BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU CHINH

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÚT TIÊM
INSULIN VÀ KHẢO SÁT TÁC DỤNG KHÔNG
MONG MUỐN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
ĐÔNG ANH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU CHINH

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÚT TIÊM
INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
ĐÔNG ANH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
MÃ SỐ:

Người hướng dẫn: TS. Phạm Thị Thúy Vân
Nơi thực hiện đề tài: Bệnh viện đa khoa Đông Anh
Thời gian thực hiện: từ 7/2016 đến 11/2016




3.1. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin. ......................................... 28
3.1.1.Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ............................ 28
3.1.2. Đánh giá sai sót về vị trí tiêm insulin. ............................................ 29
3.1.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm Flexpen. ................................. 29
3.1.4. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm Autopen. ................................ 30
3.1.5 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin.
................................................................................................................... 31
3.2. Khảo sát về ADR liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân điều trị
ngoại trú. ...................................................................................................... 32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 35
4.1. Bàn luận về các đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........ 35
4.2. Bàn luận về đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin. ...................... 35
4.3 Bàn luận về khảo sát ADR ghi nhận được trên bệnh nhân liên quan đến
sử dụng insulin. ............................................................................................ 39
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................ 42


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS
Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức và tận tình giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian thực hiện đề tài này!
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Sau đại học trường đại học dược Hà Nội đã tạo điều
kiện tốt nhất để tôi hoàn thành tốt khóa học.
Các thầy cô giáo trường đại học dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn
Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt
những năm tháng học tập tại trường.

not defined.
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng bút tiêm Flexpen
........................................................................ Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng bút tiêm Autopen
........................................................................ Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng bút tiêm
insulin ........................................................................ Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.6: Số lượng bệnh nhân đã gặp ADR liên quan đến sử dụng
insulin ............................................................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.7: Nguyên nhân có thể dẫn đến hạ đường huyết ở các bệnh
nhân. ............................................................... Error! Bookmark not defined.


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 ADA 2016Error! Bookmark
not defined.
Hình 1.2. Sơ đồ hướng dẫn điều trị theo IDF . Error! Bookmark not defined.
Hình 1.3. Vị trí và cách tiêm insulin dưới da . Error! Bookmark not defined.


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ
BMI
HDL-c
LDL-c
BN

Đái tháo đường
Body Mass Index -Chỉ số khối cơ thể
High densitylipoproteincholesterol–cholesterol phân tử lượng cao

1.

Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân điều trị ngoại

trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh.
1


2. Khảo sát các tác dụng không mong muốn liên quan đến kỹ thuật sử dụng bút tiêm
insulin trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh.
Kết quả của đề tài sẽ góp phần xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng
bút tiêm insulin và giúp đề xuất các tư vấn cần thiết cho bệnh nhân, giúp nâng
cao hiệu quả điều trị tại bệnh viện.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 của BYT 2014:
Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng
glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid
và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy
mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao
gồm cả nguyên nhân gây bệnh: Đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn
chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt
Insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng
glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của

tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) [17] [18].
 Những điểm cần lưu ý:
Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày
khác nhau.
Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có
glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn
đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường typ 2- Phương pháp tăng
glucose máu bằng đường uống”.
-

Chẩn đoán tiền đái tháo đường.

+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời
điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ
7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl).
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói
(sau ăn 8giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose
huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới
7,8mmol/l (< 140 mg/dl).
+ Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4% [22].
4


1.2. Điều trị đái tháo đường typ 2
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
1.2.1.1. Tại Việt Nam
Theo Quyết định số 3879/QĐ – BYT ngày 30/9/2014, nguyên tắc và
mục tiêu điều trị được đặt ra như sau [3]:
-


> 7,0

4,4 – 7,8

7,8 ≤ 9,0

> 9,0

Glucose máu
- Lúc đói
- Sau ăn
HbA1c*

%

Huyết áp

mmHg

BMI
Cholesterol toàn
phần
HDL-c

≤ 7,0

> 7,0 đến ≤
7,5


≥ 0,9

< 0,9

5

> 140/90


Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

Triglycerid

Mmol/l

1,5

≤ 2,3

> 2,3

LDL-c


-

ĐH mao mạch trước ăn: 4,4 – 7,2 mmol/l **

-

ĐH mao mạch đỉnh sau ăn *: < 10,0 mmol/l *

*: ĐH mao mạch đỉnh sau ăn phải được đo lường từ 1-2 giờ sau ăn, đây
thường là đỉnh đường huyết trên các bệnh nhân ĐTĐ.
**: ĐH mục tiêu phải được cá thể hóa dựa vào: thời gian của bệnh,
tuổi/tuổi thọ, các bệnh lí mắc kèm, đang mắc bệnh tim mạch hoặc đang có các
biến chứng mạch máu nhỏ tiến triển, không ý thức được cơn hạ đường huyết,
ý kiến riêng của bệnh nhân [11].
1.2.2. Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc
Theo khuyến cáo phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 ADA 2016:

6


-

Lựa chọn đầu tay ưu tiên là metformin.

-

Phác đồ insulin ngay từ đầu (mới mắc có triệu chứng rõ rệt và/hoặc

đường huyết hoặc HbA1C tăng).

mục tiêu
Metformin

Bước 2
Sulfonylurea

Bước 3
Basal insulin
or pre-mix
Bước 4insulin
Insulin nền
+ insulin
bữa ăn

o
r

Metformin
(nếu chưa
có bước 1)

O
r

α-gluc or
DPP-4
or TZD

o
r

hợp trong tế bào β của tuyến tụy dưới dạng một tiền chất không hoạt động –
preproinsulin dự trữ trong các hạt tiết của tế bào β. Khi nồng độ glucose máu
tăng cao sẽ kích thích proinsulin biến đổi thành insulin hoạt động bằng cách
cắt peptid C nối giữa chuỗi A và chuỗi B của insulin [1], [6].
-

Tác dụng: Insulin là một hormon có vai trò quan trọng trong điều

hòa chuyển hóa ở các mô khác nhau, với các tác động cụ thể là:
8


+ Tăng tính thấm của glucose qua màng tế bào, chủ yếu là tế bào cơ và
tế bào mô mỡ, tạo điều kiện cho sự oxy hóa và sử dụng glucose ở mô.
+ Hoạt hóa glycogen synthase, đồng thời ức chế glycogen
phosphorylase, do đó giảm thoái hóa và tăng cường dự trữ glycogen ở gan và
cơ.
+ Tăng tổng hợp glucokinase ở gan, hoạt hóa một số enzym chủ chốt
của con đường đường phân như phosphofructokinase 1, pyruvat
dehydrogenase, đồng thời ức chế tổng hợp một số enzym tân tạo đường như
glucose 6 phosphatase, do đó tác dụng tăng thoái hóa đồng thời giảm tổng hợp
glucose.
+ Giảm thoái hóa, tăng tổng hợp acid béo và lipid dự trữ do hoạt hóa
acetylCoA carboxylase.
+ Với những tác trên chuyển hóa nêu trên, insulin là hormon gây hạ
đường huyết quan trọng nhất của cơ thể. Với vai trò quan trọng đó, hiện tượng
giảm về số lượng và/hoặc tác dụng của insulin có thể gây ra nhiều hậu quả
nghiêm trọng như: tăng đường huyết, đường niệu, giảm pH máu, ceton niệu
[1], [2] [6].
1.3.2. Phân loại insulin

bằng phương pháp tái kết tinh) [2].
Nếu uống, insulin không có tác dụng hạ đường huyết vì bị các enzym
tiêu hóa phân giải. Insulin được hấp thu khá nhanh sau khi tiêm dưới da. Mặc
dù thời gian bán thải trong máu rất ngắn (nửa đời của insulin sau khi tiêm tĩnh
mạch chỉ khoảng 5 phút), nhưng thời gian tác dụng của phần lớn các chế phẩm
insulin dài hơn nhiều do cách bào chế. Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào vị trí tiêm
(tiêm vào thành bụng trên rốn hay dưới rốn, mông, cánh tay hay đùi), độ sâu
của mũi tiêm dưới da, nhiệt độ da, mô mỡ ít hay nhiều, mức độ giảm hoạt tính
của chế phẩm…và hấp thu thuốc cũng còn có thể tăng lên khi luyện tập thân
thể. Tiêm bắp, insulin được hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da. Insulin người
được hấp thu qua mô dưới da nhanh hơn insulin lợn hoặc bò. Luyện tập, lao
động nặng làm cho glucose huyết giảm do đó làm tăng tác dụng của insulin.
Khoảng cách và thành phần các bữa ăn cũng có ảnh hưởng đến tác dụng của
insulin [3].
Insulin tác dụng nhanh: Khi tiêm bắt đầu có tác dụng từ 10 – 20 phút, đạt tối
đa từ 1 - 3 giờ và kéo dài tới 3 - 5 giờ.

10


Insulin tác dụng ngắn: Khi tiêm dưới da bắt đầu có tác dụng sau 30 phút
đến 1 giờ, đạt tối đa sau 2 - 5 giờ và kéo dài tới 6 - 8 giờ. Thời gian tác dụng
này còn phụ thuộc và liều lượng thuốc được tiêm.
Insulin trung tính: Nhiều chế phẩm insulin hòa tan có ưu điểm là có phản
ứng trung tính và có tác dụng rất giống insulin hòa tan. Dung dịch thuốc trung
tính được hấp thu nhanh hơn và làm giảm đau tại chỗ tiêm.
Insulin tác dụng trung gian: Thường bắt đầu tác dụng sau khi tiêm 2 giờ,
đạt tối đa sau 4-12 giờ và kéo dài tới 24 giờ.
Insulin tác dụng kéo dài: Thường có tác dụng sau khi tiêm khoảng 4 giờ,
đạt tối đa sau 10 -20 giờ và kéo dài tới 36 giờ.

-

Đái tháo đường có biến chứng nhiễm trùng (viêm phổi, lao phổi,

nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng bàn chân).
-

Đái tháo đường phải phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật phải chuyển

sang insulin để kiểm soát tốt đường máu mới phẫu thuật. Trường hợp cấp cứu
dùng phác đồ truyền insulin trong phẫu thuật.
-

Biến chứng suy thận, suy gan, nhồi máu cơ tim [2].
11


1.3.5. Chống chỉ định
-

Dị ứng với insulin hoặc các thành phần khác có trong chế phẩm

(metacresol/ protamin/ methyl-parahydroxylbenzoat).
-

Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong

trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường [2].
1.3.6. Tác dụng không mong muốn
-

12


nhân có thể gặp các biến cố ngược lại như đường huyết bị tăng cao trong vài
tuần.
Lâm sàng hạ glucose máu có nhiều mức độ [4], [6]:
+ Mức độ nhẹ: Thường là các triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và
đói. Triệu chứng này sẽ mất đi sau khi bệnh nhân uống 10 – 15 gram
carbonhydrat, từ 10 – 15 phút. Mức độ này bệnh nhân có khả năng tự điều trị
được.
+ Mức độ trung bình: biểu hiện của giảm glucose ở mô như: đau đầu,
thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả năng chú ý, ngủ gà. Thông thường
mức độ này bệnh nhân thường không phối hợp với thầy thuốc, thời gian phục
hồi lâu hơn. Nếu không can thiệp dễ chuyển sang mức độ nặng.
+ Mức độ nặng: Bệnh nhân có thể hôn mê, mất cảm giác hoặc co giật.
+ Hạ glucose máu tiềm tàng, không rõ triệu chứng.
Khi đã có hạ glucose máu tiềm tàng không có triệu chứng bệnh nhân
không nên điều khiển phương tiện giao thông, không nên tiếp tục luyện tập.
-

Điều trị cơn hạ đường huyết:

+ Thể nhẹ: Uống 10-15 gram carbonhydrat.
Chú ý: Không dùng socola và kem điều trị hạ đường máu cấp vì lượng
mỡ trong thức ăn này làm hạn chế hấp thu đường và là yếu tố làm tăng cân cho
bệnh nhân đái tháo đường typ 2, đặc biệt là bệnh nhân béo phì.
Với người bệnh đang đi trên đường hoặc đang điều khiển phương tiện
giao thông, khi có dấu hiệu hạ glucose máu, tốt nhất dừng lại 10 -15 đợi glucose
máu trở lại bình thường rồi tiếp tục công việc.
+ Thể trung bình: Có thể dùng đường uống nhưng thời gian dài hơn và


Các yếu tố liên quan đến phòng cơn hạ glucose máu

 Giấc ngủ: Để an toàn, người ta thường tiêm insulin bán chậm vào
buổi tối. Lượng insulin này đảm bảo duy trì lượng đường hợp lý trong đêm,
với một thời gian nhất định, vì vậy khi chỉ định liều phải tính đến yếu tố này.
Với liều thông thường, người bệnh có thể ngủ thêm 30 - 60 phút. Nếu người
bệnh ngủ thêm trên 1 giờ, phải bổ sung năng lượng hoặc đổi liều insulin, ví dụ
có thể giảm 10-15% insulin bán chậm hoặc chậm của mũi tiêm tối hôm trước.
Cũng có thể người bệnh sử dụng thuốc đúng liều lượng, được đánh thức dậy
đúng giờ, test glucose máu, ăn sáng, tiêm insulin rồi ngủ tiếp.
14


 Chế độ luyện tập: luyện tập làm tăng hấp thu, tăng nhạy cảm của
insulin ở mô đích. Để phòng hạ glucose huyết khi luyện tập là bổ sung
carbonhydrat kịp thời và dừng tập luyện.
 Để tránh hạ glucose huyết cũng có thể giảm liều insulin.
 Vai trò người bệnh là tự theo dõi và điều chỉnh chế độ điều trị: Cần
làm tốt công tác giáo dục sức khỏe cộng đồng. Việc tự theo dõi glucose máu
phải được giáo dục cho tất cả người bệnh, kể cả người bệnh chưa có điều kiện
sử dụng máy theo dõi đường huyết [4],[5], [9].
1.3.7. Các phác đồ điều trị insulin
Sự thích hợp của bất kỳ phác đồ điều trị nào phải được xét đoán cho
từng đối tượng riêng biệt và phải được đánh giá lại liên tục. Thông thường phác
đồ đơn giản nhất đạt được mục tiêu điều trị sẽ được chọn để áp dụng [4].
-

Có nhiều phác đồ điều trị insulin khác nhau. Đối với đái tháo đường



+ Tiêm 3 lần trong ngày: 2 mũi insulin nhanh và một mũi bán chậm hoặc
2 mũi bán chậm hoặc insulin nền.
+ Tiêm 4 lần trong ngày: 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn và 1
mũi insulin nền loại NPH trước khi ngủ (21 - 22h) hoặc Glargin (lantus) [2].
Ngoài giáo dục ban đầu và giáo dục liên tục, những người chăm sóc
phục vụ người bệnh, đặc biệt chính người bệnh nên biết những nguyên tắc sử
dụng và thực hành điều chỉnh liều insulin. Trong những điều kiện bình thường,
điều chỉnh liều insulin cần dựa vào mức glucose máu trong một số ngày, điều
chỉnh từng bậc cho tới khi đạt được mục tiêu điều trị đề ra. Thường liều insulin
được chỉnh liều từ 2 – 4 đơn vị một lần.
Khi có hạ glucose máu cần đánh giá ngay lại chế độ điều trị. Tăng
glucose máu hoặc hạ glucose máu xảy ra trong các đợt mắc bệnh cấp tính đòi
hỏi những kiến thức chăm sóc điều trị đái tháo đường. Ngoài ra điều chỉnh
insulin hàng ngày còn cần thiết để phù hợp với sự thay đổi thường lệ, như chế
độ luyện tập và ăn uống [5].
1.3.8. Liều tiêm insulin và cách dùng.
-

Liều insulin.

+ Liều insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: bắt đầu từ
0,2UI/kg/ngày. Thường 0,3-0,6UI/kg/ngày.
+ Liều insulin nền 0,1-0,2UI/kg [2].
-

Vị trí và cách tiêm insulin dưới da [14]:

16