1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ THANH BÌNH

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI
VÀ HUYẾT ĐỘNG CỦA TIM BẰNG SIÊU ÂM - DOPPLER
Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ TRƯỚC
VÀ SAU ĐÓNG LỖ THÔNG

Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62 72 01 41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên nhĩ (TLN) là khuyết tật tim bẩm sinh được mô tả lần đầu tiên
vào năm 1513 bởi Leonardo da Vinci. Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của
TLN cơ bản đã rõ ràng.
Ảnh hưởng của shunt qua VLN đến thất phải và tuần hoàn phổi đã rõ
ràng. Gần đây, một số tác giả thấy rằng trong bệnh TLN, kích thước thất trái

RT3D với các phương pháp siêu âm siêu âm 2D qua thành ngực và 2D qua
thực quản. Từ đó đưa ra khuyến nghị các trường hợp nên chỉ định siêu âm
RT3D qua thành ngực.
* Cấu trúc luận án
Luận án có 125 trang (không kể phụ lục và tài liệu tham khảo): đặt vấn đề 2
trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25
trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 34 trang, kết luận và kiến nghị 3
trang.
Luận án có 36 bảng, 9 biểu đồ, 27 hình, 11 sơ đồ. Có 122 tài liệu tham
khảo gồm: 15 tài liệu tiếng Việt, 107 tài liệu tiếng Anh.
* Các chữ viết tắt chính:
DT

: thời gian giảm tốc sóng E

ET

: thời gian tống máu

IVCT

: thời gian co đồng thể tích

IVRT

: thời gian giãn đồng thể tích

RT3D

: siêu âm ba chiều thời gian thực

thông qua nhĩ trái đổ trực tiếp vào nhĩ phải.
1.1.2. Rối loạn huyết động trong thông liên nhĩ
Ở người bình thường, các buồng tim trái có áp lực máu cao hơn các buồng
tim phải. Khi lỗ TLN tồn tại, máu từ nhĩ trái qua lỗ thông sang nhĩ phải tạo
nên shunt trái - phải. Mức độ shunt phụ thuộc vào kích thước lỗ TLN, sự đàn
hồi của cơ thất, tương quan giữa SCMP và sức cản động mạch hệ thống.
Trường hợp TLN lỗ nhỏ (đường kính ≤ 9 mm), lượng máu từ nhĩ trái sang
nhĩ phải không nhiều, tiền gánh thất phải và lưu lượng phổi tăng không đáng
kể, ALĐMP và SCMP ít biến đổi. Hầu hết các bệnh nhân dung nạp rất tốt trong
trường hợp này. Các triệu trứng hầu như không biểu hiện, bệnh nhân có tuổi
thọ tương đối cao mà không cần đóng lỗ thông.
Trường hợp TLN lỗ lớn (đường kính > 9 mm), máu sẽ từ nhĩ trái sang nhĩ
phải do chênh áp giữa hai buồng tim tạo nên shunt trái - phải. Hậu quả của quá
trình này là làm tăng gánh nhĩ phải, TP dẫn đến tăng ALĐMP và SCMP. Nếu
không được điều trị, các buồng tim phải giãn và hậu quả cuối cùng là suy tim.
1.2. Siêu âm - Doppler tim, siêu âm tim RT3D chẩn đoán thông liên nhĩ
1.2.1. Siêu âm tim một bình diện
- Giãn buồng TP trong khi TT có vẻ nhỏ lại: buồng TP có thể giãn nhẹ
đến giãn lớn, mức độ giãn phản ánh độ lớn của luồng thông, kích thước lỗ
thông và mức độ TALĐMP.
- Có thể thấy vách liên thất di động nghịch thường.


5

1.2.2. Siêu âm tim hai bình diện (2D)
- Siêu âm - Doppler qua thành ngực: thấy hình ảnh khuyết VLN trên siêu
âm 2D tại mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm và/hoặc mặt cắt ngang dưới mũi ức.
Doppler màu thấy dòng màu qua chỗ khuyết VLN. Doppler xung thấy phổ với
vận tốc nhỏ (≈ 1m/s) theo chiều dương hai pha với một đỉnh tâm thu và một

Được chỉ định ở bệnh nhân TLN lỗ thứ hai đường kính ≤ 34 mm, có các gờ
đủ chắc và rộng quanh lỗ thông. Dụng cụ bít thường là Amplatzer. Với ưu
điểm tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biến chứng ít, thời gian thủ thuật và thời gian
nằm viện ngắn và không có sẹo mở ngực, bệnh nhân có tâm lý tự tin nên nếu
có đủ điều kiện bít, hiện nay bít lỗ thông bằng dụng cụ qua da là lựa chọn
hàng đầu.
1.4. Các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Joseph A. (2008) đã đo kích thước lỗ TLN bằng siêu âm 2D, RT3D qua
thực quản và siêu âm trong buồng tim ở 13 bệnh nhân TLN lỗ thứ hai. Kết
quả cho thấy hầu như lỗ TLN có dạng hình bầu dục, đường kính trục dài của
lỗ thông đo trên 2D qua thực quản, RT3D qua thực quản và siêu âm tim trong
buồng tim không có sự khác biệt.
1.4.2. Tại Việt Nam
Nguyễn Lân Hiếu theo dõi 249 bệnh nhân sau bít TLN lỗ thứ hai bằng
dụng cụ thấy rằng, đường kính TP và ALĐMP giảm đi rõ rệt ngay sau bít.
Tỷ lệ HoBL mức độ vừa và nhiều cũng giảm đi rõ rệt.
Trương Thanh Hương (2008) theo dõi 148 bệnh nhân TLN lỗ thứ hai đơn
thuần được đóng lỗ thông bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật. Quá trình theo dõi 6
tháng cho thấy kích thước TP và thân ĐMP nhỏ đi, ALĐMP giảm đi rõ rệt,
kích thước TT tăng lên, chức năng tâm thu TT bảo tồn, không có BN nào bị
suy tim trái cấp.


7

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 2 nhóm: nhóm bệnh là những bệnh nhân TLN, nhóm chứng là
những người bình thường.

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
- Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích.
- Cỡ mẫu: chọn mẫu toàn bộ với n = 148 (bệnh nhân).
2.3.3. Các bước tiến hành
* Lập mẫu bệnh án nghiên cứu theo nội dung thống nhất, nhóm chứng
được lập bệnh án theo mẫu riêng.
*Thu thập số liệu
Đối với nhóm bệnh nhân TLN:
- Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Khám lâm sàng toàn diện.
- Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: điện tâm đồ, X quang tim phổi, xét
nghiệm huyết học và sinh hóa máu...
- Tiến hành siêu âm tim: các BN được siêu âm - Doppler và siêu âm
RT3D qua thành ngực, siêu âm – Doppler tim qua thực quản.
- Chỉ định điều trị đối với từng BN cụ thể.
+ Sau đóng TLN bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật, theo dõi kết quả đóng lỗ
thông, các biến chứng trong và sau quá trình thực hiện thủ thuật. Tất cả BN


9

được khám lâm sàng, làm điện tâm đồ, siêu âm - Doppler tim tại các thời
điểm tuần đầu, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau đóng lỗ thông.
Đối với nhóm chứng:
- Lựa chọn những trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Khám lâm sàng toàn diện và chỉ định cận lâm sàng để loại trừ những
trường hợp mắc bệnh.


Độ tuổi

Nhóm bệnh (n = 148)

Nhóm chứng (n = 83)

(1)

(2)

nam (n,%)
16 -< 25
25 – 39
≥ 40
Tổng số

nữ (n,%)

p

nam (n,%)

nữ (n,%)

9

6,1

24


44

29,7

13

15,7

31

37,4

39

26,4

109

73,6

28

33,7

55

66,3

X ± SD

8
15
130

Tỷ lệ (%)
92,6
61,5
56,1
11,5
6,1
5,4
10,1
87,8


11

T2 tách đôi
75
50,7
TTT trong mỏm
54
36,5
Các triệu chứng thường thấy bao gồm khó thở, đau ngực, hồi hộp trống
ngực. Khi nghe tim 87,8% bệnh nhân TLN có tiếng TTT ở KLS II trái, 50,7%
có tiếng T2 tách đôi ở đáy tim.
Bảng 3.3. Các thông số đánh giá huyết động và tuần hoàn phổi
Nhóm bệnh

Nhóm chứng

Thông số
ĐK ngang TP(mm)
Đường ra TP (mm)
Thân ĐMP (mm)
FAC (%)
E (cm/s)
A (cm/s)
IVCT (ms)
IVRT (ms)
ET (ms)
Tei TP

n = 148

n = 143

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

39,1 ± 6,1
33,3 ± 4,3
31,7 ± 5,8
45,5 ± 11,1
78,1 ± 22,8
66,3 ± 20,9
28,4 ± 16,3
62,5 ± 33,9
285,2 ± 31,6
0,34 ± 0,22

ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
Bảng 3.5. Tương quan giữa chỉ số Tei TP với các thông số khác (n = 143)
Phương trình

Thông số

p

r

tương quan
tương quan
ALĐMPtt
y = 0,009x - 0,110
0,593
< 0,05
SCMP
y = 0,104x + 0,132
0,530
< 0,001
Tei TP
FAC
y = - 0,01x + 0,745
- 0,450
< 0,001
Qp/Qs
y = 0,038x + 0,222
0,248
< 0,01
ĐKTP/TT

275,5 ± 23,4
0,40 ± 0,12

Nhóm chứng
(n = 83)
46,9 ± 3,5
68,4 ± 5,1
61,0 ± 15,1
54,5 ± 14,1
155,6 ± 13,0
24,5 ± 13,1
56,5 ± 18,5
293,0 ± 28,2
0,28 ± 0,09

p
< 0,001
> 0,05
< 0,001
< 0,001
> 0,05
< 0,05
< 0,001
< 0,001
< 0,001

Đường kính TT của nhóm bệnh nhỏ hơn nhóm chứng, phân xuất tống máu
TT không khác biệt, chỉ số Tei TT nhóm bệnh lớn hơn nhóm chứng có ý
nghĩa thống kê (p < 0,001).
Bảng 3. 7. Tương quan giữa chỉ số Tei thất trái với

0,338
< 0,001
Chỉ số Tei TT có mối tương quan thuận với áp lực, sức cản ĐMP, với chỉ
số Tei TP và ĐKTP/TT. Tuy nhiên chỉ số Tei TT không có mối tương quan
với tỷ lệ Qp/Qs.


14

3.2.3. Đặc điểm hình ảnh RT3D của thông liên nhĩ, so sánh kích thước
thông liên nhĩ trên RT3D với một số phương pháp khác
3.2.3.1. Đặc điểm hình ảnh RT3D của TLN
Bảng 3.8. Hình dạng và kích thước TLN trên siêu âm RT3D (n =148)
Đặc điểm lỗ thông
Bầu dục
Tròn
Tổng
Đường kính TLN Lớn nhất
Nhỏ nhất
(mm) X ± SD
Diện tích TLN
Lớn nhất
Nhỏ nhất
(cm2)

Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
101
68,2
47


(n = 143)
(n = 3)
(n = 2)
2D - QTN
146
2
0
2D - QTQ
143
4
1
RT3D
143
3
2
Siêu âm RT3D - QTN phát hiện chính xác nhất số lượng lỗ TLN.

Tổng

148
148
148

Bảng 3.10. Số lượng các gờ quanh lỗ TLN được phát hiện bằng các
phương pháp siêu âm (n =148)


15


< 0,05

> 0,05

Gờ TMCD 109 (73,6)

145 (98,0)

148 (100,0)

< 0,05

> 0,05

Gờ TMPP

141 (95,3)

146 (98,6)

> 0,05

> 0,05

Gờ van nhĩ 148 (100,0) 148 (100,0) 148 (100,0)

> 0,05

> 0,05


21,7 ± 6,7
< 0,001
KT eo bóng (mm)
28,3 ± 6,3
n = 97
2D - QTQ (mm)
22,5 ± 6,0
< 0,001
KT eo bóng (mm)
28,3 ± 6,3
RT3D (mm)
27,7 ± 7,9
< 0,001
Phẫu thuật (mm)
34,5 ± 7,9
n = 54
2D - QTQ (mm)
29,2 ± 8,0
< 0,001
Phẫu thuật (mm)
34,5 ± 7,9
Đường kính lớn nhất của lỗ TLN đo trên siêu âm RT3D lớn hơn đo trên 2D
- QTN nhưng nhỏ hơn đo trên 2D - QTQ, eo bóng và đo khi phẫu thuật.
Bảng 3.12. So sánh kích thước các gờ đo trên siêu âm RT3D với 2D QTQ
Phương pháp đo
Gờ TMCT (mm)
Gờ TMCD (mm)
Gờ TMPP (mm)

n

11,5 ± 3,9
> 0,05
Kích thước gờ TMCT, gờ TMCD, gờ TMPP đo trên siêu âm RT3D ngắn
hơn có ý nghĩa thống kê so với đo trên siêu âm 2D - QTQ (p < 0,05). Không
có sự khác biệt đối với gờ ĐMC và gờ van nhĩ thất.
Bảng 3.13. Biến đổi kích thước, chức năng thất phải
tại thời điểm 6 tháng sau bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ
Nhóm bệnh
Thông số

(n = 70)
Trước bít

Sau bít dù

dù TLN (1) 6 tháng (2)

Nhóm
chứng
(n = 83) (3)

P

p

(2-1)

(2-3)

ĐK ngang TP

47,4 ± 11,4
26,3 ± 15,2
58,1 ± 31,5
288,6 ±

59,2 ± 5,4
18,8 ± 8,2
44,3 ± 20,9
301,4 ±

58,8 ± 6,9
18,5 ± 9,2
36,1 ± 20,9
303,8 ±

< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

> 0,05
> 0,05
< 0,001
> 0,05

Tei TP

30,5
0,31 ± 0,21



chứng

p

p

Trước đóng

Sau PT

(n = 83)

(2-1)

(2-3)

ĐK ng. TP (mm)

TLN (1)
35,7 ± 6,0

6 tháng (2)
25,7 ± 4,4

(3)
17,7 ± 2,5

< 0,001


22,6 ± 11,6

18,5 ± 9,2

< 0,001

< 0,05

IVRT (ms)

71,4 ± 36,6

54,6 ± 26,6

36,1 ± 20,9

< 0,001

< 0,001

ET (ms)
Tei TP

279,6 ± 33,7
0,39 ± 0,23

290,1 ± 50,1
0,27 ± 0,14

303,8 ± 28,8


(n = 83) (3)

(2-1)

(2-3)

Dd (mm)

TLN (1)
39,7 ± 4,3

6 tháng (2)
45,9 ± 1,4

46,9 ± 3,5

< 0,001

< 0,05

EF%

67,6 ± 7,2

70,5 ± 4,9

68,4 ± 5,1

< 0,05


294,4 ± 27,4

293,1 ± 28,2

< 0,001

> 0,05

Tei TT

0,38 ± 0,12

0,30 ± 0,08

0,28 ± 0,09

< 0,001

< 0,05

Đường kính TT cuối tâm trương thất trái nhóm bệnh tăng nhưng vẫn nhỏ
hơn nhóm chứng. Chỉ số Tei TT nhóm bệnh vẫn lớn hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm chứng (p < 0,05).
Bảng 3.16. Biến đổi kích thước, chức năng thất trái
tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật
Thông số

Nhóm bệnh
(n = 45)


EF%

65,4 ± 6,0

68,1 ± 5,9

68,4 ± 5,1

< 0,05

> 0,05

IVCT (ms)

35,6 ± 26,6

26,2 ± 17,5

24,5 ± 13,1

< 0,001

> 0,05

IVRT (ms)

84,0 ± 18,9

64,9 ± 15,9

nhóm bệnh vẫn lớn
hơn

so

với

nhóm

chứng.
Biểu đồ 3.1. Phân bố
mức độ tăng áp lực
động mạch phổi trước
và sau đóng thông liên
nhĩ (nhóm phẫu thuật n = 48, nhóm bít dù n = 72)
Tại thời điểm 6 tháng sau đóng TLN, áp lực ĐMP đã trở về bình thường ở
75% số trường hợp
PT và 84,7% số
trường hợp bít dù.
Biểu đồ 3.2.
Sự biến đổi tỷ lệ
Qp/Qs sau đóng
thông liên nhĩ
Tỷ lệ Qp/Qs giảm nhanh ngay sau đóng TLN ở cả 2 nhóm, sau đó tỷ lệ
này tiếp tục giảm dần gần với giá trị của nhóm chứng ở thời điểm 6 tháng sau
đóng lỗ thông.
Biểu đồ 3.3. Biến
đổi sức cản mạch
phổi


các thì tâm trương và tâm thu. Tuy nhiên sự thay đổi diện tích TP theo chu
chuyển tim lại giảm đi. Như vậy, tăng tiền gánh TP do shunt trái - phải qua
TLN cuối cùng đã làm suy chức năng tâm thu TP.
- Chỉ số Tei TP: hậu quả tất nhiên của sự kéo dài thời gian giãn và co
đồng thể tích, rút ngắn thời gian tống máu TP làm chỉ số Tei TP ở nhóm bệnh
tăng lên rõ rệt so với nhóm chứng (0,34 ± 0,22 so với 0,18 ± 0,10; p < 0,001).
Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hải cũng cho thấy, chỉ số Tei TP ở 36 bệnh
nhân TLN lỗ thứ hai là 0,30 ± 0,04, lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng:
0,21 ± 0,02, p < 0,05.


21

4.2.3. Hình thái và chức năng thất trái
- Về hình thái: so sánh các thông số về kích thước TT của nhóm bệnh
nhân TLN với nhóm chứng, đường kính cuối tâm trương TT nhóm
bệnh nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê (39,2 ± 4,3 so với 46,9 ± 3,5 mm, p
< 0,001).
Mặc dù cung lượng phổi tăng do hậu quả của shunt trái - phải qua TLN
nhưng khả năng thư giãn của TT bị hạn chế do chịu áp lực từ phía TP. Hậu
quả là tiền gánh TT giảm đi, máu ứ lại trong hệ mạch máu phổi.
- Về chức năng: phân xuất tống máu ở nhóm bệnh là 67,5 ± 6,8 %, không
khác biệt so với nhóm chứng 68,4 ± 5,1 %, p > 0,05. Kết quả này cũng tương
tự như kết quả nghiên cứu của Trương Thanh Hương, Nguyễn Mai Ngọc. Điều
này cho thấy sự tăng áp bên buồng tim phải không làm ảnh hưởng đến khả
năng co bóp của TT.
Chỉ số Tei TT ở nhóm BN TLN là 0,40 ± 0,12, cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm chứng 0,28 ± 0,09 với p < 0,001.
4.3. Vai trò của siêu âm RT3D trong chẩn đoán thông liên nhĩ
Siêu âm RT3D cho kết quả chính xác nhất so với phẫu thuật và thông tim

tăng lên, kết quả là chỉ số Tei TP giảm xuống. Trước đóng TLN, ở nhóm bít
dù, chỉ số Tei TP là 0,31 ± 0,21, sau đóng TLN 6 tháng là 0,23 ± 0,11; p

SATQTQ, các gờ TMCT, TMCD, TMPP đo trên RT3D nhỏ hơn so, các gờ
ĐMC, gờ van nhĩ thất cho giá trị tương đương.
2. Khảo sát biến đổi hình thái, chức năng tim bằng siêu âm - Doppler tim
sau đóng lỗ thông
- Sau đóng TLN bằng phương pháp bít dù hoặc phẫu thuật, các kích thước
buồng TP, ĐMP đều thu nhỏ dần theo thời gian với ĐK ngang TP nhóm bít
dù giảm từ 31,6 ± 5,0 mm xuống 23,7 ± 2,9 mm; nhóm PT giảm từ 35,7 ± 6,0
mm xuống 25,7 ± 4,4 mm sau 6 tháng.
- Chức năng tâm thu TP hồi phục sau 6 tháng với FAC tăng từ 47,4 ±
11,4% lên 59,2 ± 5,4% ở nhóm bít dù; 42,3 ± 9,8% lên 57,4 ± 7,1%, không
còn khác biệt so với nhóm chứng.
- Chức năng TP toàn bộ được cải thiện rõ rệt thông qua chỉ số Tei TP:
nhóm bít dù từ 0,31 ± 0,21 giảm xuống 0,23 ± 0,11, nhóm phẫu thuật giảm từ
0,39 ± 0,23 xuống 0,27 ± 0,14 sau 6 tháng nhưng vẫn tăng hơn nhóm chứng.
- Thất trái có thay đổi ĐK, tăng từ 39,7 ± 4,3 mm lên 45,9 ± 1,4 mm
nhóm bít dù và từ 38,5 ± 4,7 mm lên 46,5 ± 1,8 nhóm phẫu thuật, không còn
khác biệt so với nhóm chứng. Phân xuất tống máu TT ít bị ảnh hưởng.
- Chức năng tâm trương TT còn giảm tại thời điểm sau đóng TLN 6 tháng
thể hiện thời gian giãn đồng thể tích và chỉ số Tei TT còn lớn hơn nhóm
chứng có ý nghĩa thống kê. Tei TT nhóm bít dù từ 0,38 ± 0,12 xuống 0,30 ±


25

0,08, nhóm phẫu thuật từ 0,45 ± 0,13 xuống 0,31 ± 0,09, lớn hơn so với nhóm
chứng 0,28 ± 0,09, p < 0,05.
KIẾN NGHỊ
1. Ngoài các chỉ số về kích thước và chức năng TP, nên đưa thêm 2 chỉ số
về chức năng thất trái, đó là IVRT thất trái ≥ 76,5 ms, chỉ số Tei TT ≥ 0,4 là
thời điểm cần thiết phải đóng lỗ TLN.