BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐOÀN KIM PHƢỢNG

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO
TỈNH BÌNH DƢƠNG NĂM 2015

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐOÀN KIM PHƢỢNG

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO
TỈNH BÌNH DƢƠNG NĂM 2015
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Phƣơng Nhung
Thời gian thực hiện: từ 07/2015 đến tháng 11/2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Quy định và thực trạng kê đơn thuốc ..................................................... 3
1.1.1. Quy định kê đơn thuốc .................................................................... 3
1.1.2. Thực trạng kê đơn thuốc .................................................................. 5
1.2. Các chỉ số kê đơn thuốc.......................................................................... 7
1.2.1. Các chỉ số kê đơn thuốc ................................................................... 7
1.2.2. Các nghiên cứu về đánh giá sử dụng thuốc ..................................... 8
1.3. Vài nét về cơ sở nghiên cứu ................................................................. 13
1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn .............................................. 14
1.3.2. Cơ cấu nhân lực tại trung tâm........................................................ 17
1.3.3. Sơ đồ tổ chức TTYT Phú Giáo Bình Dương ................................. 19
1.3.4. Khoa Dược ..................................................................................... 20
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 22
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 22
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................. 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ...................................................................... 22
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ............................................................................. 22
2.3. Thu thập số liệu .................................................................................... 23
2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................... 23
2.5. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu. ............................................... 24
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 32
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................. 32
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân điều trị ngoại trú .................................... 32



Tiếng Việt

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BN

Bệnh nhân

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BYT

Bộ Y tế

DMT

Danh mục thuốc

DMTTY

Danh mục thuốc thiết yếu

ICD

International


Trung bình

TG
TTYT

Trung tâm y tế

VNĐ

Việt Nam đồng

WHO

World Health
Organization

Tổ chức Y tê Thê giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chí đánh giá đơn thuốc ghi đúng quy định theo quyết định
04/2008/QĐ-BYT ............................................................................................. 5
Bảng 1.2. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia ............................... 9
Bảng 1.3. Bảng một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú .............. 10
Bảng 1.4. Cơ cấu nhân lực tại trung tâm y tế Phú Giáo Bình Dương ............ 17
Bảng 2.5. Các biến số về việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú ...... 24
Bảng 2.6. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ................................. 26
Bảng 2.7. Các chỉ số về thực hiện quy chế kê đơn thuốc ............................... 29
Bảng 2.8. Các chỉ số về kê đơn thuốc ............................................................. 30
Bảng 3.9. Một số đặc điểm của bệnh nhân điều trị ngoại trú ......................... 32

Việc sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành một vấn đề toàn cầu tuy nhiên
hiện nay có rất nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến việc sử dụng thuốc
không hợp lý. Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc
trong một đơn, lạm dụng kháng sinh, vitamin, kê đơn không phải thuốc thiết
yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ phát triển và khó
kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị. Ở các nước đang phát triển ít hơn 40%
bệnh nhân được điều trị theo các hướng dẫn điều trị chuẩn [24]. Việc kê đơn
không đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh
không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí
điều trị cao.
Sử dụng thuốc hợp lý cũng là một trong những mục tiêu quan trọng
trong Chính sách quốc gia về thuốc ở Việt Nam [13]. Cùng với sự phát triển
của nền kinh tế thị trường, thị trường dược phẩm Việt Nam đã và đang không
ngừng biến đổi. Người dân được đáp ứng nhu cầu về thuốc và tiếp cận với các
dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng. Chi y tế bình quân đầu người không ngừng
tăng từ 1,579 triệu đồng năm 2010 lên 2,184 triệu đồng năm 2012 [4]. Tuy
nhiên, bên cạnh những thành tích đạt được vẫn còn những tồn tại đáng chú ý,
đặc biệt việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý diễn ra phổ biến ở nhiều nơi.
1


Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành Quy chế
kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ BYT ngày 01/02/2008 có hiệu lực từ ngày 15/2/2008 đến 30/4/2016 [2].
Trung tâm Y tế Phú Giáo dưới sự quản lý của Sở Y tế Bình Dương với
nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân huyện Phú Giáo và một số huyện
lân cận. Hàng năm, trung tâm đã thực hiện khám chữa bệnh cho hàng nghìn
người bệnh BHYT, dịch vụ kể cả nội trú và ngoại trú. Để đảm bảo hoạt động
sử dụng thuốc đạt hiệu quả cao Hội đồng thuốc và điều trị, khoa Dược luôn
bám sát các thông tư, hướng dẫn của Bộ Y tế nhằm nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh và công tác sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Nhưng, hiện nay

kê đơn và bán thuốc theo đơn năm 2003.
Kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem người bệnh cần dùng
những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Trên thế giới,
WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn
tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá
trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước:
1. Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
2. Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị
3. Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân:
Kiểm tra tính hiệu quả và antoàn
4. Kê đơn thuốc
5. Cung cấp thông tin,hướng dẫn và cảnh báo
6. Theo dõi (và dừng) điều trị [22].
3


Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho
bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh
nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị. Trái lại, nếu kê
đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn
sức khỏe.
Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc phải bao gồm các nội
dung thông tin sau:
- Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại (nếu có)
- Ngày kê đơn
- Tên thuốc khuyến cáo là kê tên gốc, hàm lượng thuốc
- Dạng thuốc và số lượng thuốc
- Thông tin về thuốc: số thuốc sử dụng 1 lần, tần suất dùng thuốc và
hướng dẫn đặc biệt và cảnh báo
- Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân (trẻ em và người cao tuổi)

hoặc thôn, xã.
Trẻ dưới 72 tháng tuổi có ghi số tháng tuổi và ghi tên bố

tục hành hoặc mẹ
chính

Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn
Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh
Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng

2

Ghi tên
thuốc

Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) hoặc
nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong
ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất)
Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng

Hướng
3

dẫn cách
dùng
thuốc

của mỗi loại thuốc.
Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu
viết hoa

thuốc khảo sát ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà,
đường phố hoặc thôn, xã; 83% số đơn ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số
lượng thuốc; 77,3% số đơn có ghi thời điểm dùng thuốc [9]. Kết quả nghiên
cứu của tác giả Trần Thị Kim Anh cũng trên đối tượng bệnh nhân BHYT tại
trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015 cho thấy 100,0% đơn có ghi
đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân, tuy nhiên chỉ có 96,9% đơn có ghi
địa chỉ bệnh nhân cụ thể đến số nhà, đường phố, hoặc thôn xóm; 73,1% đơn
có ghi rõ chẩn đoán bệnh; 80,6% đơn gạch chéo phần trắng; 95,1% đơn ghi
đầy đủ họ tên, chữ ký bác sĩ; 75,7% đơn có ghi đầy đủ hàm lượng; 99,8% đơn
có ghi đầy đủ số lượng thuốc; 98,5% đơn có ghi đầy đủ liều dùng 1 lần,
96,4% đơn có ghi liều dùng 24h; 87,4% đơn có ghi đầy đủ đường dùng;
6


17,3% đơn có ghi đầy đủ thời điểm dùng [14]. Còn theo kết quả nghiên cứu
của tác giả Vũ Thái Bình năm 2015 tại BVĐK Bỉm Sơn - Thanh Hoá thì
100,0% các đơn thuốc thực hiện đúng quy định về ghi họ tên, tuổi, giới tính,
số chẩn đoán, gạch chéo phần trống (ghi số khoản mục), đủ chữ ký và hướng
dẫn sử dụng chỉ có ghi địa chỉ bệnh nhân đúng quy định là đạt 92,0% [17].
Việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề đáng quan tâm
của mọi quốc gia, gây hậu quả nghiêm trọng cho nền kinh tế và xã hội. Nó
làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, làm giảm chất lượng điều
trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại cho chính bệnh
nhân. Bên cạnh đó, hiện tượng kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán,
lạm dụng kháng sinh.. .còn rất phổ biến
Tại nhiều bệnh viện hiện nay đã cũng sử dụng phần mềm quản lý trong
việc kê đơn thuốc. Kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can thiệp có
hiệu quả để làm giảm có ý nghĩa số lượng kê đơn có sai sót hoặc tiềm ẩn gây
hại cho người bệnh bằng cách tạo ra mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm
máy tính và cung cấp hỗ trợ quyết định ở thời điểm kê đơn sử dụng cảnh báo

 Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan.
Theo khuyến cáo của WHO, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là
1,6-1,8. Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu lý tưởng là
100,0%. Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên generic được khuyến cáo là 100,0%.
Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh là trong khoảng 20,0% - 26,8%. Tỷ lệ % đơn có
kê thuốc tiêm được khuyến cáo trong khoảng 13,4% - 24,1 [19].
1.2.2. Các nghiên cứu về đánh giá sử dụng thuốc
1.2.2.1. Các nghiên cứu về đánh giá sử dụng thuốc trên thế giới
Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng bộ chỉ số của
WHO/INRUD để đánh giá về tình hình sử dụng thuốc
Tại các nước phát triển như Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn
xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Một nghiên
cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân đau họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ
8


kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám. Trong khi đó,
tác giả cũng nhận định, đối với nhiều trường hợp bệnh nhân có thể tự khỏi
bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [20].
Theo kết quả nghiên cứu đánh giá về một số chỉ số kê đơn thuốc thực
hiện tại Maldives (2014), Myanmar (2014), Nepal (2014), Butan (2015) và
Dessie được thể hiện ở bảng sau [25-28]:
Bảng 1.2. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia
Chỉ số
Số thuốc kê trung
bình / 1 đơn
% đơn kê kháng
sinh
% đơn kê thuốc
tiêm

2,5

24,2

54,2

40,4

41,9

17,5

10,0

0,0

2,9

46,7

30,9

29,6

27,1

16,8

75,9


9


khuyến cáo của WHO (1,6-1,8 thuốc). Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục
thuốc thiết yếu thấp hơn so với khuyến cáo là 100,0%. Tỷ lệ % thuốc được kê
theo tên generic tại nhiều quốc gia khác nhau và thấp hơn so với khuyến cáo
là 100,0%. Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh tại hầu hết các quốc gia là cao hơn
so với khuyến cáo của WHO [19].
1.2.2.2. Các nghiên cứu về đánh giá sử dụng thuốc tại Việt Nam
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực trạng kê đơn
thuốc tại các bệnh viện. Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện được thể
hiện ở bảng sau:
Bảng 1.3. Bảng một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

TT

Chỉ số kê
đơn

BVĐK Bỉm

Bắc

Sơn Thanh

Giang

Hoá

(2015)[9]


Số thuốc
1

trung bình

4,1 (SD=1,0)

/đơn
2

3

4

% đơn kê
KS
% đơn kê
vitamin
% đơn kê
thuốc tiêm

BVĐK

BVĐK

3,4

huyện Vĩnh
Cửu tỉnh

trong danh mục thuốc của trung tâm [6]; nghiên cứu của Nguyễn Hoàng
Khiêm bệnh viện đa khoa An Biên có 98,6% thuốc được kê trong danh mục
[10]. Hiện nay, các trung tâm đều xây dựng quy trình lựa chọn thuốc và danh
mục thuốc riêng cho từng đơn vị. Tuy nhiên, qua một số nghiên cứu cho thấy
công tác lựa chọn thuốc chủ yếu vẫn dựa trên kinh nghiệm, số liệu sử dụng
thuốc năm trước, kinh phí thuốc của năm hiện tại và dự báo nhu cầu thuốc do
các khoa phòng lâm sàng đề nghị. Yếu tố về mô hình bệnh tật và xây dựng
thuốc phải dựa trên phác đồ điều trị chuẩn vẫn chưa được chú trọng. Nghiên
cứu của Trần thị Thanh Bình tại trung tâm y tế Hớn Quản, danh mục thuốc
của bệnh viện chỉ mới áp dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú có
thẻ BHYT mà chưa áp dụng cho đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú tại
nhà thuốc.
11


Kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể còn do các bác sỹ kê đơn theo
kinh nghiệm và đôi khi kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều
trị theo kiểu bao vây. Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng
sinh đồ, đây là một xét nghiệm không được dùng phổ biến tại Việt Nam do
tốn kém và thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày). Chính điều này đã tạo
thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh cho
một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt điều trị. Kết quả
nghiên cứu tại một số bệnh viện hoặc trung tâm y tế ở trên cho thấy tỷ lệ kê
đơn kháng sinh cao chỉ duy nhất trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh là nằm
trong giới hạn khuyến cáo của WHO còn các bệnh viện còn lại đều cao hơn
(khuyến cáo 20,0-26,8%) [5, 9, 14, 17]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần
Thị Thanh Bình tại trung tâm y tế huyện Hớn Quản tỉnh Bình Phước năm
2015 cũng cho thấy tỷ lệ kê đơn kháng sinh còn thấp hơn so với khuyến cáo
của WHO, chiếm tỷ lệ 11%. Số kháng sinh trung bình/tổng số đơn thuốc có
kê kháng sinh 1,08; tỷ lệ đơn thuốc kê 1 loại kháng sinh là 98,1% và không có

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Quỳnh Anh tại bệnh viện
Nội tiết trung Ương năm 2014 thì 21,5% đơn thuốc có tương tác thuốc. Kết
quả này cho thấy cứ khoảng 5 đơn khảo sát thì có 1 đơn có tương tác thuốc,
trong đó chiếm chủ yếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%).
Có 6,8% tương tác thuốc là tương tác ở mức độ nặng, có thể gây nguy hiểm
tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng các thuốc này cùng nhau [11].
Chi phí tiền thuốc trung bình tại các trung tâm và bệnh viện cũng có sự
dao động. Chi phí tiền thuốc trung tâm y tế tỉnh Bắc Giang năm 2015 là
238.313,8 VNĐ trong khi tại bệnh viện bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn Thanh
Hoá là 161.331 VNĐ.
1.3. Vài nét về cơ sở nghiên cứu
Trung tâm y tế Phú giáo là một bệnh viện đa khoa khu vực hạng III với
quy mô 120 giường bệnh thực tế, 4 phòng chức năng, 8 khoa nội trú, có 1
khoa khám cho bệnh nhân ngoại trú.
13


1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn
Phòng chống dịch; khám, chữa bệnh và công tác dân số-kế hoạch hóa
trên địa bàn huyện.
 Hệ điều trị
– Tiếp nhận và xử trí tất cả các trường hợp cấp cứu, khám bệnh, chữa
bệnh nội trú và ngoại trú.
– Tổ chức khám sức khỏe, quản lý sức khoẻ định kỳ, giám định sức
khoẻ, giám định y khoa khi Hội đồng giám định y khoa tỉnh, hoặc khi cơ quan
pháp luật trưng cầu.
– Tổ chức triển khai thực hiện các dịch vụ y tế thuộc lĩnh vực chuyên
môn nghiệp vụ theo quy định của pháp luật.
– Trực tiếp quản lý, chỉ đạo hoạt động các phòng khám đa khoa khu
vực và các Trạm y tế xã thực hiện các nhiệm vụ khám chữa bệnh, lập kế

Quản lý Phòng khám đa khoa khu vực và các Trạm Y tế trên địa bàn
huyện Phú Giáo.
 Đào tạo cán bộ y tế
– Trung tâm y tế huyện Phú Giáo là cơ sở thực hành để đào tạo cán
bộ y tế.
– Tổ chức tập huấn, bồi dưỡng, đào tạo liên tục tại chỗ, đào tạo dài,
ngắn hạn về chuyên môn nghiệp vụ cho các cán bộ y tế tại Trung tâm, các
phòng khám đa khoa khu vực và các Trạm y tế xã để nâng cao trình độ
chuyên môn và kỹ năng quản lý chăm sóc sức khoẻ ban đầu đáp ứng yêu cầu
nhiệm vụ được giao.
– Tổ chức tập huấn, bồi dưỡng kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ về y
tế dự phòng, phòng chống dịch bệnh cho nhân viên y tế ấp và các cán bộ
thuộc ban ngành đoàn thể.

15


 Nghiên cứu khoa học
– Tổ chức hội nghị, sinh hoạt khoa học chuyên môn, chuyên đề thường
kỳ, áp dụng các kỹ thuật mới trong công tác phòng bệnh, khám chữa bệnh,
chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Thực hiện và tham gia các công trình nghiên cứu
khoa học về y tế.
– Kết hợp với các viện, bệnh viện tuyến trên để từng bước ứng dụng và
phát triển các kỹ thuật cao vào phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị.
 Chỉ đạo tuyến dưới
Chỉ đạo tuyến xã, các Phòng khám đa khoa khu vực về chuyên môn, kỹ
thuật: lập kế hoạch chuyên môn và chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới.
 Hợp tác quốc tế:
Tham gia các chương trình hợp tác với các tổ chức y tế hay cá nhân ở
nước ngoài theo quy định của nhà nước.

Trình độ chuyên môn

STT

lƣợng

Tỷ lệ (%)

1

Bác sĩ chuyên khoa 2

1

0,7

2

Bác sĩ chuyên khoa 1

15

9,4

3

Bác sĩ

16


41

25,5

8

Cử nhân nữ hộ sinh

4

2,5

9

Nữ hộ sinh trung học

13

8,1

10

Hộ lý

12

7,5

11


17