BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

PHAN VĂN THƯỜNG

ÁP DỤNG XUNG DỰNG HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT (MRCP)
TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TRÊN
MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN
KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

PHAN VĂN THƯỜNG

ÁP DỤNG XUNG DỰNG HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT (MRCP)
TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TRÊN
MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN

thuật Y tế Hải Dương là người trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn chỉ bảo, góp ý
và giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt
nghiệp này. Thầy còn là người gương mẫu, nhiệt tình, là kim chỉ nam cho
tôi học tập và noi theo.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới thầy Nguyễn Văn Thắng – Phó
khoa Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương đã
hướng dẫn, giúp đỡ và chia sẻ những kinh nghiệm bài học quý báu cho tôi
trong quá trình làm đề cương và hoàn thiện đề tài.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc nhất tới thầy cố vấn học tập CN.
Nguyễn Đình Kỳ - Giảng viên khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học kỹ
thuật Y tế Hải Dương, thầy không chỉ là người đã dạy bảo tôi về chuyên
môn mà hơn thế nữa thầy còn dạy tôi những bài học làm người và tôi luôn
trân trọng điều đó.


CN. Nguyễn Công Tiến, CN. Nguyễn Tuấn Dũng là những người
thầy người anh luôn nhiệt tình giúp đỡ, đưa ra những lời khuyên bổ ích, hỗ
trợ tôi trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành đề tài.
Gia đình, bạn bè đã luôn là nguồn động viên, kích lệ tinh thần tạo mọi điều
kiện tốt nhất cho tôi học tập và thực hiện tốt khóa luận tốt nghiệp của mình.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh
nhất. Song do buổi đầu mới làm quen với công tác nghiên cứu khoa học
cũng như hạn chế về kiến thức và kinh nghiệm nên không thể tránh khỏi
những thiếu sót nhất định mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được
sự góp ý của quý thầy (cô) giáo và các bạn đồng nghiệp.
Kính chúc quý thầy cô các bạn mạnh khỏe, vui vẻ và hạnh phúc!
Hải Dương, tháng 7 năm 2015.
Tác giả
Phan Văn Thường


Hệ số khuếch tán biểu kiến

Coefficient)
Dist.factor

Khoảng cách giữa 2 lát cắt
liên tiếp.

DWI (Diffusion Weight Imaging)

Xung khuếch tán

EPI (Echo Planar Imaging)

Xung dội lại mặt phẳng

ERCP (Endoscopic Retrograde

Chụp mật tụy nội soi ngược

Cholangiopancreatography)

dòng

FOV (Field of views)

Trường nhìn

HASTE (Half Fourier Acquisition



RF (Radio Frequency)

Tần số sóng radio

T1 (Time 1 Weighted)

Thời gian thư duỗi dọc

T2 (Time 2 Weighted)

Thời gian thư duỗi ngang

TE (Time of echo)

Thời gian thu tín hiệu

TR (Time of Repetition)

Thời gian lặp lại xung

Thickness

Độ dày lớp cắt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Giải phẫu hệ đường mật........................................................................ 3

2.8.1. Chỉ định. ....................................................................................... 21
2.8.2. Chống chỉ định. ............................................................................ 22
2.8.3. Chuẩn bị. ...................................................................................... 22
2.8.4. Tiến hành kỹ thuật. ....................................................................... 23
2.8.5. Xử lý ảnh và in phim. ................................................................... 25
2.9. Các biến số trong nghiên cứu. ............................................................ 26
2.10. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu. ............................................... 26
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 27
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ...................................... 27
3.2. Một số đặc điểm của sỏi OMC trên phim chụp CHT......................... 28
3.3. Giá trị của các xung so với kết quả mổ lấy sỏi. .................................. 31
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 32
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ...................................... 32
4.2. Một số đặc điểm của sỏi OMC trên phim chụp CHT. ........................ 34
4.3. Giá trị của các xung chụp CHT đường mật so với kết quả mổ lấy sỏi.
...................................................................................................................... 44
KẾT LUẬN .................................................................................................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 48
Phụ lục 1
Phụ lục 2


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các xung thường dùng trong chụp CHT đường mật. .................... 13
Bảng 3.1. Vị trí sỏi trên hình ảnh phim chụp CHT ........................................ 28
Bảng 3.2. Kích thước sỏi OMC trên hình ảnh phim chụp CHT ..................... 29
Bảng 3.3. Đường kính OMC trên hình ảnh phim chụp CHT ......................... 29
Bảng 3.4. Đặc điểm hình ảnh của sỏi OMC trên các xung T1 In-Opposed
Phase, T2 Haste, DIW, MRCP ........................................................................ 30
Bảng 3.5. Giá trị của xung T1 In-Opposed phase trong chẩn đoán sỏi OMC 31

Sỏi ống mật chủ (OMC) là một trong những bệnh lý thường gặp chiếm
tỷ lệ khá cao trong tổng số sỏi mật. Theo tổng kết y văn trước đây của
Nguyễn Đình Hối cho thấy người Việt Nam có tỷ lệ sỏi OMC chiếm đa số
[11]. Tuy nhiên qua nghiên cứu của Lê Văn Cường nhận thấy tỷ lệ sỏi túi mật
là 51,5% và sỏi OMC là 30,1% [5].
Sỏi mật phổ biến ở các nước phương Tây và Nhật Bản. Đa số sỏi mật là
sỏi túi mật. Trong các bệnh nhân bị sỏi mật thì có 10-15% bệnh nhân đồng
thời bị sỏi OMC. Sỏi túi mật có thành phần chủ yếu là cholesterol, trong khi
hầu hết các sỏi OMC là sỏi sắc tố mật dạng canxi bilirubin [26].
Ở Việt Nam, đặc điểm sỏi OMC khác với người phương Tây về vị trí
sỏi mật và đặc biệt là thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là sắc tố mật (nhân
có thể là xác hoặc trứng giun đũa) chiếm tỷ lệ 80,5% [5]. Bệnh sỏi OMC
thường có biến chứng nặng như: hoại tử đường mật, túi mật, viêm tụy cấp,
viêm phúc mạc…Do đó, bệnh cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời [8].
Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp chẩn đoán hiện đại có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao đã khắc phục được hầu hết các nhược điểm của siêu âm và
cắt lớp vi tính (CLVT) đem lại giá trị chẩn đoán vô cùng to lớn. CHT có
nhiều ưu điểm không độc hại, không xâm lấn, cắt được nhiều hướng, hình ảnh
có độ phân giải tốt và là một phương tiện đem lại giá trị chẩn đoán cao trong
rất nhiều bệnh, đặc biệt là bệnh lý về sỏi OMC nhờ xung dựng hình cây
đường mật (MRCP) dựng được cây đường mật. Xung MRCP trong CHT đã
và đang được ứng dụng thường xuyên giúp kiểm tra toàn diện hệ thống đường
mật cung cấp thông tin tối đa liên quan đến đường mật trong gan, đường mật
ngoài gan, túi mật và ống tụy mà không cần tiêm thuốc đối quang từ.
Hầu hết các kỹ thuật MRCP đều sử dụng các chuỗi xung thiên T2 nhằm
khai thác tình trạng tăng tín hiệu của dịch trong ống mật - ống tụy và xóa đi
1


tín hiệu nền của các cấu trúc khác do thời gian thư duỗi T2 của chúng ngắn

1.1.1.2. Phân phối điển hình trong gan.
- Ống gan phải (ductus hepaticus dexter) được tạo thành bởi sự hợp
lưu của ống phân thùy giữa phải (hay trước) và ống phân thùy bên phải (hay
sau). Ngoài ra, nó còn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới của thùy
đuôi, trước khi hợp với ống gan trái thành ống gan chung.
+ Ống phân thùy bên phải tạo bởi sự hợp lưu của các ống hạ phân thùy
VII và VI. Bắt đầu bởi ống hạ phân thùy VII chạy dọc theo phía trên chiều
lõm của đường cong tĩnh mạch phân thùy bên phải, và nhận các nhánh bên
lớn dần đi từ bờ gan phải; trong đó 1-2 đôi khi 3 nhánh cuối cùng thuộc hạ
phân thùy VI. Ống phân thùy bên phải, được tạo thành như vậy thường vòng
ra sau nguyên ủy tĩnh mạch cửa phân thùy giữa phải (hay trước), tạo nên một
vòng cong điển hình – (vòng cong của Hjortsjo trên phim chụp X-quang) –
trước khi hợp với ống phân thùy trước thành ống gan phải.
3


+ Ống phân thùy giữa phải được hợp thành bởi 3 ống hạ phân thùy:
Ống hạ phân thùy VIIIT bám theo chiều lõm của đường cong tĩnh mạch
cùng tên, và liên tiếp với thân chính ống mật phân thùy giữa phải, đi xuống
dọc theo bờ sau trong tĩnh mạch cửa của phân thùy đó.
Ống hạ phân thùy VIIIN chạy theo tĩnh mạch cùng tên, nhận nhánh bên
lớn cuối cùng chếch nhẹ từ phía trước phải, rồi bắt chéo sau chỗ chia đôi tận
cùng của tĩnh mạch phân thùy giữa phải, tới hợp với ống hạ phân thùy VIIIT
vừa đã trình bày ở trên.
Ống hạ phân thùy V có thể gồm 1-2 đôi khi 3 ống nhỏ, đổ một cách
thay đổi (riêng rẽ hoặc tập trung), vào mặt trước của ống VIIIT hoặc ống
VIIIN, hay thân chung VIIIT+VIIIN.
+ Ống gan phải điển hình hợp thành bởi 2 ống phân thùy bên phải và
giữa phải nêu trên có đường đi rất ngắn (0 – 18mm, trung bình 6 – 8mm)
hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên ngành phải tĩnh mạch cửa, rồi

dexter) và ống gan trái (ductus hepaticus sinister) ở trước trên và hơi lệch
sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa. Từ đó ống đi xuống trong cuống gan,
bắt chéo trước ngành phải động mạch gan riêng, và chạy ở trước phải thân
tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan. Dài độ 2 – 4 cm, đường kính độ
5mm. Khi tới gần bờ trên tá tràng thì gặp ống túi mật. Hai ống chạy song song
và dính vào nhau độ vài milimet như hai nòng súng, rồi hợp nhau lại thành
ống mật chủ.
1.1.2.2. Ống mật chủ (ductus choledochus).
Còn gọi đơn giản là ống dẫn mật (ductus biliaris, “the bile duct” tiếng
Anh), được tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, thường ở
gần bờ trên tá tràng (theo Đỗ Xuân Hợp), song cũng có thể ở cao hơn, gần
cửa gan (theo Gray).
Ống dài trung bình 7,5 (theo Gray), đường kính OMC dao động từ 5-9
mm (theo Medizin) hẹp nhất ở chỗ tận cùng (2 - 3mm) và rộng nhất ở đoạn
sau tá tràng. Song ống có thể giãn rất to khi bị tắc ở dưới [22],[23].
5


Đoạn đầu tiếp theo hướng của ống gan chung, chạy chếch xuống dưới,
ra sau và hơi sang trái, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở trước phải tĩnh mạch cửa,
bên phải động mạch gan riêng.
Ống bắt chéo ở sau phần trên (khúc I) tá tràng, cùng động mạch vị tá
tràng ở bên trái nó, rồi chạy trong một rãnh ở sau đầu tụy, đôi khi chui sâu
hẳn trong mô tụy theo một đường hơi cong sang phải. Ở đây ống mật chủ có
thể nằm ngay sát gần thành tá tràng, hay còn cách xa thành độ 2cm; và dù ống
có nằm sâu trong mô tụy, vị trí của nó có thể nhận biết được bởi một rãnh nhẹ
sờ thấy ở mặt sau đầu tụy, bằng một ngón thay trỏ luồn dưới phần xuống tá
tràng và ngón cái ở trên đầu tụy, qua đó có thể phát hiện và lấy sỏi mật.
Tới bờ trái của phần xuống (khúc II) tá tràng thì ống mật chủ gặp ống
tụy và cùng ống tụy chui qua thành tá tràng. Hai ống thường hợp lại thành

dưới và sang trái, chạy trong 2 lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó.
Ống túi mật thường gặp ống gan chung ở trên khúc I tá tràng độ 1 – 1,5cm và
dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành ống mật chủ.
Song biến đổi giải phẫu, ống túi mật có thể đổ vào đường mật chính ở các
mức cao thấp khá khác nhau.
1.2. Bệnh lý sỏi đường mật.
1.2.1. Đại cương [17].
Sỏi mật là sự hiện của sỏi trong hệ thống đường mật bao gồm đường
mật trong gan, túi mật và đường mật ngoài gan. Sỏi mật được chia làm 3 loại
là sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp.
Sỏi cholesterol và sỏi hỗn hợp có cấu tạo chủ yếu là cholesterol
(khoảng 80%) có màu vàng sẫm. Cholesterol là một chất không hòa tan trong
nước, bình thường trong dịch mật nó được hòa tan dưới dạng các giọt nhỏ
phospholipid, các giọt này giống như màng tế bào cấu tạo bởi 2 lớp
phospholipid phân cách bởi các phân tử cholesterol.
Sỏi sắc tố mật gồm 2 loại: sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu. Sỏi sắc tố
đen được cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci bilirubinat có
7


màu đen và hình dạng không đều. Sỏi sắc tố nâu được cấu tạo chủ yếu từ đơn
phân (monomere) của calci bilirubinat kết tủa có màu nâu hoặc vàng.
Sỏi OMC thường có nguồn gốc từ túi mật, đường mật trong gan hoặc
được tạo thành trên chỗ hẹp (sau mổ, viêm OMC, bất thường bẩm sinh) do vi
khuẩn đường tiêu hóa. Sỏi có thể có một hoặc nhiều, có thể gây tắc hoặc
không tùy theo kích thước và vị trí sỏi nằm trong OMC.
1.2.2. Dịch tễ học [18].
Ở các nước phương Tây trên 75-80% là sỏi cholesterol, tần suất sỏi mật
rất khác nhau ở các nước và giữa các chủng tộc khác nhau trong cùng một
nước, thống kê ở Pháp cho thấy sỏi cholesterol là 80% còn sỏi sắc tố mật chỉ có

Giai đoạn này là sự xuất hiện trong mật các tinh thể mono-hydrat
cholesterol. Sự bão hòa là cần nhưng chưa đủ cho sự thành lập tinh thể. Sự kết
tủa của tinh thể cholesterol từ mật bão hòa là do sự hiện diện của yếu tố tạo
nhân hoặc là do yếu tố ức chế sự tạo nhân. Để cho mật bình thường cần có sự
cân bằng của 2 yếu tố này.
1.2.3.3. Giai đoạn lâm sàng.
Khi kích thước của sỏi đủ lớn để có thể gây nên hiện tượng căng giãn
đường mật hoặc túi mật, kết hợp với hiện tượng co thắt hoặc viêm nhiễm của
đường mật và gây nên các biểu hiện lâm sàng của tắc mật và nhiễm trùng
đường mật. Tùy theo kích thước và vị trí của sỏi trong đường mật hoặc túi
mật hoặc sự di chuyển của viên sỏi đến chỗ hẹp. Thông thường kích thước
viên sỏi nhỏ hơn 5mm là có thể gây ra các biểu hiện lâm sàng.
1.2.4. Chẩn đoán [8].
1.2.4.1. Chẩn đoán lâm sàng.
* Triệu chứng cơ năng.
- Đau vùng hạ sườn phải:
+ Thường đau lăn lộn, chổng mông.
+ Đau lan lên vai phải hoặc ra sau lưng.
+ Sau khi ăn đau càng tăng lên (do kích thích đường mật co bóp mạnh).
9


+ Cơn đau kéo dài có khi 2 - 3 giờ.
- Sốt:
+ Xảy ra đồng thời hoặc sau vài giờ sau khi đau.
+ Sốt cao 39 - 40 kèm theo rét run và vã mồ hôi.
- Vàng da và niêm mạc mắt: đây là triệu chứng chủ yếu, xuất hiện muộn
hơn, lúc đầu chỉ vàng nhẹ ở lòng trắng mắt rồi dần dần vàng thẫm cả da và
niêm mạc.
- Cả 3 triệu chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) diễn ra theo

- Nước tiểu: có nhiều sắc tố mật và muối mật.
* Xquang
- Chụp gan xa: bóng gan to, đôi khi phát hiện được sỏi túi mật (sỏi
cholesterol).
- Chụp đường mật bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch các thuốc cản
quang cho kết quả thấp (khoảng 40 - 50%). Hiện nay áp dụng chụp đường
mật cản quang bằng truyền nhỏ giọt tĩnh mạch cho kết quả tốt hơn.
- Chụp đường mật qua da:
+ Chỉ định cho những bệnh nhân tắc mật mà đường mật giãn to.
+ Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật, vị trí và kích thước sỏi.
+ Tỷ lệ đạt kết quả cao 86% - 90%. Tuy nhiên còn có một số tai biến
như viêm phúc mạc mật, tràn mật vào máu và chảy máu đường mật....vì kỹ
thuật này phải được tiến hành ở cơ sở ngoại khoa và thường chỉ chọc kim
trước khi mổ.
+ Hiện nay chọc đường mật bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu
âm mang lại hiệu quả tốt, ít tai biến.
- Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng bằng ống soi mềm
(ERCP): cho thấy hình ảnh đường mật và đường tụy, giúp xác định được vị trí
sỏi, khảo sát vùng bóng Vanter, phân biệt ung thư vùng bóng Vanter và có thể

11


kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi OMC. Tỷ lệ thành công khoảng 90 – 95%. Nếu được
thực hiện kỹ thuật tốt thì tỷ lệ biến chứng sẽ thấp (chảy máu, viêm tụy cấp).
* Siêu âm và cắt lớp vi tính.
- Siêu âm là phương pháp đầu tay để kiểm tra đánh giá bệnh lý sỏi OMC
một cách nhanh chóng, linh động, không xâm nhập, rẻ tiền, hiệu quả và đặc
biệt không nhiễm xạ có khả năng phát hiện sỏi OMC có độ nhạy thấp hơn so
với sỏi túi mật (75%). Sỏi biểu hiện hình tăng âm kèm bóng cản phía sau, đôi

Tên xung

T2 Haste
T1 In-Opposed
Phase
DWI
MRCP

Thickness

Hướng

TR

TE

FOV

Coronal

1300

85

360

6.0

40%


6.0

0%

2D

4000

762

250

20-50

50%

3D

2500

677

360

0,94

0

2, 2
4,2