Y học thực hành (814) - số 3/2012
23

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH HọC TRONG CHẩN ĐOáN
Và THEO DõI ĐIềU TRị Dị DạNG MạCH MáU TủY

Võ Tấn Sơn - Đại học Y Dợc Tp. HCM
Tóm tắt
Mục tiêu: Nghiên cứu về đặc điểm MRI của các
bệnh nhân (BN) dị dạng mạch máu tủy và giá trị của
MRI trong theo dõi sự diễn tiến của các tổn thơng dị
dạng mạch máu tủy (DDMMT) sau điều trị, so sánh với
tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu kỹ thuật số xóa
nền (DSA) mạch máu tủy chọn lọc.
Phơng pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt
ca, cỡ mẫu bao gồm các bệnh nhân đợc chẩn đoán
xác định DDMMT tại BV ĐHYD Tp. HCM từ 2008-
2011. Các BN đợc chụp MRI và DSA trớc can thiệp
điều trị, và đợc theo dõi bằng MRI và DSA kiểm tra
sau 3 tháng.
Kết quả: Có 49 BN DDMMT. Trong số này có 32
BN (65,3%) đợc điều trị gây tắc DDMMT hoàn toàn,
17 BN (34,7%) đợc gây tắc một phần hoặc không gây
tắc đợc.
MRI trớc điều trị cho thấy 42 BN (85,7%) có phù
tủy, 5 BN (10%) có xuất huyết nhu mô tủy, và 1 BN
(2%) có xuất huyết ống nội tủy. Tất cả BN (100%) đều
có dấu hiệu tín hiệu trống (Flow-void) ngoài tủy.

(34,7%) were not completely treated. Pre-treatment
MRI revealed spinal cord edema in 42 patients
(85,7%), intramedullary hemorrhage in 5 (10%), and
hemorrhage in the central canal in 1 patient (2%).
Perimedullary flow-void signals on MRI were detected
in all of the patients (100%).
After 3 months follow up, among the 32 completely-
obstructed SAVMs, recanalizations were detected in 6
(18,75%) on follow-up DSA, all of them still had flow-
void signals on MRI; the remaining 26 patients
(81,25%) had no flow-void signals on MRI and no
recanalization on DSA. Among the 17 imcompletely-
treated patients, 1 had his SAVM dissapeared, with no
signs of SAVM on both MRI and DSA.
Conclusion: Flow-void signals and spinal cord
edema are the most common signs on MRI of SAVM
patients. This study also suggests that flow-void
signals on MRI may have a very high value in following
up and detecting recanalizations among completely-
treated SAVMs.
ĐặT VấN Đề
Dị dạng mạch máu tủy (DDMMT) là một nhóm
bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 4% các bệnh lý gây
choán chỗ trong ống sống. Tuy hiếm gặp nhng phát
hiện và điều trị sớm là rất quan trọng vì bệnh thờng
diễn tiến càng lúc càng nặng nặng và rất khó hồi phục.
Những di chứng để lại tuy ít khi gây tình trạng sống
thực vật nhng vẫn có thể ảnh hởng nghiêm trọng
đến chất lợng sống của ngời bệnh.
Chẩn đoán DDMMT ở thời điểm hiện tại đợc thực 24
Xuất huyết nội tủy, xuất huyết dới nhện cấp tính
hoặc bán cấp: với tín hiệu xuất huyết có giới hạn rõ và
tăng tín hiệu trên T1, tăng hoặc giảm tín hiệu trên T2
tùy thời gian xuất huyết.
Tổn thơng phù tủy: thể hiện bằng hình ảnh tăng tín
hiệu trên MRI ở xung T2W và tín hiệu bình thờng
hoặc giảm nhẹ trên xung T1W. Có thể kèm theo phình
kích thớc đoạn tủy tơng ứng. Loại tổn thơng này có
giới hạn không rõ ràng nh xuất huyết.
DSA mạch máu tủy chọn lọc: giúp xác định chẩn
đoán DDMMT trên bệnh nhân. Dựa vào hình ảnh DSA
ta đánh giá các thông tin:
Phân loại dị dạng (các type từ 1 đến 4).
Type 1: thông nối động tĩnh mạch màng cứng
(Dural AVF) có chỗ thông nối nằm trong lá màng cứng
bao quanh rễ thần kinh.
Type 2: dị dạng động tĩnh mạch dạng búi (Glomus
AVM) trong nhu mô tủy.
Type 3: Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) có cả phần
trong và phần ngoài tủy, thờng phân bố theo cùng đốt
phôi (metameric), còn gọi là dạng ngời trẻ (juvenile).
Type 4: Thông nối động tĩnh mạch cạnh tủy sống,
tức là dới màng cứng ngoài tủy. (Paraspinal Fistula)
Vị trí thơng tổn ở tầng nào.
1 hay nhiều động mạch nuôi.

Mach máu dãn (Flow void) ngoài tủy 49 100
ổ dị dạng trong tủy 6 12
ổ dị dạng trong + ngoài tủy
1 2
Nhận xét: Tất cả các BN trong nghiên cứu đều có
hình ảnh dãn mạch máu trên MRI, thể hiện bằng các
dấu hiệu Flow-void bất thờng ngoài tủy.

3. Phân loại DDMMT trên DSA.
Bảng 3: Phân loại DDMMT trên DSA
Loại DDMMT Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Type 1 18 37
Type 2 6 12
Type 3 1 2
Type 4 24 49
Tổng cộng 49 100
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, gần phân nửa số
BN có DDMMT thuộc type 4, và chỉ 1 BN thuộc type 3.
4. Vị trí dị dạng.
Bảng 4: Vị trí dị dạng trên DSA
Vị trí dị dạng Type 1 Type 24 Tổng số

Tỷ lệ (%)

Cổ 1 3 4 8
T1-T3 0 0 0 0
T4-T6 4 2 6 12
T7-T9 3 8 11 22.5
T10-T12 7 8 15 31
L1-L2 3 10 13 26.5

Tổng cộng 18 6 1 24 49 (100%)
Nhận xét: Phần lớn các DDMMT type 1 (94.4%)
đợc tắc hoàn toàn, và tỷ lệ này ở type 4 là 67%. Có 6
trờng hợp không gây tắc đợc.
7. Tổn thơng tủy trên MRI sau 3 tháng:
Bảng 7: Các tổn thơng tủy trên MRI sau 3 tháng
Thơng tổn tủy Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Phù tủy 9 18
Teo tủy 6 13
Xuất huyết nhu mô tủy 0 0
Không thấy tổn thơng tủy 34 69
Tổng cộng 49 100
Nhận xét: Đa phần (69%) BN có hình ảnh MRI tủy
hồi phục bình thờng sau 3 tháng. Có 6 BN (13%) phát
triển teo tủy sau đó, và 9 BN (18%) vẫn còn phù tủy,
tất cả 15 BN này đều có phù tủy trớc can thiệp. Y học thực hành (814) - số 3/2012
25

8. Dấu hiệu Flow void trên MRI sau 3 tháng:
Bảng 8: Dấu hiệu Flow void trên MRI
Dấu hiệu chẩn đoán Số trờng hợp

Tỷ lệ (%)


Hình chụp MRI các BN trong nhóm nghiên cứu cho
thấy một tỷ lệ lớn (86%) có biểu hiện tổn thơng phù
tủy, và chỉ 12% có xuất huyết trong ống sống. 1 BN
(2%) hoàn toàn không có tổn thơng tủy. Nếu không
tính các DDMMT type 1 (là loại rất hiếm khi có xuất
huyết), thì tỷ lệ xuất huyết trên MRI ở các BN DDMMT
dới màng cứng (từ type 2 đến type 4) cũng chỉ là
19%. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với những số liệu
công bố trớc đó. Theo Aminoff và cs, tỷ lệ xuất huyết
trong các BN DDMMT nói chung là 58%[1],[3].
Berenstein cũng cho kết quả tơng tự với 50% BN có
xuất huyết nội tủy [3]. Ngoài ra tỷ lệ này trong nghiên
cừu của Hida là 55% [8], của Rosenblum là 50%. Một
số báo cáo khác cho tỷ lệ thấp hơn, nhng vẫn cao
hơn khá nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi, nh
Thompson với 35%. Tỷ lệ xuất huyết không cao này có
thể là do tỷ lệ các loại DDMMT các type 2 và 3 quá
thấp trong mẫu nghiên cứu.
Ngoài ra, 100% số BN có hình ảnh Flow void ngoài
tủy trên MRI, và các trờng hợp chẩn đoán ổ dị dạng
động tĩnh mạch trong và ngoài tủy đều chính xác so với
hình ảnh DSA chẩn đoán sau đó (6 trờng hợp type 2,
1 trờng hợp type 3). Tuy cách lấy mẫu không cho
phép chúng ta rút ra đợc giá trị chẩn đoán của MRI
đối với DDMMT, nhng qua đó cũng thấy đợc MRI có
độ chính xác khá cao trong việc chẩn đoán các
DDMMT type 2 và type 3. Theo Saraf Lavi và cs, độ
nhạy và độ chuyên của MRI trong chẩn đoán DDMMT
đợc báo cáo là 85%-100%.
2. Tỷ lệ các loại DMMT.

khi đó phân bố vị trí các DDMMT dới màng cứng (từ
type 2-type 4) lại có sự khác biệt đáng kể, khi hầu hết
các dị dạng tập trung ở vùng ngực thấp-thắt lng chứ
không lan tỏa nh trong mẫu của Rosenblum và cs.
Thompson khi tổng hợp số liệu nhiều nghiên cứu đã
cho thấy các DDMMT type 1 phân bố chủ yếu ở vùng
ngực-thắt lng từ T7-L2, và rất hiếm ở vùng cổ. Tơng
tự, các DDMMT type 4 tuy có tỷ lệ xuất hiện ở vùng cổ
cao hơn type 1 (khoảng 10%), nhng cũng tập trung
chủ yếu ở đoạn T7-L2. DDMMT type 2 và 3 thì khác
hẳn, với khoảng 1/3 xuất hiện ở vùng cổ. Qua đó, sự
khác biệt giữa phân bố vị trí các DDMMT type 2-type 4
trong nghiên cứu này với báo cáo của Rosenblum có
thể đợc giải thích bằng sự chiếm u thế tuyệt đối của
DDMMT type 4 trong mẫu nghiên cứu so với các số
liệu đợc công bố.
4. Nguồn nuôi dị dạng.
Ta có bảng so sánh số lợng động mạch nuôi dị
dạng:
Bảng 11: so sánh số ĐM nuôi dị dạng
Các nguồn Type 1 Type 2 Type 4
Tác giả 1 ĐM nuôi: 100%
1 ĐM nuôi: 35%
2 ĐM nuôi: 65%
Rosenblum và cs
1 ĐM nuôi: 89%
2 ĐM nuôi: 11%
1 ĐM nuôi: 28%
2 ĐM nuôi: 72%
Tuy có sự khác biệt đáng kể giữa kết quả thu đợc

DDMMT. Và tỷ lệ tái thông cho đến nay vẫn còn nhiều
tranh cãi. Rodesch và cs cho rằng họ cha bao giờ
gặp một trờng hợp nào tái thông sau khi đã tắc hoàn
toàn bằng keo NBCA[3]. Trong khi đó Steinmetz đa
ra tỷ lệ 40-60% tái thông khi dùng NBCA trong bài
phân tích tổng hợp các báo cáo từ 1979-2002 của
mình. Nghiên cứu của Nimi và cs năm 1997 cho kết
quả 23% tái thông[3]. Nhìn chung, có thể thấy tỷ lệ tái
thông trong nghiên cứu của chúng tôi là trung bình so
với các số liệu nói trên.
Ngoài ra trong các trờng hợp gây tắc một phần, có
1 trờng hợp dị dạng tự biến mất trên hình chụp DSA
kiểm tra sau 3 tháng. Tuy tỷ lệ này không cao (1/10 =
10%), nhng điều này cho thấy tái thông không phải là
hớng phát triển duy nhất của dị dạng sau can thiệp.
6. Diễn tiến hình ảnh MRI tủy sau 3 tháng.
Hình chụp MRI kiểm tra sau 3 tháng cho thấy 69%
không còn tổn thơng nhu mô tủy, 55% không còn dấu
hiệu Flow void trong ống sống. So với 86% có phù tủy
và 100% có flow void trong ống sống trên các BN trớc
can thiệp, có thể thấy điều trị can thiệp nội mạch giúp
cải thiện thơng tổn trên MRI một cách rõ ràng.
Bên cạnh đó, trong số các BN can thiệp một phần
(10 trờng hợp) có 5 BN hết phù tủy và 5 BN vẫn còn
phù tủy trên MRI kiểm tra. Tuy rằng do không có nhóm
chứng để so sánh cũng nh cha biết rõ diễn tiến tự
nhiên của các DDMMT nên ta cha thể khẳng định
chắc chắn các thay đổi trên MRI là hiệu quả của việc
gây tắc, nhng kết quả trên cũng gợi ý rằng việc can
thiệp một phần vẫn có ý nghĩa cải thiện mức độ thơng

Spinal Cord Arteriovenous Malformations). Journal of
Neurosurgery, 1994. 81(2): p. 221-229.
3. Berenstein, A., P. Lajaunias, and K.G.t. Brugge,
Spinal Arteriovenous Malformations, in Surgical
Neuroangiography. 2004, Springer. p. 738-872.
4. Cho, K.T., et al., Treatment of Spinal Cord
Perimedullary Arteriovenous Fistula: Embolization versus
Surgery. Neurosurgery, 2005. 56(2): p. 232-241.
5. Costa, L.d., A.R. Dehdashti, and K.G. terBrugge,
Spinal cord vascular shunts: spinal cord vascular
malformations and dural arteriovenous fistulas.
Neurosurg. Focus, 2009. 26(1).
6. Djindjian, R., Clinical symptomatology and natural
history of arteriovenous malformations of the spinal cord_
a study of the clinical aspects and prognosis, based on
150 cases, in Spinal Angiomas: Advances in Diagnosis
and Therapy, P. H.W. and R. Djindjian, Editors. 1978,
Springer. p. 48-136.
7. Eddleman, C.S., et al., Advanced noninvasive
imaging of spinal vascular malformations. Neurosurgical
FOCUS, 2009. 26(1): p. E9.
8. Hida, K., et al., Results of the Surgical Treatment of
Perimedullary Arteriovenous Fistulas with special
reference to Embolization. Journal of Neurosurgery
(spine), 1999. 90(198-205).

Tổng quan tình hình nhân lực y tế trong hệ thống bệnh viện Việt Nam

Vũ Xuân Phú - Bệnh viện Phổi Trung ơng, Bộ Y tế
Hệ thống bệnh viện Việt Nam