyển tới nơi
lƣu giữ hoặc tiêu hủy
Xử lý và tiêu hủy chất thải là quá trình sử dụng các công nghệ nhằm
làm mất khả năng gây nguy hại của chất thải đối với sức khỏe con ngƣời và
môi trƣờng


5
1.1.2. Thành phần và phân loại chất thải y tế
Căn cứ vào các đặc điểm lý học, hoá học, sinh học và tính chất nguy hại,
chất thải trong các cơ sở y tế đƣợc phân thành 5 nhóm [3]:
* Chất thải lây nhiễm: Nhóm này gồm các loại chất thải:
- Chất thải sắc nhọn (loại A): Là chất thải có thể gây ra các vết cắt hoặc
chọc thủng, có thể nhiễm khuẩn, bao gồm: bơm kim tiêm, đầu sắc nhọn của dây
truyền, lƣỡi dao mổ, đinh mổ, cƣa, các ống tiêm, mảnh thuỷ tinh vỡ và các vật
sắc nhọn khác sử dụng trong các hoạt động y tế.
- Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (loại B): Là chất thải bị thấm máu,
thấm dịch sinh học của cơ thể và các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly.
- Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao (loại C): Là chất thải phát sinh trong
các phòng xét nghiệm nhƣ: bệnh phẩm và dụng cụ đựng, dính bệnh phẩm.
- Chất thải giải phẫu (loại D): Bao gồm các mô, cơ quan, bộ phận cơ thể

- Chất thải ngoại cảnh: Lá cây và rác từ các khu vực ngoại cảnh.
* Về mã màu sắc
- Màu vàng đựng chất thải lây nhiễm.
- Màu đen đựng chất thải hóa học nguy hại và chất thải phóng xạ.
- Màu xanh đựng chất thải thông thƣờng và các bình áp suất nhỏ.
- Màu trắng đựng chất thải tái chế.
1.1.3. Ảnh hưởng của chất thải y tế
Bệnh viện trong quá trình hoạt động của mình sẽ thải ra các loại CTYT
dƣới các dạng khác nhau rắn, lỏng, khí. Nếu việc quản lý và xử lý chất thải của
bệnh viện không tốt chúng có thể gây ra hai ảnh hƣởng. Thứ nhất, CTYT có thể
gây tác động tới môi trƣờng thông qua việc làm ô nhiễm môi trƣờng nƣớc, môi
trƣờng đất, môi trƣờng không khí từ đó gây ảnh hƣởng gián tiếp đến sức khoẻ


7
con ngƣời. Thứ hai, CTYT có thể gây ra những ảnh hƣởng trực tiếp đến sức
khoẻ cộng đồng.
1.1.3.1. Môi trường nước
Nƣớc thải bệnh viện nếu không đƣợc xử lý tốt sẽ là nguyên nhân gây ra
các mầm bệnh và lây lan dịch bệnh do nƣớc thải ngấm vào nguồn nƣớc nhất là
hệ thống nƣớc ngầm. Nhân tố ảnh hƣởng trực tiếp và nhiều nhất đến môi trƣờng
nƣớc đó chính là nƣớc thải từ các bệnh viện, cơ sở y tế không đƣợc xử lý mà
thải trực tiếp ra hệ thống thoát nƣớc chung, nƣớc thải bệnh viện có thể tiềm tàng
rất nhiều nguy cơ
- Nguy cơ nhiễm khuẩn
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn Salmonella, Shigella, dạng Coli, phẩy khuẩn, liên
cầu, tụ cầu, phế cầu chủng loại này ở bệnh viện thƣờng có khả năng kháng
kháng sinh rất cao.
+ Nguy cơ nhiễm virus chủ yếu là các loại virus đƣờng tiêu hóa (bại liệt,
ECHO...), virus viêm gan A, virus gây ỉa lỏng ở trẻ em Rotavirus.

- Hơi khí độc phát sinh từ một số khoa, phòng trong bệnh viện nhƣ khoa
chuẩn đoán hình ảnh, khoa xét nghiệm không đƣợc xử lý đúng cũng là một trong
những nguồn gây ô nhiễm môi trƣờng không khí trong bệnh viện.
- Do hoạt động đốt chất thải làm phát sinh ra các hạt bụi, NO2, SO2, các
hợp chất hữu cơ bay hơi nhƣ dioxin, furan, chì, crôm, thủy ngân. Một thực tế
chung các lò đốt chất thải ở nƣớc ta hiện nay đều không có bộ phận kiểm soát ô
nhiễm không khí, không đƣợc bảo dƣỡng thƣờng xuyên do đó phát sinh nhiều
khí thải độc hại trong ống khói với nồng độ cao hơn nhiều so tiêu chuẩn cho
phép.
1.1.3.4. Ảnh hưởng của chất thải y tế đối với sức khỏe cộng đồng
Các nghiên cứu ở Việt Nam đã có những đánh giá về tình hình thƣơng
tích của cán bộ nhân viên bệnh viện do các vật sắc nhọn gây ra qua phỏng vấn


9
trực tiếp. Một số nghiên cứu đã đề cập đến những ảnh hƣởng của chất thải y tế
đối với cộng đồng xung quanh bệnh viện nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đi sâu
đánh giá thực trạng tác động của chất thải y tế đối với sức khoẻ ở những ngƣời
tiếp xúc với chất thải y tế.
Theo nghiên cứu ảnh hƣởng của chất thải y tế đến sức khoẻ tại 6 bệnh
viện đa khoa tuyến tỉnh đã kết luận: Một số bệnh có liên quan đến ô nhiễm môi
trƣờng ở nhóm ngƣời dân bị ảnh hƣởng của chất thải từ bệnh viện cao hơn
nhóm không bị ảnh hƣởng [8].
a. Ảnh hưởng của vật sắc nhọn
Các vật thể trong thành phần chất thải y tế nguy hại có thể chứa đựng một
lƣợng rất lớn bất kỳ tác nhân gây bệnh truyền nhiễm nào nhƣ tụ cầu, HIV, viêm
gan B. Các vật sắc nhọn có thể không chỉ là những nguyên nhân gây ra các vết
cắt, vết đâm thủng mà còn gây nhiễm trùng các vết thƣơng nếu nó bị nhiễm các
tác nhân gây bệnh.
b. Ảnh hưởng của chất thải nhiễm khuẩn

có thời gian tồn lƣu ngoài môi trƣờng trong điều kiện tự nhiên. Thời gian tồn lƣu
tác nhân gây bệnh ngoài môi trƣờng có giới hạn và phụ thuộc vào nhiều yếu tố,
chủ yếu là yếu tố lý học, hoá học môi trƣờng nhƣ nhiệt độ môi trƣờng, hoạt độ
nƣớc, tia cực tím, pH của môi trƣờng, oxi tự do…
1.1.4. Qui trình quản lý chất thải y tế
Quản lý chất thải y tế là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban đầu,
thu gom, vận chuyển, lƣu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu huỷ
chất thải y tế và kiểm tra, giám sát thực hiện. Giống nhƣ các loại chất thải khác
thì việc quản lý chất thải y tế cũng chia thành 3 công đoạn: thu gom, vận chuyển
và xử lý.


11
* Thu gom
Thu gom CTYT tại nơi phát sinh là quá trình phân loại, tập hợp, đóng gói
và lƣu giữ tạm thời chất thải phát sinh trong cơ sở y tế. Thu gom chất thải đƣợc
tính từ khi chất thải phát sinh ra đến khi chất thải cộng với thời gian chất thải
đƣợc lƣu giữ tại kho lƣu giữ. Phân loại là việc phân các CTYT vào các nhóm
khác nhau tuỳ theo đặc tính hoá học, sinh học của chúng. Việc phân loại chất
thải ngay tại nguồn có ý nghĩa quan trọng giúp cho việc xử lý chất thải sau này
đƣợc thuận lợi bởi mỗi loại chất thải khác nhau sẽ có phƣơng pháp xử lý khác
nhau. Phân loại chất thải còn giúp cho cơ sở y tế có thể tái sử dụng, tái chế lại
những dụng cụ y tế thích hợp nhờ đó hạn chế đƣợc lƣợng chất thải đƣa đi xử lý.
* Vận chuyển
Vận chuyển chất thải là quá trình chuyên chở chất thải từ nơi phát sinh
đến nơi xử lý ban đầu, lƣu giữ và tiêu hủy. Vận chuyển chất thải gồm có 2 quá
trình vận chuyển riêng biệt. Thứ nhất là vận chuyển trong các cơ sở y tế thƣờng
đƣợc thực hiện bởi hộ lý của các khoa, phòng hay nhân viên vệ sinh của bệnh
viện. Chất thải đƣợc vận chuyển từ nguồn phát sinh đến nơi lƣu giữ ít nhất 1
lần/ngày và vận chuyển khi cần thiết. Tùy vào điều kiện thực tế của mỗi cơ sở

đánh giá hiệu quả của các biện pháp xử lý chất thải...); tác hại của CTYT đối với
môi trƣờng, sức khoẻ; biện pháp làm giảm tác hại của CTYT đối với sức khỏe
cộng đồng, sự đe dọa của chất thải nhiễm khuẩn tới sức khỏe cộng đồng, ảnh
hƣởng của nƣớc thải y tế đối với việc lan truyền dịch bệnh; những vấn đề liên
quan của y tế công cộng với CTYT; tổn thƣơng nhiễm khuẩn ở y tá, hộ lý và
ngƣời thu gom rác; nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn ngoài bệnh viện đối
với ngƣời thu nhặt rác, vệ sinh viên và cộng đồng; ngƣời phơi nhiễm với HIV,
HBV, HCV ở nhân viên y tế. [16], [17], [19], [20].
1.2.1.1. Thực trạng phát sinh chất thải y tế
Khối lƣợng CTYT phát sinh thay đổi theo khu vực địa lý, theo mùa và
phụ thuộc vào các yếu tố khách quan nhƣ: cơ cấu bệnh tật, dịch bệnh, loại, quy


13
mô bệnh viện, phƣơng pháp và thói quen của nhân viên y tế trong việc khám,
chữa bệnh và chăm sóc bệnh nhân và thải rác của bệnh nhân ở các khoa phòng
Bảng 1.1 Chất thải y tế theo giƣờng bệnh trên thế giới [12]
Tuyến bệnh viện

Tổng lƣợng CTYT(kg/GB) CTYT nguy hại (kg/GB)

Bệnh viện trung ƣơng

4,1 - 8,7

0,4 - 1,6

Bệnh viện tỉnh

2,1 - 4,2


14
viện trong diện điều tra vận chuyển CTYT đi qua khu vực bệnh nhân và không
đựng trong xe thùng có nắp đậy [21].
Theo H.Ô-ga-oa, cố vấn Tổ chức Y tế thế giới về sức khoẻ, môi trƣờng
khu vực Châu Á, phần lớn các nƣớc đang phát triển không kiểm soát tốt CTYT,
chƣa có khả năng phân loại CTYT mà xử lý cùng với tất cả các loại chất thải. Từ
những năm 90, nhiều quốc gia nhƣ Indonesia, Canada đã đi đầu trong công tác
xử lí CTYT, Malasia có phƣơng tiện xử lý rác thải tập trung trên bán đảo và các
hệ thống xử lý rác thải riêng biệt cho các bệnh viện ở xa tại Boocneo
[16],[18],[21].
Ở các nƣớc phát triển đã có công nghệ xử lý CTYT đáng tin cậy nhƣ đốt
rác bằng lò vi sóng, tuy nhiên đây không phải là biện pháp hữu hiệu đƣợc áp
dụng ở các nƣớc đang phát triển, vì vậy, các nhà khoa học ở các nƣớc Châu Á
đã tìm ra một số phƣơng pháp xử lý chất thải khác để thay thế nhƣ Philippin đã
áp dụng phƣơng pháp xử lý rác bằng các thùng rác có nắp đậy; Nhật Bản đã
khắc phục vấn đề khí thải độc hại thoát ra từ các thùng đựng rác có nắp kín bằng
việc gắn vào các thùng có những thiết bị cọ rửa; Indonexia chủ trƣơng nâng cao
nhận thức trƣớc hết cho các bệnh viện về mối nguy hại của CTYT gây ra để
bệnh viện có biện pháp lựa chọn phù hợp [18].
1.2.2. Kinh nghiệm quản lý chất thải y tế tại Việt Nam.
1.2.2.1. Thực trạng phát sinh chất thải y tế
Theo kết quả khảo sát của Vụ Điều trị - Bộ Y tế tại 24 bệnh viện năm
1998, cho thấy tỷ lệ phát sinh chất thải y tế theo từng tuyến, loại bệnh viện, cơ
sở y tế rất khác nhau. Trong cùng một bệnh viện, các khoa khác nhau sẽ có
lƣợng chất thải rắn y tế phát sinh khác nhau, trong một bệnh viện đa khoa, khoa
hồi sức cấp cứu, khoa sản, khoa ngoại có lƣợng CTYT phát sinh lớn nhất. Dẫn
từ [2].