BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH KHÔI

NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG
SAU PHẪU THUẬT UNG THƢ LƢỠI HỐC MIỆNG
BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 3

3.8.

Tỉ lệ sống của vạt và biến chứng phẫu thuật ........................................... 68

3.9.

Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật ......................................................... 71

3.10.

Đánh giá chức năng nói ........................................................................... 74

3.11.

Đánh giá chức năng nuốt ......................................................................... 77

3.12.

Đánh giá cảm giác vạt ............................................................................. 79

3.13.

Đánh giá thẩm mỹ.................................................................................... 80

3.14.

Đánh giá vị trí cho vạt ............................................................................. 81

Chƣơng 4 - BÀN LUẬN .......................................................................................... 85
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 117


Magnetic resonance imaging


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Âm bật

Plosive

Âm lƣớt

Glide

Âm mũi

Nasal

Âm ngữ trị liệu

Speech pathologist

Âm nƣớc

Liquid

Âm xát

Fricative

Âm tắc xát


Cắt nửa lƣỡi

Hemiglossectomy

Cắt rộng

Wide excision

Chức năng nói

Speech function

Chức năng nuốt

Swallowing function

Di căn nhảy cóc

Skip metastase

Đáy lƣỡi

Base of tongue

Đọc lƣớt

Gliding

Động mạch mặt

Subtotal Glossectomy Defects

Lành sẹo thứ phát

Secondary intention healing

Lƣng lƣỡi

Dorsum of the tongue

Lƣỡi di động

Mobile tongue

Lƣỡi hốc miệng

Oral tongue

Khâu khép một thì

Primary closure

Nạo hạch cổ trên cơ vai móng

Supraomohyoid neck dissection

Nghiên cứu can thiệp

Interventional study


Sharp-dull discrimination

Phát âm – hiểu

Speech Intelligibility

Rìa diện cắt

Resection margin

Sống còn không bệnh

Disease-Free Survival

Tác nhân nhắm trúng đích

Targeted agent

Tái tạo lƣỡi hốc miệng

Oral tongue reconstruction

Thần kinh lƣỡi

Lingual nerve

Thần kinh bì cẳng tay ngoài

Lateral cutaneous nerve of forearm



Venerable

Ung thƣ lƣỡi

Tongue cancer

Vạt dƣới cằm

Submental flap

Vạt cánh tay ngoài

Lateral arm free flap

Vạt cẳng tay quay

Radial forearm flap

Vạt cơ bám da cổ

Platysma flap

Vạt da cơ ngực

Pectoralis myocutaneous flap

Vạt da cân delta ngực

Deltopectoral fasciocutaneous flap

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Xếp hạng TNM

7

1.2

Xếp giai đoạn

8

1.3

Một số kỹ thuật và vạt thƣờng dùng trong tái tạo lƣỡi hốc miệng

13

1.4

Chọn lựa phƣơng pháp tái tạo khuyết hổng lƣỡi hốc miệng

14


3.1

Tiền căn bệnh lý và thói quen nhóm nghiên cứu

55

3.2

Đặc điểm lâm sàng của bƣớu nguyên phát

3.3

Xếp hạng bƣớu nguyên phát và hạch vùng trƣớc phẫu thuật

3.4

Độ rộng của phẫu thuật

60-61

3.5

Phân loại khuyết hổng

62

3.6

Kích thƣớc của vạt cẳng tay quay


3.12

Đặc điểm các trƣờng hợp tái phát

73

3.13

Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng

75

3.14

Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng

76

3.15

Các lỗi phát âm thƣờng gặp

77

3.16

Kết quả đánh giá chức năng nuốt

78


3.21

Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt sau 12 tháng

82

3.22

Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 6 tháng

83

3.23

Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 12 tháng

83

4.1

So sánh kích thƣớc của vạt cẳng tay quay

98

4.2

So sánh tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay

106


12

1.5

(A) Cắt rộng sang thƣơng, và (B) khâu khép một thì

15

1.6

Ghép da dày một phần

17

1.7

Tạo hình lƣỡi bằng vạt tự do

20

1.8

Thiết kế vạt và rạch da

22

1.9

Trục mạch máu nuôi cần đƣợc duy trì ngay từ bƣớc bóc tách vạt đầu

29

1.14

Tƣơng quan giữa động mạch mặt, niêm mạc miệng và cơ mút

30

1.15

Đầu lƣỡi phải nhọn, tự do, và có thể di động tối đa

30

1.16

Tạo hình bằng vạt hai thùy

33

1.17

Thiết kế vạt hai thùy biến đổi, và che khuyết hổng nơi cho vạt

33

1.18

Vạt hình đầu chú chó ―Snoopy‖



58

3.4

Hình ảnh khảo sát mạch máu nơi nhận BN Phạm Ngọc D. SHS

59

10681/11
3.5

(A) Khuyết hổng nửa lƣỡi và sàn miệng của BN Phạm Bá U. SHS

62

20473/14, (B) Khuyết hổng nửa lƣỡi, một phần sàn miệng, amiđan và
đáy lƣỡi của BN Nguyễn Văn L. SHS 10120/15
3.6

Phẫu trƣờng sau khi nạo hạch cổ, chúng tôi bảo tồn đƣợc động mạch

63

mặt, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh ngoài
3.7

Vạt da của BN Lê Thị Bích P. SHS 22805/11

64

vạt, chúng tôi tiến hành thám sát vết mổ ngay sau đó
3.12

Bệnh tái phát (A) tại chỗ của BN Trần Thị Sơn T. SHS 2640/13, (B)

74

tại hạch của BN Nguyễn Văn L. SHS 10120/15
3.13

Kết quả thẩm mỹ (A) rất tốt của BN Trịnh Hữu T. SHS 6993/15, và

80

kết quả (B) tốt của BN Lê D. SHS 3207/14
3.14

Kết quả thẩm mỹ (A) trung bình của BN Vũ Văn X. SHS 18632/13,
và kết quả (B) kém của BN Nguyễn Văn C. SHS 13470/11

80


3.15

Sau phẫu thuật 6 tháng (A) sẹo xấu của BN Trịnh Hữu T. SHS

82

6993/15, (B) sẹo tốt của BN Nguyễn Văn C. SHS 13470/11

Tên bảng
Phác đồ theo dõi và xử trí vạt da

Trang
47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bƣớu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trƣờng hợp
ung thƣ lƣỡi mới. Bệnh thƣờng gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là
1,7/1. Gần 50% bệnh nhân có hạch trên lâm sàng lúc nhập viện. Sinh thiết là
phƣơng tiện chẩn đoán xác định ung thƣ lƣỡi. Đa số bệnh nhân nhập viện trong giai
đoạn trễ (giai đoạn III, IV chiếm 61,6%) làm cho việc điều trị gặp không ít khó
khăn, đây là điểm khác biệt nếu so sánh với các nghiên cứu tại Châu Âu và Bắc Mỹ.
[8]
Ung thƣ lƣỡi là ung thƣ thƣờng gặp nhất của ung thƣ hốc miệng, là phần đầu tiên
của ống tiêu hóa [36],[67]. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa.
Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bƣớu nguyên phát và hạch
vùng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm đối với giai đoạn I, II là 70,9%, đối với giai
đoạn III, IV chỉ còn 28,8% [8],[36],[115]. Việc phối hợp phẫu thuật và xạ trị cho
các trƣờng hợp bệnh tiến xa là cách điều trị tiêu chuẩn. Trên lâm sàng, phẫu thuật là
phƣơng pháp thƣờng đƣợc lựa chọn hơn.
Phẫu thuật cắt rộng bƣớu nguyên phát trong đa số các trƣờng hợp là phẫu thuật
cắt nửa lƣỡi. Do đó, khuyết hổng để lại khá lớn, ảnh hƣởng nhiều đến chức năng nói
và nuốt của ngƣời bệnh sau điều trị. Có nhiều phƣơng pháp tạo hình cho khuyết
hổng lƣỡi. Theo bậc thang tái tạo, may khép, ghép da, và các vạt tại chỗ chỉ thích
hợp với các khuyết hổng nhỏ. Đối với khuyết hổng nửa lƣỡi, hai loại vạt đƣợc đánh
giá là hiệu quả bao gồm vạt tại vùng và vạt tự do. Trên thực tế, chúng tôi đã cố gắng

1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC
Theo AJCC, hốc miệng đƣợc định nghĩa là cấu trúc kéo dài từ ranh giới giữa môi
trắng - môi đỏ đến vị trí tiếp giáp giữa vòm khẩu cái cứng với vòm khẩu cái mềm ở
trên và rãnh tận cùng của lƣỡi ở dƣới. Niêm mạc bề mặt của hốc miệng đƣợc chia
thành 7 phần (1) môi, (2), niêm mạc má, (3), nƣớu răng, (4) vòm khẩu cái cứng, (5)
lƣỡi hốc miệng (lƣỡi di động), (6) sàn miệng, (7) tam giác hậu hàm. (Hình 1.1)

Hình 1.1. Giải phẫu học hốc miệng.
―Nguồn Anatomic Considerations, Oral Cancer Diagnosis, Management, and
Rehabilitaion, 2007‖ [48]
Lƣỡi hốc miệng (2/3 trƣớc) và lƣỡi hầu (1/3 sau) là các cấu trúc động đóng vai
trò then chốt đối với chức năng nhai, nuốt, nếm và phát âm. Về mặt hình thái, lƣỡi
hốc miệng đƣợc chia thành bốn phần (1) đầu lƣỡi, (2) bờ bên lƣỡi, (3) lƣng lƣỡi
(mặt trên lƣỡi), và (4) bụng lƣỡi (mặt dƣới lƣỡi). Mặt trên của lƣỡi phía sau có một


4

rãnh hình chữ V gọi là rãnh tận cùng, giới hạn phía trƣớc của rãnh là thân và phía
sau là lƣỡi hầu, hay còn gọi là đáy lƣỡi. Đỉnh của rãnh tận cùng có lỗ tịt. Mặt lƣng
của thân lƣỡi ở giữa lõm thành rãnh giữa và đƣợc phủ bởi niêm mạc có các loại nhú
có chức năng vị giác. Mặt lƣng có nhiều tổ chức bạch huyết gọi là hạnh nhân lƣỡi.
Mặt dƣới của lƣỡi hƣớng về sàn miệng, đƣợc phủ bởi niêm mạc mỏng và láng liên
tục với niêm mạc sàn miệng; chính giữa có hãm lƣỡi; hai bên là nếp dƣới lƣỡi với
các lỗ tiết của ống dƣới lƣỡi và cục dƣới lƣỡi với lỗ tiết của ống Warthon của tuyến
dƣới hàm. Đáy lƣỡi nằm sau rãnh tận cùng, nối vào với nắp thanh môn bởi nếp lƣỡi
– nắp thanh môn và hai nếp lƣỡi – nắp thanh môn bên.
Lƣỡi là một cấu trúc mềm nhƣng đƣợc nâng đỡ và định dạng bởi một cấu trúc
xƣơng – cân gọi là khung lƣỡi. Khung lƣỡi bao gồm xƣơng móng, cân lƣỡi và vách
lƣỡi. Cân lƣỡi là một tấm cân cao khoảng 1 cm, căng theo chiều đứng nối hai sừng

phép định vị thức ăn trong hốc miệng. Cảm giác của 2/3 lƣỡi trƣớc (xúc giác, đau
và nhiệt) đƣợc chi phối chủ yếu bởi thần kinh lƣỡi, cảm giác vùng này tƣơng đƣơng
với cảm giác đầu ngón tay. Phần đáy lƣỡi đƣợc chi phối bởi thần kinh thiệt hầu, một
phần nhỏ chi phối bởi thần kinh thanh quản trên, một nhánh của dây thần kinh X.
Động mạch cấp máu cho lƣỡi là động mạch lƣỡi, nhánh thứ hai của động mạch
cảnh ngoài, phân thành nhánh dƣới lƣỡi và nhánh lƣỡi sâu ở cạnh trƣớc cơ móng
lƣỡi. Tổn thƣơng động mạch lƣỡi hai bên sẽ làm hoại tử toàn bộ lƣỡi
[3],[48],[81],[86].


6

Sự phối hợp giữa chức năng cơ với cảm giác của lƣỡi hốc miệng và đáy lƣỡi tạo
nên động tác nuốt bao gồm cả giai đoạn tự ý và tự động. Động tác ban đầu của nuốt
là di chuyển lƣỡi lên trên ép vào vòm khẩu cái cứng đƣa khối thức ăn về phía đáy
lƣỡi. Nếu cả cảm giác và vận động cơ đều mất thì việc định vị và di chuyển khối
thức ăn sẽ bị hạn chế. Sau pha nuốt hốc miệng, đáy lƣỡi hoạt động nhƣ một van đẩy
đƣa thức ăn đến nơi tiếp giáp hầu – thực quản.
Ngoài ra, lƣỡi còn đóng vai trò trung tâm của chức năng phát âm bằng cách thay
đổi hình dạng hốc miệng. Lƣỡi có cấu trúc cơ phức tạp và hệ thống thần kinh phong
phú, điều này giúp cho lƣỡi có thể tạo ra nhiều nguyên âm và phụ âm khác nhau
[81].

Hình 1.3. Giải phẫu học của lƣỡi (mặt phẳng trán).
―Nguồn Tongue, Interactive Atlas of Human Anatomy, 2003‖ [86]


7

1.2. BỆNH HỌC UNG THƢ LƢỠI

(b) Bƣớu xâm lấn cơ nhai, các xƣơng bƣớm hoặc nền sọ hoặc bao bọc động mạch
cảnh trong.

Hạch vùng (N)
NX

Hạch vùng không thể đánh giá

N0

Không có hạch vùng di căn

N1

Di căn một hạch cùng bên ≤ 3 cm

N2
N2a

Di căn một hạch cùng bên > 3cm và ≤ 6 cm

N2b

Di căn đến nhiều hạch cùng bên ≤ 6 cm

N2c

Di căn hạch cổ hai bên hay đối bên ≤ 6 cm

N3

kinh hạ thiệt có thể bị bƣớu xâm lấn trực tiếp. Nếu thần kinh bị xâm lấn, bệnh nhân
có thể bị mất cảm giác lƣng lƣỡi, lƣỡi bị lệch khi thè ra, co cơ lƣỡi không tự ý và
teo lƣỡi. Ngoài ra, bệnh nhân có thể than đau tai. Bƣớu có thể lan rộng đến sàn
miệng, xâm lấn trực tiếp vào xƣơng hàm dƣới.
Bảng 1.2. Xếp giai đoạn.
0

Tis, N0, M0

I

T1, N0, M0

II

T2, N0, M0

III

T3, N0, M0
T1-3, N1, M0

IVA

T4a, N0-1, M0
T1-4a, N2, M0

IVB

T bất kỳ, N3, M0

vòm khẩu cái, môi và răng gây nên phát âm khó. Động tác nuốt thức ăn và nƣớc
cũng có thể bị ảnh hƣởng. Sử dụng vạt da cơ tự do dễ uốn nắn nhƣ vạt cẳng tay
quay hay vạt đùi trƣớc ngoài có thể giúp bảo tồn sự di động của lƣỡi sau khi tái tạo.
Nếu phải cắt rộng mô sàn miệng, thì khuyết hổng vùng sàn miệng cũng đƣợc tái tạo
bằng vạt tự do để đảm bảo độ di động của lƣỡi.
Carcinôm lƣỡi là bệnh lý có khả năng di căn hạch cao. Theo Kurokawa, bƣớu
xâm lấn trên 4 mm là đã có thể cho di căn hạch cổ. Đối với trƣờng hợp N0, chúng ta
tiến hành nạo hạch cổ từ nhóm I đến nhóm IV để dự phòng (20 – 30% hạch dƣơng
tính sau khi có kết qủa mô học). Nếu hạch N1-3, chúng ta thƣờng phải tiến hành
nạo hạch cổ tận gốc cùng bên. Khi bƣớu lan quá đƣờng giữa, cần phải nạo hạch cổ
hai bên.
Bệnh giai đoạn III – IV thƣờng phải đƣợc phẫu thuật kèm theo xạ trị bổ túc để
kiểm soát tại chỗ và tại vùng.
Tỉ lệ sống còn 5 năm của bƣớu giai đoạn I – II là 75% và ít hơn 40% đối với giai
đoạn III – IV [36],[115].


10

Bên cạnh mô thức điều trị kinh điển, xạ trị có hay không có kèm theo hóa trị mà
không phẫu thuật cũng đƣợc áp dụng [62],[87]. Tuy nhiên, phƣơng pháp này không
đƣợc lựa chọn thƣờng quy mà thƣờng chỉ áp dụng cho các trƣờng hợp (1) giai đoạn
sớm nhằm bảo tồn chức năng và thẩm mỹ, (2) quá khả năng phẫu thuật, (3) nguy cơ
phẫu thuật cao do bệnh lý đi kèm hoặc do tổng trạng kém, (4) các trƣờng hợp tái
phát sau nhiều lần phẫu thuật, và (5) theo mong muốn của ngƣời bệnh [62]. Xạ trị
đơn thuần là một chọn lựa cho các trƣờng hợp bƣớu T1-T2, xạ trị nâng liều bằng
chùm tia electron hình nón trong miệng đƣợc một số nghiên cứu cho rằng hiệu quả
hơn xạ trị trong mô [115]. Trên thực tế, xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời có thể thay
thế phẫu thuật hay không vẫn còn đang đƣợc nghiên cứu [62].
Một phân tích tổng hợp so sánh xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị đồng thời cho thấy

nhƣng khuyết hổng thực tế lại khác biệt so với dự đoán. Đối với ung thƣ vùng hốc
miệng và khẩu hầu, dƣờng nhƣ mức độ phục hồi chức năng nói và nuốt sau điều trị
tùy thuộc vào giai đoạn bệnh trƣớc phẫu thuật. Do đó, phẫu thuật viên cần phải linh
hoạt trong việc lựa chọn phƣơng pháp tạo hình sau khi cắt rộng. Tùy thuộc vào từng
loại khuyết hổng, từng tình huống cụ thể mà phẫu thuật viên chọn phƣơng pháp
thích hợp dựa trên ―bậc thang tạo hình‖ (Hình 1.4). Có nhiều cách tiếp cận, phẫu
thuật và loại mô đƣợc áp dụng để tạo hình lƣỡi hốc miệng.
Kích thƣớc, vị trí khuyết hổng cũng nhƣ ảnh hƣởng chức năng do khuyết hổng
đƣợc xem xét để chọn lựa phƣơng pháp tạo hình phù hợp nhất. Phần lƣỡi di động,
với các chức năng của hốc miệng nhƣ nói và nuốt, cần đƣợc đánh giá tách biệt với
chức năng của đáy lƣỡi, đảm nhận nhiệm vụ bảo vệ đƣờng thở và giai đoạn hầu của
động tác nuốt. Các mức độ phẫu thuật của hai vùng này của lƣỡi bao gồm (1) cắt
một phần tƣ lƣỡi, (2) cắt nửa lƣỡi, (3) cắt ba phần tƣ lƣỡi, (4) cắt toàn bộ lƣỡi di
động, (5) cắt toàn bộ đáy lƣỡi, và (6) cắt toàn bộ lƣỡi.
Phần lƣỡi di động, phần lƣỡi trƣớc rãnh tận cùng, có chức năng phát âm, nhai, và
thực hiện động tác nuốt giai đoạn hốc miệng. Tuy lƣỡi chỉ chiếm một phần nhỏ của
hốc miệng, nhƣng phẫu thuật cắt rộng có ảnh hƣởng khá nhiều đến việc nói và nuốt.
Đầu lƣỡi tiếp cận với vòm khẩu cái gia tăng khả năng phát âm và nuốt. Vì thế phẫu
thuật cắt phần trƣớc lƣỡi làm giảm độ di động của lƣỡi, nhất là khi cắt qua đƣờng
giữa, làm giảm khả năng nói và nuốt. Mục tiêu chức năng của việc tái tạo vùng này


12

là nhằm bảo tồn tối đa độ di động của lƣỡi, và giảm tối đa việc co rút giảm biên độ
cử động lƣỡi sau phẫu thuật [100].

Hình 1.4. Bậc thang tạo hình.
―Nguồn Techniques and Principles in Plastic Surgery, Grabb and Smith's Plastic
Surgery, 2007‖ [110]

Vạt da cân cẳng tay quay
Vạt da cân cánh tay ngoài
Vạt da cân trụ
Vạt da cân đùi trƣớc ngoài
Vạt da cân vai
Vạt nhánh xuyên động mạch thƣợng vị dƣới - sâu của bụng có tiết kiệm cơ
Các vạt khác
―Nguồn Reconstruction of Partial Glossectomy Defects, Oral Cavity Reconstruction,
2006‖ [100]

Khâu khép một thì là một chọn lựa khác để xử trí khuyết hổng bên có kích thƣớc
không vƣợt qua 25% lƣỡi di động. Đây là một kỹ thuật thực hiện dễ dàng và nhanh
chóng, hậu phẫu ít gây khó chịu do bảo tồn độ di động lƣỡi (Hình 1.5). Khuyết hổng
đƣợc khâu hai lớp bằng chỉ tan, bụng lƣỡi đƣợc khâu khép với lƣng lƣỡi, do đó, làm
giảm khó chịu so với khi để vết thƣơng hở. Về mặt lý thuyết, phƣơng pháp này giúp
phục hồi cảm giác, sự trơn láng của niêm mạc, và động tác nuốt tự nhiên ngay sau
phẫu thuật. Điểm bất lợi của kỹ thuật này là vấn đề thẩm mỹ, sau khi khâu khép
khuyết hổng bên, lƣỡi mới sẽ hẹp lại và sẽ giống ―lƣỡi rắn‖ nếu khuyết hổng lớn.
Tuy nhiên, trong rất nhiều trƣờng hợp, phẫu thuật viên rất thích lựa chọn phƣơng
pháp này cho các khuyết hổng bên kích thƣớc nhỏ. Tƣơng tự nhƣ trên, khi sang


14

thƣơng nằm ở đầu lƣỡi hoặc bụng lƣỡi, việc khâu khép sẽ làm hạn chế động tác thè
lƣỡi. Hơn nữa, khuyết hổng ở các vị trí này thƣờng nằm gần hay đã lan sàn miệng,
nên sau khi cắt rộng thêm phần sàn miệng, việc khâu khép sẽ làm giới hạn biên độ
di động lƣỡi khá nhiều. Khâu khép ―dọc‖, song song với đƣờng giữa lƣỡi, hay khâu
khép ―ngang‖, vuông góc với đƣờng giữa, sẽ cho hình dạng và chức năng lƣỡi khác
nhau sau đó. Bảo tồn chức năng đƣợc ƣu tiên hơn thẩm mỹ, do đó hƣớng khâu khép

động

động

động

động

Khâu khép một thì

+++

++

+

0

0

Lành sẹo thứ phát

++

++

+

0


+++

+++

++

+

Vạt vùng - VDCN

0

0

+

+

++

Vạt tự do

0

++

+++

+++