BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH KHƠI

NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH
KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT
UNG THƯ LƯỠI HỐC MIỆNG
BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125

TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh- Năm 2017


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH

Phản biện 1: PGS. TS. ĐỒN HỮU NGHỊ
Bệnh viện Thu Cúc Hà Nội
Phản biện 2: PGS. TS. ĐỖ QUANG HÙNG
Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM
Phản biện 3: PGS. TS. NGUYỄN VĂN HẢI

phương tiện chẩn đốn xác định ung thư lưỡi.
Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất của ung thư hốc
miệng, là phần đầu tiên của ống tiêu hóa. Bệnh diễn tiến tại chỗ
tại vùng, ít khi cho di căn xa. Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mơ
thức điều trị chủ yếu cho bướu ngun phát và hạch vùng.
Phẫu thuật cắt rộng bướu ngun phát thường là phẫu thuật
cắt nửa lưỡi. Khuyết hổng để lại ảnh hưởng nhiều đến chức
năng nói và nuốt của người bệnh. Trong nhiều nghiên cứu trước
đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là
phương pháp điều trị bảo đảm về mặt ung thư, giúp phục hồi
chức năng và thẩm mỹ cho lưỡi tốt nhất. Tại Việt Nam, chưa có
cơng trình nào tương tự được cơng bố. Câu hỏi đặt ra là:
phương pháp tạo hình khuyết hổng lưỡi bằng vạt cẳng tay quay
tự do có an tồn về mặt ung thư khơng và giúp phục hồi chức
năng – thẩm mỹ của lưỡi như thế nào trong điều kiện y học Việt
Nam?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do.
2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị.
3. Đánh giá chức năng nói và nuốt sau tạo hình lưỡi.
4. Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt.


2

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Ung thư lưỡi là loại ung thư thường gặp nhất của hốc miệng.
Phẫu thuật và xạ trị là mô thức điều trị chủ yếu. Khuyết hổng
để lại sau phẫu thuật cắt nửa lưỡi ảnh hưởng nhiều đến chức
năng nói và nuốt. Sự áp dụng của chuyển vạt tự do trong phẫu


NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC

Lưỡi hốc miệng (2/3 trước) và lưỡi hầu (1/3 sau) là các cấu
trúc động đóng vai trò then chốt đối với chức năng nhai, nuốt,
nếm và phát âm. Về mặt hình thái, lưỡi có ba phần (1) đầu lưỡi,
(2) thân lưỡi và (3) đáy lưỡi.
Phục hồi chức năng của lưỡi sau phẫu thuật điều trị ung thư
là rất khó khăn bởi các chức năng này được thực hiện bởi các
cơ riêng của lưỡi. Lưỡi được cấu thành bởi cả cơ ngoại lai và cơ
nội tại. Tất cả các cơ được chi phối bởi thần kinh hạ thiệt, ngoại
trừ cơ khẩu cái – lưỡi được chi phối bởi thần kinh phế vị.
Sự phối hợp giữa chức năng cơ với cảm giác của lưỡi hốc
miệng và đáy lưỡi tạo nên động tác nuốt bao gồm cả giai đoạn
tự ý và tự động. Động tác ban đầu của nuốt là di chuyển lưỡi lên
trên ép vào vòm khẩu cái cứng đưa khối thức ăn về phía đáy
lưỡi. Nếu cả cảm giác và vận động cơ đều mất thì việc định vị
và di chuyển khối thức ăn sẽ bị hạn chế. Sau pha nuốt hốc
miệng, đáy lưỡi hoạt động như một van đẩy đưa thức ăn đến nơi
tiếp giáp hầu – thực quản.
Ngoài ra, lưỡi còn đóng vai trò trung tâm của chức năng phát
âm bằng cách thay đổi hình dạng hốc miệng. Lưỡi có cấu trúc
cơ phức tạp và hệ thống thần kinh phong phú, điều này giúp cho
lưỡi có thể tạo ra nhiều nguyên âm và phụ âm khác nhau


4

1.2.



thường phải tiến hành nạo hạch cổ tận gốc cùng bên. Khi bướu
lan quá đường giữa, cần phải nạo hạch cổ hai bên.
Bảng 1.1. Xếp hạng TNM
Bướu nguyên phát (T)
TX

Bướu nguyên phát không thể đánh giá

T0

Không bướu nguyên phát

T1

Bướu ≤ 2 cm ở đường kính lớn nhất

T2

Bướu > 2 cm và ≤ 4 cm ở đường kính lớn nhất

T3

Bướu >4 cm ở đường kính lớn nhất

T4

(a) Bướu xâm lấn các cấu trúc lân cận, như vỏ xương,
nhóm cơ sâu của lưỡi, xoang hàm, da mặt .
(b) Bướu xâm lấn cơ nhai, các xương bướm hoặc nền sọ

Di căn hạch > 6 cm

Di căn xa (M)
MX

Di căn xa không thể đánh giá

M0

Không có di căn xa

M1

Di căn xa


6

Bệnh giai đoạn III – IV thường phải được phẫu thuật kèm
theo xạ trị bổ túc để kiểm soát tại chỗ và tại vùng.
Tỉ lệ sống còn 5 năm của bướu giai đoạn I – II là 75% và ít
hơn 40% đối với giai đoạn III – IV.
1.3.

TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI SAU PHẪU
THUẬT

Tạo hình lưỡi không chỉ đảm bảo chức năng nói và nuốt, mà
còn đảm bảo đường thở, vị giác, và hô hấp. Động tác nuốt bắt
đầu từ hốc miệng, cảm giác tại đây cung cấp tín hiệu kết hợp

mỏng, dễ uốn lượn, có thể kể đến các vạt da cân cẳng tay quay,
vạt cánh tay ngoài, và vạt đùi trước ngoài.
1.4.

TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI BẰNG VẠT
CẲNG TAY QUAY

Vạt cẳng tay được cấp máu bởi động mạch quay. Đây là vạt
tự do thông dụng nhất được sử dụng tái tạo hầu hết các vị trí
của vùng đầu cổ.


8

Hình 1.7. Tạo hình lưỡi bằng vạt tự do (A) sang thương lưỡi
phải và khuyết hổng sau khi cắt rộng, (B) vạt cẳng tay quay với
động mạch quay, tĩnh mạch đầu và thần kinh bì cẳng tay ngoài,
(C) tái tạo lưỡi bằng vạt cẳng tay quay, nối vi phẫu thần kinh –
mạch máu.
Có chín nhánh da cân xuất phát từ động mạch quay (thay đổi
từ 4 – 14 nhánh) cấp máu cho da cẳng tay. Tĩnh mạch tùy hành
đi cùng với động mạch quay và các nhánh của động mạch. Có
hai tĩnh mạch tùy hành thông nối với nhau từng đoạn đều nhau
như mạng lưới hình cái thang và cuối cùng hồi lưu vào tĩnh
mạch khuỷu trong. Da cũng được hồi lưu bằng các tĩnh mạch


9

nông, đáng kể nhất là tĩnh mạch đầu nằm phía bờ quay. Các hệ

HẬU PHẪU

Bác sĩ và điều dưỡng theo dõi tình trạng của vạt ghép bằng
lâm sàng kết hợp với các phương tiện máy móc. Bắt mạch bằng
tay và theo dõi bằng Doppler kèm với việc quan sát vạt da trên
lâm sàng để đánh giá tình trạng máu đến nuôi vạt. Nếu phát
hiện cuống vạt bị tổn thương, phẫu thuật viên nên nhanh chóng
sửa chữa. Sau 12 giờ thiếu máu, thì vạt tự do sẽ rất khó sống
sót, cho dù có nối mạch máu lại. Động mạch bị tắc gây nguy cơ
hoại tử vạt cao hơn tắc tĩnh mạch. Hầu hết các biến chứng gây
thiếu máu nuôi vạt tự do xảy ra trong vòng 48 – 72 giờ đầu tiên.
Kết quả quan trọng nhất sau phẫu thuật là sự phục hồi về
mặt chức năng, sau đó mới đến mặt thẩm mỹ. Hai chức năng
quan trọng nhất cần phải đánh giá sau phẫu thuật là khả năng
phát âm và động tác nuốt.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.
2.1.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư lưỡi hốc miệng
 Giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai
 Xếp hạng lâm sàng bướu là T2 – T4, M0 Tuổi ≤ 70
 KPS 80 – 100
 Bệnh nhân không có tiền căn điều trị bệnh ung thư
 Bệnh nhân đồng ý tạo hình bằng vạt cẳng tay quay và cam
kết tham gia nghiên cứu sau khi đã nhận đầy đủ thông tin về


𝑍2 𝑝 1 − 𝑝
= 22,8
𝑑2

Với ước lượng với sai số ± 7%, với mức độ tin cậy là 95%,
và p = 0,97 (tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay của Holger Engel
và cs).
Nghiên cứu bao gồm 30 trường hợp ung thư lưỡi được phẫu
thuật và tái tạo bằng vạt cẳng tay quay từ 01/03/2011 đến
30/06/2015 tại khoa Ngoại 5, Bệnh Viện Ung Bướu TP. Hồ Chí
Minh. Thời gian theo dõi cho đến hết ngày 31/12/2015.
2.2.2.

Quy trình thực hiện

2.2.2.1.

Chuẩn bị tiền phẫu

 Khám lâm sàng, xếp hạng TNM.


12

 Đánh giá mạch máu nơi cho, nơi nhận.
2.2.2.2.

Tiến hành phẫu thuật


Số liệu được ghi nhận và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
và Excel 2007.


13

Hình 2.1. Thiết kế mẫu vạt trên cẳng tay
Bảng 2.1. Đánh giá hệ thống âm lưỡi Tiếng Việt
Tiếp xúc khẩu
Âm tiết
cái - lưỡi
Âm đầu
t, th, ʈ, d
Âm bật

Âm mũi
Đầu
Âm xát

Âm nước

Giữa

Âm mũi

Âm chính

(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)

Âm cuối


n, t, ŋ, k
ɲ
(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)


14

Âm bật

Âm bật
Sau
Âm xát

Âm cuối
Âm đầu
Âm chính
Âm cuối
Âm đầu
Âm chính
Âm cuối

n, t, ŋ, k
c
(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)
n, t, ŋ, k
k, ŋ
(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)
n, t, ŋ, k


7
Nuốt thức ăn bằng miệng hoàn toàn, không có bất kỳ
trở ngại nào

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.

ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu có 30 bệnh nhân, có 25 bệnh nhân nam và 5
bệnh nhân nữ. Bệnh nhân lớn nhất là 65 tuổi, trẻ nhất là 27 tuổi.


15

Tuổi trung bình là 50,4 ± 9,7, tuổi trung vị là 52,5. Có 27 bệnh
nhân (90%) trên 40 tuổi, và có 3 bệnh nhân dưới 40 tuổi (10%).
3.2.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Từ khi bệnh có triệu chứng đến khi bệnh nhân đi khám lần
đầu sớm nhất là 20 ngày, muộn nhất là 12 tháng, trung bình là
4,1 ± 3,3 tháng.
Kích thước trung bình của bướu là 3,5 ± 0,8 cm. Bướu ở bờ
bên lưỡi gặp trong 26/30 trường hợp (chiếm 86,7%), bướu ở
bụng lưỡi có 3/30 trường hợp (10%), và bướu ở lưng lưỡi chỉ có
1/30 trường hợp (3,3%).
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều không ghi nhận
hạch cổ nghi ngờ ác tính trên lâm sàng.

Hình 3.7. Vạt da của BN Lê Thị Bích P. SHS 22805/11
3.6. TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT TÁI TẠO
Chúng tôi tiến hành nối mạch máu trước khi đưa vạt lên vị
trí khuyết hổng. Chúng tôi chọn động mạch mặt để nối với
động mạch quay trong tất cả các trường hợp. Còn về việc khâu
nối tĩnh mạch, chúng tôi nối hai tĩnh mạch trong 28/ 30 trường
hợp, nối một tĩnh mạch đối với 2 trường hợp còn lại. Khâu nối
thần kinh bì cẳng tay ngoài đi theo vạt vào thần kinh lưỡi kiểu
tận bên trong tất cả các trường hợp.

A
B
Hình 3.9. Hình ảnh (A) khâu nối mạch máu, (B) khâu nối
thần kinh của BN Đặng Văn H. SHS 9198/15.


17

Vạt được chuyển vào hốc miệng để che khuyết hổng và tạo
hình lưỡi. Thời gian phẫu thuật trung bình là 403,3 ± 103,4
phút.
3.7. TỈ LỆ SỐNG CỦA VẠT VÀ BIẾN CHỨNG
Tỉ lệ sống của vạt là 93,3%.
Bảng 3.9. Biến chứng nơi nhận vạt
Biến chứng nặng

Số TH

Tỉ lệ


1

3,3%

Tràn khí dưới da

1

3,3%

Chảy máu cửa mũi sau

1

3,3%

Hoại tử vạt toàn bộ
Biến chứng nhẹ

A

B

Hình 3.10. (A) Vạt sống ở BN Thái Văn Q. SHS 7091/15, (B)
vạt hoại tử ở BN Phạm Văn H. SHS 16209/13.


18

3.8. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

2

cN0

30

pN0

20

pN1

7

pN2b

3

Có 16/30 trường hợp được chỉ định xạ trị bổ túc, chiếm
53,3%.
Trong nghiên cứu có 7/30 trường hợp tái phát, chiếm tỉ lệ
23,3%. Xác xuất sống còn không bệnh 2 năm là 78,3%.

Biểu đồ 3.3. Xác suất sống còn không bệnh 2 năm.
3.9. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NÓI
Kết quả đánh giá chức năng nói của chúng tôi sau 1 tháng có
điểm trung bình là 72,3 ± 0,2 và sau 6 tháng là 77,7 ± 8,9. Ở
thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, có 96% bệnh nhân đạt điểm





20

3.12.

ĐÁNH GIÁ VỊ TRÍ CHO VẠT

Vấn đề than phiền nhiều nhất của bệnh nhân là việc phải che
sẹo cẳng tay khi tiếp xúc với người khác. Có 9/27 trường hợp
bệnh nhân phải che sẹo cẳng tay thường xuyên trong sinh hoạt,
chiếm 33,3%. Đặc biệt là ở bệnh nhân nữ, có đến 4/5 trường
hợp than phiền về vấn đề này.

Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. TỈ LỆ SỐNG CỦA VẠT VÀ BIẾN CHỨNG
Khi thực hiện phẫu thuật tái tạo bằng vạt tự do, thì biến
chứng mà phẫu thuật viên lo lắng nhất là biến chứng tắc cuống
vạt. Kỹ thuật vi phẫu đóng vai trò quan trọng nhất cho sự thành
công trong việc chuyển vạt tự do, thuốc có vai trò hỗ trợ một
phần nhằm cải thiện tỉ lệ thành công của việc nối mạch máu.
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay.
Nghiên cứu
Số bệnh nhân
Tỉ lệ sống
Chun-Ming Chen, 2005

38

92%


Chúng tôi, 2016

30

93%


21

4.2. THEO DÕI SAU PHẪU TRỊ
Có đến 33,3% các trường hợp có hạch di căn âm thầm. Các
nghiên cứu trước đây đã ghi nhận tỉ lệ di căn hạch âm thầm của
ung thư lưỡi lên đến 53%.
Theo y văn, thì tỉ lệ tái phát của ung thư lưỡi biến thiên từ 10
– 50%. Bệnh thường tái phát trong vòng hai năm đầu sau khi
kết thúc phác đồ điều trị.
Tỉ lệ tái phát của nghiên cứu là 23,3%, với trung vị thời gian
là 6 tháng, sớm nhất là sau 4 tháng và muộn nhất là 33 tháng.
Có đến 85,7% các trường hợp tái phát xuất hiện trong vòng 2
năm đầu. Trong ung thư hốc miệng nói chung, thì tỉ lệ này theo
Richard O. Wein là 86%. Nghiên cứu của Bo Wang và cs theo
dõi 275 trường hợp ung thư hốc miệng. Tỉ lệ tái phát là 32,7%,
sớm nhất là 2 tháng, muộn nhất là 96 tháng, với trung vị là 14
tháng. Xác suất sống còn 2 năm của các bệnh nhân không bị tái
phát này là 88% và giảm xuống còn 67,6% với nhóm bị tái
phát. Đặc biệt là nghiên cứu này đã đưa ra kết quả cho thấy tái
tạo bằng vạt làm giảm tỉ lệ tái phát (16,1% so với 37,6%) và
làm tăng xác suất sống còn 5 năm của người bệnh. Theo ý kiến
chủ quan của chúng tôi, có lẽ nếu đã có kế hoạch tái tạo khuyết

bán lỏng (như mì), và thức ăn đặc (như cơm). Các trường hợp
đạt điểm 6 của chúng tôi sau 6 tháng phẫu thuật là do các bệnh
nhân này chỉ chọn thức ăn lỏng, thức ăn bán lỏng và một số ít
thức ăn đặc được chọc lọc (như cơm nhão).
4.4. ĐÁNH GIÁ VỊ TRÍ CHO VẠT
Bệnh nhân có khá ít các than phiền chủ quan. Điểm quan
trọng là các than phiền này có xu hướng giảm dần theo thời
gian. Björn Riecke và cs cũng đã thấy rằng các giới hạn vận