BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
BÙI THUẬN KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG
KHỚP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƯƠNG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2013

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


BÙI THUẬN KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG
KHỚP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: : CKI 60 73 20

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
BVĐK huyện Phú Giáo
Thời gian: 06/2012 đến 10/2012

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS HOÀNG THỊ KIM HUYỀN
HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Một số bệnh xƣơng khớp 3
1.1.1. Viêm khớp dạng thấp 3
1.1.2. Viêm cột sống dính khớp 10
1.1.3. Hư khớp (Thoái hóa khớp) 11
1.1.4. Bệnh Gút 12
1.2. Điều trị các bệnh lý về xƣơng khớp 20
1.2.1. Điều trị nguyên nhân 20
1.2.2. Điều trị triệu chứng 21
1.3. Các nhóm thuốc thƣờng dùng trong điều trị bệnh xƣơng khớp
…………………………………………………………………….21
1.3.1. Thuốc giảm đau thông thường 21
1.3.2. Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAIDs) 22
1.3.3. Thuốc kháng viêm Steroid (corticoid) 28
1.3.4. Thuốc bảo vệ sụn khớp 29
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Cở mẫu 30
2.2.3. Nội dung khảo sát 30
2.3. Phân tích số liệu và trình bày kết quả 32
Chƣơng 3. KẾT QUÀ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 33
3.1.1. Các loại bệnh xương khớp trong mẫu nghiên cứu 33
3.1.2. Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu 34
3.1.3. Đặc điểm về giới tính của mẫu nghiên cứu 36

 THK: Thoái hóa khớp
 VKDT: Viêm khớp dạng thấp

Những chữ viết tắt tiếng Anh
 AU: Acid Uric
 DMARD’s: Disease Modifying Anti Rheumatis Drugs
(Thuốc chống khớp có thể làm chuyển biến
bệnh).
 G6PD: Glucose-6-phosphate dehydrogenase
 HGPRT: Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl
Transferase
 MSU: Monosodium urat
 NSAIDs: Non – Steroidal – anti – inflammatory Drugs
(Thuốc chống viêm không steroid).
 PRPP: 5-PhosphoRibosyl-l-PyroPhiosphate
 WHO: World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới).

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. Phân loại NSAIDs theo mức độ ưu tiên tác dụng trên COX1 và
COX2 27
Bảng 3.2. Các loại bệnh xương khớp trong mẫu nghiên cứu 33
Bảng 3.3. Phân bố tuối trong mẫu nghiên cứu 35
Bảng 3.4. Các nhóm thuốc được sử dụng 38
Bảng 3.5. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc giảm đau và chống viêm trong mẫu

Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 37
Hình 3.4. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc ức chế COX1 và COX2 43

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý xƣơng khớp đƣợc nhận định là một trong những nhóm
bệnh thƣờng gặp nhất trong mọi nhóm bệnh về nội khoa trên thế giới, gây
đau đớn kéo dài cho hàng trăm triệu ngƣời, gây tàn phế cho nhiều triệu
ngƣời đồng thời làm giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng
ngày. Bên cạnh đó các bệnh này còn gây ra những tổn thất lớn về mặt kinh
tế. Trên thực tế, việc điều trị bệnh chủ yếu là giải quyết các triệu chứng và
ngăn ngừa tối đa tiến triển của tình trạng bệnh. Các bệnh lý xƣơng khớp
thƣờng gặp gồm: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban đỏ hệ thống. Thuốc
dùng để điều trị các bệnh xƣơng khớp chủ yếu gồm thuốc giảm đau đơn
thuần, thuốc giảm đau dạng opi, thuốc giảm đau kết hợp opi và thuốc giảm
đau kháng viêm non-steroid, chống viêm không steroid và một số nhóm
thuốc khác. Trong các nhóm thuốc này, hai nhóm thuốc chống viêm steroid
và chống viêm không steroid có nhiều tác dụng không mong muốn lại là
thuốc đƣợc sử dụng nhiều trong quá trình điều trị.
Hiện nay vấn đề cải thiện chất lƣợng sống cho bệnh nhân đang đƣợc
quan tâm rất nhiều. Ở nƣớc ta một trong những mục tiêu điều trị bệnh
xƣơng khớp là điều trị triệu chứng của bệnh trong đó nổi bật và thƣờng gặp
nhất là triệu chứng đau. Đau cũng là triệu chứng xảy ra sớm nhất và để điều
trị đau trong các bệnh xƣơng khớp các bác sĩ thƣờng bắt đầu bằng việc sử

thuốc điều trị bệnh xƣơng khớp tại đơn vị. 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số bệnh về xƣơng khớp.
1.1.1. Viêm khớp dạng thấp [1,117-137]
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh thƣờng gặp trong các nhóm
bệnh khớp mạn tính ở ngƣời lớn, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch
nhiều khớp, diễn biến kéo dài, tăng dần, cuối cùng dẫn đến dính và biến
dạng khớp, hiện đƣợc coi là một bệnh của hệ thống liên kết tự do miễn
dịch.
1.1.1.1. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:
Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virut) tác động vào một cơ thể có sẵn cơ
địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền. Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng
thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân
kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể).
Kháng thể (lúc đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với sự có mặt của bổ
thể tạo thành những phức hợp kháng nguyên – kháng thể. Những phức hợp
này đƣợc bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đi đến để thức bào.
Sau đó những tế bào này sẽ bị phá huỷ bởi chính các men tiêu thể mà
chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên- kháng thể trên.
Những men này sẽ kích thích và hủy hoại màng hoạt dịch khớp gây nên
một quá trình viêm không đặc hiệu, kéo dài không chấm dứt từ khớp này
sang khớp khác, mặc dù tác nhân gây ra bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu.
1.1.1.2. Triệu chứng lâm sàng.
- Khởi phát: 2/3 trƣờng hợp bắt đầu bằng viêm một khớp: khớp cổ tay,
khớp bàn ngón tay, khớp ngón tay, khớp gối, khớp cổ chân. Khi bị viêm
sƣng, hơi nóng, đau âm ỉ cả ngày lẫn đêm nhƣng tăng dần nửa đêm về
sáng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, chán

5
VKDT, do đó nhóm thuốc này gần đây còn đƣợc gọi là các thuốc “thay thế
corticoid” (steroid spaing drug) [8].
a) Mục đích điều trị
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
- Phòng ngừa quá trình huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa
các triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thƣờng.
- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.
- Giáo dục, tƣ vấn bệnh nhân, vật lí trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh
nhân.
b) Nguyên tắc điều trị thuốc.
- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm,
thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s
ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều
năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và
liều thuốc tối thiểu có hiệu quả [16]. Riêng corticoid thƣờng chỉ sử dụng
trong những đợt tiến triển.
- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ
tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.
- Phát đồ thƣờng dùng, có hiệu quả ít tác dụng phụ, đơn giản rẻ tiền nhất ở
nƣớc ta là methotrexat phối hợp chloroquin trong những năm đầu và sau đó
là methotrexat đơn đôc [8].
c) Điều trị toàn thân
 Thuốc chống viêm:
* Chống viêm glucocorticoid
- Glucocorticoid đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp:
+ Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s có hiệu quả.
+ Đợt tiến triển
+ Đã phụ thuộc corticoid


7
 Các thuốc giảm đau
Sử dụng các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ Chức Y Tế
thế giới (WHO). Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thƣờng dùng thuốc
giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2. Đây là dạng thuốc rất thƣờng đƣợc chỉ định kết
hợp, vì thuốc có hiệu quả thấp, ít tác dụng phụ [11]. Có thể chỉ định một
trong các thuốc sau:
- Paracetamol: 2-3g/ngày
- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein®): 4-6
viên/ngày.
- Floctafenine (Idarac®) 2-6 viên/ngày (viên nén 200mg/viên): chỉ
định trong trƣờng hợp tổn thƣơng tế bào gan, suy gan [8].
 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s
* Thuốc chống sốt rét tổng hợp
- Biệt dƣợc: hydroxychloroquin (Plaquenil® viên nén 200mg) hoặc
Quinacrine Hydrochlorid (Atabrine® viên nén 100mg).
- Liều dùng: 200-600mg/ngày, Việt Nam thƣờng dùng 200mg/ngày.
- Chống chỉ định: Bệnh nhân có thai- do thuốc gây những thiếu hụt bẩm
sinh nhƣ hở hàm ếch, tổn thƣơng thần kinh thính giác và thiếu hụt cột
sống… Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thƣơng
da có thai đƣợc điều trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này
không gây u quái và không gây độc đối cới ngƣời mẹ, và vẫn có thể cho
con bú. Ngoài ra, chống chỉ định với ngƣời có suy giảm G6PD (Glucose-6
phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thƣơng gan.
- Tác dụng phụ: Chán ăn, nôn, đau thƣợng vị, xạm da khô da, viêm tổ chức
ở lƣới võng mạc không hồi phục, gây mù. Tuy nhiên với liều thấp thì tỉ lệ
tai biến cuối cùng này không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trƣờng,
soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm [6], [12].
* Methotrexat (Rheumatrex®)


9
Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ
xƣơng.
- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.
- Biệt dƣợc: Neoral® viên 25mg và 100mg; Sandimmume® ống 100mg
[8], [12].
* Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)
- Là tác nhân gây chẹn hoặc tƣơng tác với các chức năng của các cytokine
hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. Thuốc đã đƣợc sử dụng tại
Mỹ, Pháp và một số nƣớc khác, chƣa có ở nƣớc ta. Trong số này, điển hình
là thuốc kháng TNF.
- Chỉ định trong các trƣờng hợp VKDT nặng, kháng với các điều trị thông
thƣờng khác, thƣờng vẫn kết hợp với methotrexat.
- Entanercept- Enbreil®: ống 25mg. Liều 25mg/2 lần mỗi tuần hoặc 50mg
mỗi tuần. Tiêm dƣới da.
- Infliximab- Remicade® : ống 100mg. Liều 3mg/kg/lần. Truyền tĩnh mạch
chậm (ít nhất 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6: sau đò nhắc lại mỗi 8 tuần.
- Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và
các nhiễm khuẩn cơ hội [12].
d) Điều trị tại chỗ
Do hiện nay có các thuốc điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ
này ngày càng đƣợc ít sử dụng.
- Tiêm corticoid tại khớp với các khớp còn viêm mặc dù đã đƣợc điều trị
toàn thân, hiệu quả có thể từ vài ngày đến vài tháng [18].
- Cắt bỏ màn hoạt dịch bằng cách dùng hoá chất (tiêm acid osmic nội khớp)
hoặc bằng phƣơng pháp ngoại khoa (cắt dƣới nội soi hoặc mổ hở). Hiện ít
đƣợc sử dụng, đặc biệt kể từ khi có các thuốc chống thấp khớp tác dụng
chậm-DMARD’s.

10

vùng này có cấu trúc gần giống HLA-B27. Quá trình tự miễn dịch lúc đầu
biểu hiện bằng hiện tƣợng viêm không đặc hiệu. Trên lâm sàng, các bệnh
viêm khớp phản ứng, phần lớn sẽ khỏi sau vài tháng nhƣng có khoảng 10-
20% không khỏi mà chuyển thành viêm cột sống dính khớp. Ngoài ra, yếu
tố chấn thƣơng cũng góp phần làm viêm cột sống dính khớp xuất hiện (yếu
tố thuận lợi).
1.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Khởi phát: ngƣời mắc bệnh thƣờng trẻ, 70-90% dƣới 30 tuổi. Bệnh tăng
từ từ, bắt đầu bằng viêm các khớp chi dƣới và đau cột sống thắt lƣng.
Những biểu hiện này thƣờng kéo dài dai dẳng, đau tăng nhiều về đêm và
gần sáng, ngƣời gầy sút, mệt mỏi, sốt nhẹ.
- Toàn phát: biểu hiện chủ yếu là viêm các khớp lớn ở gốc chi (nhất là
khớp háng và khớp gối), viêm cột sống (100% tổn thƣơng cột sống thắt
lƣng). Đặc điểm chung là sƣng đau và hạn chế vận động nhiều, teo cơ
nhanh, thƣờng đối xứng, đau nhiều về đêm và gần sáng. Biểu hiện toàn
thân và ngoài khớp: sốt nhẹ, gầy sút, viêm móng mắt, viêm móng mắt-thể
mi; tim: chiếm 5%, rối loạn dẫn truyền, hở lỗ van động mạch chủ.
1.1.3. Hƣ khớp [1,225-243]
Hƣ khớp hay thoái hoá khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn
tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm, Tổn thƣơng cơ bản của
bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), phối hợp
với những thay đổi ở phần xƣơng dƣới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên
nhân của hƣ khớp là quá trình lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo
dài của sụn khớp (và đĩa đệm).
1.1.3.1.Triệu chứng lâm sàng
- Đau: thƣờng đối xứng hai bên, ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị
thoái hoá. Tính chất: đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp (ở cột sống) xuất hiện

12
và tăng khi vận động, thay đổi tƣ thế, đau nhiều về chiều, giảm đau về đêm

+ Tăng sinh và giảm đào thải AU
 Dịch tễ học
- Bệnh gút thƣờng gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là
50 tuổi, nhƣng tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm
tuổi cao hơn [2], [19].
- Tỉ lệ hiện mắc gút là 0,7%-1,4% ở nam và 1,8%-2,0% ở nữ trong độ tuổi
trên 65. Ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của
nam và nữ là gần bằng nhau và nếu khởi phát gút sau 80 tuổi thì tỉ lệ nữ lại
cao hơn nam. Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ
xƣơng khớp tại bệnh viện Bạch Mai trong vòng 10 năm (1991-2000) thì gút
chiếm tỉ lệ 8% (so với trƣớc đây là 1,5%).
 Bệnh nguyên và bệnh sinh
- Tình trạng tăng AU máu
+ Tăng AU máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm
đào thải AU qua thận. 80-90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng
giảm đào thải AU niệu mặc dù chức năng thận bình thƣờng, có thể nguyên
nhân do giảm quá trình lọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhƣng cơ
chế nào là quan trọng nhất thì hiện vẫn chƣa đƣợc rõ ràng.
+ AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lí (suy thận, bệnh lý tuỷ
tăng sinh, béo phì, nghiện rƣợu và thuốc lá) [17].
+ Khoảng 10-20% bệnh nhân gút nguyên phát do tăng tổng hợp purin dẫn
đến tăng sản sinh AU. Có 4 loại di truyền trong tồng hợp purin là: tăng hoạt
động men PRPP synthetase, thiếu men glucose-6-phosphatase, thiếu men
fructose-1-phosphate aldolase, và thiếu men HGPRT.
- Quá trình lắng động AU và hình thành viêm do tinh thể

14
+ Ở nồng độ dƣới 7,0mg/dl (416 amol/l) và pH bằng 7,4 AU gần nhƣ hoà
tan hoàn toàn dƣới dạng ion (+) urat. Khi nồng độ trong máu lớn hơn
7,0mg/dl, vƣợt quá nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể

đôi khi có sốt 38-38,5 độ C, có kèm theo rét run. Đau tăng về đêm trong 5-
6 đêm tiếp đó.
+ Khám: khớp bị tổn thƣơng sƣng, nóng, đỏ, đau. Nếu là khớp lớn thƣờng
kèm tràn màn dịch, khớp nhỏ thì là phù nề.
+ Đáp ứng tốt với colchicin, các triệu chứng thuyên giảm hoàn toàn sau 48
giờ.
 Cơn không điển hình
- Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sƣng đau không dữ dội, có thể tràn dịch
khớp gối đơn thuần.
- Viêm nhiều khớp cấp, dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4
khớp, thƣờng là ở chi dƣới. Thể này thƣờng gặp trong giai đoạn tiến triển
của bệnh.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille,
viêm túi thanh mạc khuỷu tay.
 Các triệu chứng khác và yếu tố kèm theo
Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng; tiền sử cơn đau quặn thận; tiền
sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát các cơn đã kể trên); tiền sử
gia đình bị gút [2], [15].
b) Gút mạn tính
_ Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu
chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đổ
từ vài tháng đến vài năm, nhƣng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng