B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
nhồi máu não DO HUYếT KHốI TĩNH MạCH
NãO
TRÊN cộng hởng từ 1.5 Tesla

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
nhồi máu não DO HUYếT KHốI TĩNH MạCH
NãO
TRÊN cộng hởng từ 1.5 Tesla
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh

Con xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới gia đình,
những người thân yêu đã luôn đồng hành, giúp đỡ con cả về vật chất lẫn tinh
thần trong suốt thời gian học tập. Đặc biệt con cảm ơn bố, người thầy đầu tiên
của con về chẩn đoán hình ảnh, bố đã luôn động viên, lo lắng cho con trong
mọi bước đường. Xin cảm ơn về tất cả!
Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016
Nguyễn Thị Thơ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thơ, học viên lớp Cao học khóa 23. Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Thơ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


: Ảnh trọng khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging)

FLAIR

: Fluid Attenuated Inversion Recovery

GRE

: Gradient Recalled Echo

HKTMN : Huyết khối tĩnh mạch não
ISCVT

: Hội nghiên cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch não
(International study on cerebral venous thrombosis)

MIP

: Hình chiếu cường độ tối đa (Maximum Intensity Projection)

TOF

: Xung mạch hiệu ứng thời gian bay (Time Of Flight)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

nhân, lại không đánh giá được nhu mô não kèm theo và không được áp dụng
rộng rãi ở các cơ sở chẩn đoán hình ảnh [3]. Cắt lớp vi tính mạch máu (CTV)
trên máy đa dãy là một kĩ thuật cho hình ảnh với độ phân giải cao, không có
nhiễu dòng chảy ở thì tĩnh mạch cũng rất có giá trị trong chẩn đoán HKTMN.
Tuy nhiên bệnh nhân lại phải chịu một liều nhiễm xạ và nguy cơ dị ứng với
thuốc cản quang nên vẫn có chỉ định hạn chế. Cộng hưởng từ là một phương


10

pháp chẩn đoán không xâm lấn, có độ chính xác cao và hầu như không xảy ra
tai biến đang được sử dụng rộng rãi hiện nay như một tiêu chuẩn tham chiếu
của bệnh HKTMN và dần thay thế DSA, CTV [4-7]. Dấu hiệu sớm căn bản
của huyết khối tĩnh mạch trên hình CHT thường quy là sự kết hợp giữa mất
dòng chảy trống với sự thay đổi cường độ tín hiệu trong xoang tĩnh mạch. Hai
chuỗi xung cơ bản đánh giá hình thái hệ tĩnh mạch não chính là chuỗi xung
tĩnh mạch não (TOF 2D) và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ. Tuy nhiên
với TOF 2D đôi khi ta không phân biệt được giữa thiểu sản xoang hoặc bất
sản xoang tĩnh mạch với hình tắc nghẽn xoang do cục huyết khối. Trên TOF
2D, mất tín hiệu lòng mạch giả có thể liên quan đến độ bão hoà của dòng chảy
khi các lát cắt song song với tĩnh mạch não hoặc do dòng chảy ngoằn nghèo
và dòng chảy rối ở một số vị trí [8-9]. Để khắc phục hạn chế này của TOF 2D,
hiện nay người ta đã sử dụng chuỗi xung T13D sau tiêm thuốc đối quang từ
cho hình ảnh với độ phân giải và độ tương phản cao giữa các xoang tĩnh mạch
với các cấu trúc lân cận.
Ở Việt Nam hiện nay mặc dù cộng hưởng từ sọ não để phát hiện huyết
khối tĩnh mạch đã được đưa vào thường quy nhưng chưa có nghiên cứu nào
mô tả một cách hệ thống về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu do
huyết khối tĩnh mạch não, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch

Các xoang nhóm sau trên bao gồm xoang dọc trên, dọc dưới, xoang
thẳng và xoang chẩm dẫn máu đến hội lưu các xoang; xoang ngang và xoang
sigma dẫn máu từ hội lưu đến đầu trên tĩnh mạch cảnh trong.


12

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ


13

Xoang dọc trên: Xoang dọc trên chạy dọc theo bờ trên của liềm đại
não. Xoang này nhận được những nhánh đầu tiên của nó từ các tĩnh mạch vỏ
não của thuỳ trán, các tĩnh mạch trán lên. Từ một xoang hẹp ở phía trước,
xoang này to dần khí chạy ra sau và mở rộng ra tới khoảng 1cm. Ở gần ụ
chẩm trong nó đổi hướng thường sang bên phải và chạy tiếp như là một
xoang ngang. Xoang dọc trên có mặt cắt ngang hình tam giác, mặt trong của
nó có lỗ đổ vào của các tĩnh mạch não trên và có những chỗ nhô vào của các
hạt màng nhện. Nhiều dải sợi chạy ngang qua lòng xoang. Xoang dọc trên
tiếp nhận máu từ các tĩnh mạch não trên và các tĩnh mạch từ cốt mạc ngoài
sọ. Các hồ bên thu máu tĩnh mạch của các tĩnh mạch lõi xốp và các tĩnh
mạch màng não. Đầu sau phình to của xoang dọc trên được gọi là hội lưu
các xoang. Hội lưu thường nằm ở một bên (thường là bên phải) của ụ chẩm
trong, nơi mà xoang dọc trên trở thành xoang ngang. Hội lưu thường không
nhận xoang thẳng đổ về, nó cũng tiếp nối với xoang chẩm và xoang ngang
bên đối diện. Kích thước và mức độ thông nối cuả các xoang ở hội lưu thì rất
biến đổi. Ở trên một nửa số người, tất cả các xoang hội tụ về ụ chẩm trong
tiếp nối với nhau, trong đó có cả xoang chẩm và xoang thẳng. Tuy nhiên, ở
nhiều trường hợp, không có sự tiếp nối hoặc chỉ tiếp nối nhỏ. Bất kì xoang

- Xoang ngang màu xanh đậm.
- Xoang sigma màu vàng.
- Tĩnh mạch cảnh trong màu tím nhạt.

Hình 1.2. Các xoang màng cứng nhóm sau trên [2]
Các xoang của nhóm trước dưới
Xoang hang: Mỗi xoang hang là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm ở một
bên của thân xương bướm. Thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc cùng
nhánh mắt, nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba đi ở thành ngoài của xoang.
Xoang bướm đỉnh: nằm dưới màng xương của cánh nhỏ xương bướm,
ở gần bờ sau của cánh nhỏ. Ở khoảng giữa đường đi của nó, nó có thể tiếp
nhận những nhánh nối từ tĩnh mạch não giữa nông, các tĩnh mạch từ thuỳ thái
dương và tĩnh mạch lõi xốp thái dương trước.


15

Xoang đá trên: là một xoang nhỏ dẫn máu từ xoang hang tới xoang
ngang. Xoang đá trên tiếp nhận các tĩnh mạch tiểu não, não dưới và nhĩ.
Xoang đá dưới: dẫn máu của xoang hang về tĩnh mạch cảnh trong. Nó
tiếp nhận các tĩnh mạch mê đạo qua đường ống ốc tai và cống tiền đình, và cả
các nhánh từ hành não, cầu não và mặt dưới tiểu não.
Đám rối nền: Đây là đám rối của các tĩnh mạch tiếp nối với nhau và
tiếp nối với đám rối tĩnh mạch đốt sống trong.
1.1.2. Các tĩnh mạch não nông
Các tĩnh mạch não nông nằm dọc theo các rãnh của vỏ não, có nhiệm
vụ dẫn lưu máu từ vỏ não và chất trắng đổ vào các xoang tĩnh mạch màng
cứng, được đặt tên theo vùng nhu mô não mà chúng dẫn lưu [2]. Các tĩnh
mạch vỏ não vùng trán, đỉnh và chẩm đổ vào xoang dọc trên, còn các tĩnh
mạch não giữa dẫn lưu vào các xoang bên, những tĩnh mạch não giữa chạy

1.
2.
3.
4.

Tĩnh mạch thể vân
Tĩnh mạch vách
Tĩnh mạch não trong
Tĩnh mạch nền
Tĩnh mạch Galen

Hình 1.4. Hình CHT các tĩnh mạch não sâu [2]
1.1.4. Các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não
- Xoang dọc trên nhận máu từ các tĩnh mạch vỏ não dẫn lưu cho phần
lớn nhu mô não thuỳ trán, đỉnh và chẩm hai bên.
- Xoang ngang và xoang sigma hai bên: dẫn lưu máu cho nhu mô não
thuỳ thái dương hai bên.
- Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm xoang thẳng, tĩnh mạch Galen, tĩnh
mạch não trong dẫn lưu máu cho vùng chất trắng sâu và đồi thị hai bên.


17

Hình 1.5. Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não
được phủ màu tương ứng [12]
•

Màu đỏ: vùng dẫn lưu của xoang dọc trên.

•

quan với tổn thương nhu mô não do tắc xoang dọc trên và tắc tĩnh mạch vỏ
não lại có xu hướng dẫn tới tình trạng co giật.
Rối loạn ý thức thường gặp trong HKTMN, thay đổi nhiều mức độ
khác nhau, nặng nhất là dẫn tới hôn mê. Tình trạng rối loạn ý thức đơn thuần
dễ chẩn đoán nhầm với tình trạng viêm não, đông máu nội mạch lan toả, rối
loạn chuyển hoá, viêm mạch não.
Liệt dây thần kinh sọ được chiếm tỷ lệ 12% các trường hợp HKTMN.
Các dây thần kinh sọ thường thấy tổn thương như III, IV, V, VI, VII, VIII, IX,
X và XI.
Đặc điểm lâm sàng của HKTMN cũng lệ thuộc vào vị trí huyết khối.
Huyết khối xoang dọc trên thường gặp nhất và có thể dẫn tới đau đầu, tăng áp
lực nội sọ, phù gai thị. Với huyết khối xoang ngang, triệu chứng liên quan đến
tình trạng viêm tai giữa cần được chú ý. Khoảng 16% bệnh nhân HKTMN có
huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch sâu trong não và có thể dẫn đến nhồi máu đồi
thị, hoặc nhồi máu các nhân xám trung ương.
Một số đặc điểm lâm sàng quan trọng giúp phân biệt huyết khối tĩnh
mạch não với bệnh lí mạch máu khác:
1) Triệu chứng co giật rất hay gặp, xấp xỉ 40% số bệnh nhân.
2) Thường biểu hiện triệu chứng ở cả hai bên não.
3) Triệu chứng tiến triển tăng dần từ từ [1].


19

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng: Thiếu hụt Protein S, Protein C và giảm Anti thrombin III
Những chất chỉ điểm (marker) như Protein S, Protein C, Antithrombin
III được cho là những marker chỉ điểm tình trạng rối loạn tăng đông bẩm sinh
[14]. Sự thiếu hụt các marker này sẽ làm tăng nguy cơ tình trạng huyết khối.
Thiếu hụt Protein S: Protein S là một protein chống đông máu phụ thuộc
vitamin K. Ở huyết tương người bình thường, khoảng 40% protein S ở dạng tự

[10]. Trẻ sơ sinh và nhũ nhi thường do mất nước có thể làm phát triển huyết
khối tĩnh mạch não [10].
Phân bố giới tính: vào những năm 1960, tỉ lệ nam và nữ mắc bệnh
HKTMN được cho là như nhau [18], nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho
thấy tỉ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn nam, đặc biệt trong nhóm tuổi 20-35 [19].
Sự khác biệt này phản ánh một tỉ lệ tăng lên của các yếu tố nguy cơ đặc hiệu
cho nữ giới như uống thuốc ngừa thai, mang thai và thời kỳ hậu sản [20].
Tỉ lệ tử vong: có khoảng 3%-15% số bệnh nhân tử vong ở giai đoạn cấp
của bệnh [21]. Trong nghiên cứu của ISCVT [13] có 3,4% số bệnh nhân chết
sau khởi phát bệnh trong khoảng 0-30 ngày, tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu
của Hoa kỳ [22] tỉ lệ này cao hơn, khoảng 13%.
Yếu tố nguy cơ: bệnh HKTMN có khoảng hơn 100 yếu tố nguy cơ được
mô tả trong y văn [2]. Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm, nhóm
nguy cơ mắc phải như sau phẫu thuật, chấn thương, mang thai, thời kì hậu
sản, hội chứng kháng phospholipid, ung thư, hormon ngoại sinh và nhóm
nguy cơ bẩm sinh như tình trạng tăng đông nguyên phát [1]. Trong nhiều
nghiên cứu, có 25% các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [2].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não
1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
1.3.1.1. Dấu hiệu gián tiếp của HKTMN trên ảnh cắt lớp vi tính
Những thay đổi sớm về nhu mô thường kín đáo với biểu hiện phù não và
xoá các rãnh cuộn não. Nhồi máu tĩnh mạch được mô tả như một vùng tổn
thương giảm tỷ trọng có hoặc không kèm theo dấu hiệu xuất huyết dưới vỏ não
[23]. Vùng não bị tổn thương có liên quan đến vị trí tĩnh mạch dẫn lưu lân cận.


21

a



22

Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang: cục huyết khối không ngấm thuốc
cản quang trong khi màng cứng xung quanh ngấm thuốc tạo nên dấu hiệu
delta trống khi có huyết khối trong xoang dọc trên và xoang ngang [24]. Dấu
hiệu delta trống gặp trong 25-75% số bệnh nhân [25-26-29].
1.3.1.3. Ưu - nhược điểm của CLVT tĩnh mạch não so sánh với cộng hưởng từ
trong chẩn đoán HKTMN
 Uư điểm:

- Thực hiện nhanh, không có chống chỉ định với máy tạo nhịp tim và
các thiết bị có từ tính.
- Độ phân giải hình ảnh cao, không có nhiễu dòng chảy ở thì tĩnh mạch
sau tiêm thuốc cản quang. CLVT tĩnh mạch não so với cộng hưởng từ tĩnh
mạch thường cho thấy rõ hơn hình ảnh các xoang hoặc tĩnh mạch não nhỏ.
 Nhược điểm:

- Nhiễm xạ.
- Nguy cơ dị ứng iod trong thuốc cản quang.
- Khó khăn trong việc dựng lại hình chiếu cường độ tối đa (MIP) từ bộ
dữ liệu nguồn, một tiến trình phải loại bỏ đi phần xương tiếp giáp với xoang
tĩnh mạch [28-30].

Hình 1.7. Bệnh nhân nữ 20 tuổi với huyết khối xoang dọc trên [28]
a, b. Hình CLVT chưa tiêm thuốc cản quang cho thấy dấu hiệu delta đặc ở vị trí xoang dọc
trên (đầu mũi tên) và dấu hiệu dây thừng (mũi tên)
c. Hình 3D CTV sau tiêm thuốc cản quang cho thấy khuyết thuốc ở vị trí xoang dọc trên
và tĩnh mạch đỉnh chẩm do huyết khối


24

1.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ thường quy kết hợp với cộng hưởng từ tĩnh mạch cho
độ nhạy và độ đặc hiệu đủ để chẩn đoán HKTMN. Nó được cho là tiêu chuẩn
vàng [4-5-30] và có thể thay thế chụp mạch máu não xâm lấn-DSA [31].
Ưu điểm:
- Đánh giá nhu mô não tốt hơn CLVT.
- Không có chống chỉ định cho phụ nữ có thai (đối tượng nguy cơ hay gặp của
bệnh lí HKTMN) và trẻ nhỏ.
- Có thể thăm khám nhiều lần trong khoảng thời gian ngắn (giúp đánh giá
những thay đổi của nhu mô, sự tái thông sau điều trị)
Nhược điểm:
- Thời gian thăm khám lâu hơn so với CLVT nên với những bệnh nhân
kích thích cần phải tiêm thuốc an thần.
- Không chụp được với những bệnh nhân có vật liệu cản từ trong cơ thể
như máy tạo nhịp tim, stent động mạch vành…
1.3.3.1. Các chuỗi xung áp dụng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não
-

T1 Weighted, T2 Weighted, FLAIR: giúp đánh giá thay đổi tín hiệu nhu mô

-

não và trong lòng các xoang tĩnh mạch não (dấu hiệu dòng trống).
Diffusion: giúp đánh giá phù não do vận mạch hay do độc tế bào, xác định
giai đoạn nhồi máu não.
- GRE T2*: Giúp đánh giá tổn thương chảy máu trong nhu mô, trong
khoang dưới nhện và cục huyết khối trong xoang tĩnh mạch não.
- TOF 2D: với hình ảnh tái tạo MIP cho cái nhìn tổng quan về hệ thống


Nhồi máu não: Huyết khối tĩnh mạch não có thể gây ra nhồi máu tĩnh