Mục lục
đặt vấn đề..................................................................................................1
Chơng 1.........................................................................................................2
tổng quan..................................................................................................2
1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt......................2
1.1.1. Nớc ngoài:......................................................................................2
1.1.2. ở trong nớc.....................................................................................3
1.2. Phân chia và những đặc điểm chính giải phẫu của tầng giữa khối xơng
mặt..........................................................................................................4
1.2.1. Phân chia tầng khối xơng mặt.......................................................4
1.2. Giải phẫu đại cơng xơng tầng giữa sọ mặt.............................................5
1.2.1. Xơng hàm trên...............................................................................5
1.2.2. Xơng gò má....................................................................................9
1.2.3. Mũi xơng mũi..............................................................................10
1.2.4. Các xơng khác..............................................................................11
1.2.5. ổ mắt.............................................................................................12
1.2.6. Hệ Thống xoang..........................................................................12
1.2.7. Mạch máu cung cấp.....................................................................13
1.2.8. Cấu trúc xà trụ tầng giữa mặt......................................................13
1.3. Những điểm cơ bản chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt...................14
1.3.1 Định nghĩa:...................................................................................14
1.3.2. Nguyên nhân................................................................................14
1.3.3. Phân loại CT TGKXM:................................................................15
1.4. Đặc điểm chấn thơng tầng giữa trên phim chup CT Scan...................20
1.4.1. Tổn thơng bệnh lý:.......................................................................22
1.4.2. Phân loại tổn thơng bệnh lý 1/3 giữa tầng giữa :........................22
1.4.3 Lâm sàng:......................................................................................24
1.4.4. Chẩn đoán CT 1/3G TGKXM:....................................................27
1.4.5. Điều trị CT 1/3 G TGKXM.........................................................27
Chơng 2.......................................................................................................31
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu.......................................31

4.2.6. Liên quan giữa hình thái tổn thơng và bên tổn thơng................40
4.2.7. Các chấn thơng phối hợp.............................................................40
4.2.8. Liên quan giữa nguyên nhân và hình thái tổn thơng..................40
Dự KIếN kết luận..................................................................................41
Kiến nghị...................................................................................................41


Các chữ viết tắt
BN
CT
CT-scan
CTSM

:
:
:
:

Bệnh nhân
Chấn thơng
Computed Tomography Scan
Chấn thơng sọ mặt

CTTGKXM

:

Chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt

TMH


:

Tổn thơng

XHT

:

Xơng hàm trên


1

đặt vấn đề
Chấn thơng sọ mặt nói chung, chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt nói
riêng là những chấn thơng thờng gặp và ngày càng tăng. Xã hội phát triển, các
phơng tiện giao thông gia tăng, vận tốc cao, ngời điều khiển xe không chấp
hành đúng luật lệ giao thông là điều kiện thuận lợi lớn xẩy ra chấn thơng, tính
chất chấn thơng cũng thay đổi.
Chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt là chấn thơng giới hạn từ khớp
mũi- trán đến bờ tự do cung răng hàm trên .Các xơng tầng giữa mặt đặc
biệt là vùng 1/3 giữa của tầng giữa thờng là loại tổn thơng hay gặp phối
hợp, phức tạp và nguy hiểm bởi sự liên quan trực tiếp với nhiều cơ quan
nh ổ mắt, nền sọ... Điều trị chấn thơng tầng giữa sọ mặt đợc bàn luận nhiều vì
những quyết định đa ra dới nhiều nguyên tắc: phẫu thuật thần kinh,phẫu thuật
đầu mặt cổ, răng hàm mặt và nhãn khoa. Mặt khác chấn thơng tầng giữa khối
xơng mặt thờng phối hợp đa chấn thơng, việc điều trị không chỉ là mối quan
tâm của thầy thuốc Tai Mũi Họng mà cần có sự phối hợp giữa các chuyên
khoa vì thế khi gãy thờng để lại nhiều di chứng nặng nề về chức năng và thẩm

một trang sách bằng giấy cói Hypocrat đã biết dùng những vòng vàng để cố
định các răng gãy với các răng bên cạnh, nắn chỉnh và cố định gãy xơng vào
những năm 400 (TCN)
Năm 1896 Matas, 1905 Lothrop, 1909 Keen, 1927 Gillies đã đa ra nhiều
phơng pháp chỉnh hình xơng gò má
Năm 1901 Rene Lefort đã mô tả ba đờng gãy ngang xơng hàm trên và
mang tên ông


3

Năm 1942 Milton Adam, Robert Ivy chuyên gia về chấn thơng đã dùng
cung kim loại, bộ cố định ngoài và bộ cố định trong trong việc phẫu thuật kết
hợp xơng bằng chỉ thép và cố định xơng hàm trên (Treo ADAM) mà ngày nay
vẩn còn đợc áp dụng ở nhiều nớc
Bớc sang thập kỷ 60 thế kỷ XX Phẫu thuật Hàm Mặt, Tai Mũi Họng và
Đầu Mặt Cổ tách khỏi ngoại khoa chung.
Năm 1976 hai nhà phẫu thuật Dingman R.O và Natvig.P xuất bản cuốn
Surgery of facial fractures. Đây là công trình nghiên cứu các phơng pháp điều
trị chấn thơng vùng hàm mặt gồm nắn chỉnh, cố định và kết hợp xơng
Đến những năm thập kỷ 90 thế kỷ XX đã có rất nhiều công trình nghiên
cứu chuyên sâu về nhiều lĩnh vực của chấn thơng vùng Hàm-Mặt .
Năm 1993 Wolfe.S.A; Backer .S xuất bản cuốn Facial Fractures nêu
chi tiết tổn thơng từng bộ phận trong chấn thơng hàm mặt. Kỹ thuật kết hợp xơng gãy bằng nẹp, vít
Năm 1996 nhóm tác giả Bailey B.J, Calhoux K.H, Coffey A.R, Gail
Nerly.J, đã xuất bản cuốn: Alats of head and neck surgery- Otolaryngology.
Đây là cuốn sách đợc coi là đầy đủ nhất về phẫu thuật cơ bản cả phần mềm
lẫn phần xơng của vùng đầu mặt cổ
Năm 1997, Myers.E.N xuất bản 2 tập "Operative otolaryngology Head
and neck Surgery" là cuốn sách giáo khoa về các kỷ thuật sữa chữa và phẫu


Hình 1.1. Hai tầng xơng riêng của mặt
- Tầng trên (tầng trán) là một phần của xơng sọ. Đợc giới hạn bởi đờng
ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán hai bên. Nhiều ngời không xếp
tầng trên của mặt (tầng trán) vào khối xơng mặt và coi đó là tầng trớc của sọ. Tuy
nhiên tầng trán có liên quan mật thiết đến chấn thơng vùng mặt.
- Tầng giữa đợc giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng
hàm trên. Cấu tạo bởi 13 xơng:


5

2 XHT, 2 xơng gò má, 2 xơng lệ, 2 xơng cuốn dới, 2 xơng chính mũi, 2
xơng khẩu cái, 1 xơng lá mía, xơng sàng.
- Tầng mặt dới chỉ là một xơng độc lập (xơng hàm dới) và đối xứng hai
bên. Đây là một xơng di động khác với hai tầng trên.
Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tuỳ thuộc vào vị trí
của chấn thơng mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thơng sọ mặt làm 3
tầng. Chấn thơng tầng trên, chấn thơng tầng giữa và chấn thơng tầng dới. Việc
này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấn thơng khối
xơng mặt

1.2. Giải phẫu đại cơng xơng tầng giữa sọ mặt
Tng gia mt c gii hn t khp mi trỏn n b t do ca cung
rng hm trờn. Cu to bi cỏc xng: 2 XHT, 2 xng gũ mỏ, 2 xng l, 2
xng xon di, 2 xng mi, 2 xng khu cỏi, 1 xng lỏ mớa.
1.2.1. Xơng hàm trên

Hai XHT khp vi nhau ng gia, mi XHT c xem nh mt
hỡnh vuụng cú bn mt v bn mm.

- Mặt sau: hướng vào hố chân bướm hàm liên quan đến thần kinh răng
trên sau.
- Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang.
- Đỉnh: đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gò má.
1.2.1.3. C¸c mám
Mám tr¸n
Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán,
phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong
mỏm trán có mào sàng.
Mỏm khẩu cái:
Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm
miệng. Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần
kinh bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi.


8

Mỏm huyệt răng:
Xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa.
Mỏm hàm trên – gò má:
Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau(mặt thái dương). Phía trên
có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với
mặt trước và dưới của hố thái dương.
Là xương trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng. Nó là
giá đỡ chắc chắn của xương gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi.
XHT là xương chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi. Nó cùng với xương gò
má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt, cùng với xương trán tạo nên bờ trong đường
vào ổ mắt. Khi gãy XHT, tùy theo hướng của ngoại lực và vị trí gãy xương
mà các xương kế cận với nó (xương mũi, xương gò má, xương sàng và xương
lệ) có thể gãy kèm theo.

- Mặt ngoài (mặt má) lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má mặt là nơi
thoát ra của nhánh gò má mặt thuộc dây thần kinh gò má.
- Mặt thái dương (mặt trong) dẹt, lõm vào phía trong, có thần kinh gò
má thái dương là nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má thái dương.
- Mặt ổ mắt: tạo nên phần dưới ngoài của ổ mắt. Có 1-2 lỗ gò má-ổ
mắt. Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là
nhánh gò má thái dương và nhánh gò má mặt
+ Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương
- Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má
của xương trán ở sát trần ổ mắt.
- Mỏm thái dương: dẹt , tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái
dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má).
+ Các diện khớp:
- Diện khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má tiếp
khớp với xương hàm trên bằng 1 khớp phẳng.
- Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau của ổ mắt.


10

Hình 1.3: Giải phẫu xương gò má [10]
1.2.2.2: Gi¶i phÉu chøc n¨ng
- Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu.
- Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể.
- Dẫn truyền lực nhai lên sọ.
- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ
vòng mắt và cơ nâng môi trên. Tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác
vùng gò má.
1.2.3. Mòi x¬ng mòi
Mòi: gồm có hốc mũi xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm


Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dưới) và 4 bờ (ngoài, trong,
trước, sau), bờ trước tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT.
1.2.5. æ m¾t
- Ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trước, trục hơi chếch từ trước
vào trong; kích thước: sâu 42 – 52mm, rộng 40mm, cao 35mm.
- Nền: hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dưới ổ mắt ( thuộc XHT).
- Chỏm: tương ứng với khe bướm phần rộng.
- Thành dưới (nền ổ mắt): do XHT, xương gò má, diện ổ mắt của khẩu
cái tạonên, có rãnh dưới ổ mắt thuộc XHT chạy qua..
- Thành trong: do mỏm lên XHT, xương lệ, xương giấy, thân xương
bướm tạo thành, có rãnh mũi lệ.
- Thành trên hay vòm ổ mắt.
- Thành ngoài: do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má và
xương trán tạo thành.
- Bê hay góc: gồm bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài.
1.2.6. HÖ Thèng xoang
Xoang hàm:
- Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm miệng.
- Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một ỗ rộng nhưng được
niêm mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên
quan tới răng từ số 3 đến số 6 hàm trên.
Xoang sàng: các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi
khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng.
- Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán,
trên XHT và trên xương bướm.
Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt
- Mặt trước là mặt phẫu thuật.



1/3 giữa giới hạn bởi khớp mũi trán ở trên ,bờ tự do cung răng hàm d ới ơ dới .hai bên là đờng nối cực trong hốc mắt và bờ ngoài hốc mũi đóng vai
trò là trụ giữa của khối xơng mặt,liên quan tới ổ mắt ,hốc mũi xoang sàng,sàn
sọ trớc
1.3. Những điểm cơ bản chấn thơng tầng giữa khối xơng mặt.
1.3.1 Định nghĩa:
Tầng giữa đợc giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng
hàm trên. hai bên là đờng tiếp tuyến cung gò má phía trớc giới hạn hết xơng
trán và phía sau giới hạn hết xơng bớm
1.3.2. Nguyên nhân
Nguyờn nhõn gõy chn thng thỏp mi rt a dng
Tai nn giao thụng
Rt hay gp, cú th gp t vic tham gia giao thụng nh tai nn ụ tụ, xe
gn mỏy, xe p.
Lu ý ngi tham gia giao thụng s dng ru, bia, c bit khụng i
m bo him, khụng tht dõy an ton khi iu khin phng tin giao thụng l
nhng yu t thun li cho chn thng.
Tai nn lao ng:
Cú th gp ngó t dn giỏo xung, vn hnh mỏy múc, do x ỏ, tay
quay hay vt cng p vo mt... Vit Nam cũn gp tai nn do trõu bũ hỳc.
Tai nn sinh hot
Tai nn do ngó cõy, nộm ỏ, ngi gi p mt vo vt cng, ngó cu
thang, trt chõn.
Tai nn do ỏnh nhau


15

ỏnh bng tay, chõn, hoc thanh g, nộm gch ỏ, vt nhn (thanh st,
dao gm)...
Tai nn th thao:

Phận loại đờng gãy Lerfort

+ Nét vỡ cắt ngang qua khớp mũi trán hoặc cắt ngang qua phần cao của
xơng chính mũi, qua mỏm ổ mắt trong của xơng trán cắt qua xơng lệ, xơng
giấy rồi chạy thẳng ra phía sau dọc thành trong của ổ mắt, đi qua phần dới của
ống thị giác đến phần sau trong của khe bớm hàm.
+ Nét vỡ đi từ thành sau và trong của ổ mắt chảy ra ngoài theo thành
ngoài của ổ mắt và ra phía trớc.
+ Nét vỡ thứ 3 có thể cắt ngang qua xơng gò má thành một hoặc hai mảnh.
+ Nét vỡ thứ 4 cắt qua gai mũi của xơng trán, vách ngăn mũi phần cao
và đi theo vách ngăn đến tận cửa sau mũi. Ngoài những nét chính và đờng vỡ
nêu trên, ngời ta còn gặp những biến dạng khác của đờng vỡ: đờng vỡ Lefort
III có thêm nét vỡ chạy thẳng lên trên dọc theo mảnh đứng xơng sàng tận mào
sàng và gây chảy nớc não tuỷ, đờng vỡ còn lan rộng đến ống thị giác, có thể
gây nên mù mắt do tổn thơng dây thần kinh thị giác.
Đờng vỡ có thể không làm tổn thơng khớp mũi trán và gai mũi xơng
trán. Nhng nó kèm theo các đờng vỡ dọc, ngang phối hợp với Lefort III làm
mất tính chất giải phẫu riêng biệt của đờng vỡ này.
* Đờng vỡ dọc:


17

Đờng vỡ dọc đi qua chính giữa mặt bắt đầu từ khớp mũi trán chạy
xuống giữa 2 xơng chính mũi, cắt qua vách ngăn mũi tách rời sàn mũi và cung
răng hàm trên.
* Các dạng vỡ không điển hình: Bao gồm các đờng vỡ ngang, dọc, xiên.
1.3.3.2. Những chấn thơng không làm dịch chuyển cung răng và khớp nhai:
- Nhóm I: Chấn thơng 1/3 giữa mặt gồm những chấn thơng vào tháp
mũi, hốc mũi, thành trong ổ mắt có thể kèm theo chấn thơng xoang sàng.

gẫy xương ổ răng
gẫy ngang xương hàm trên (LE FORT I,

gẫy giữa
gẫy toàn bộ
tầng mặt giữa

GUÉRIN)
gẫy hình tháp (LE FORT II)
gẫy dọc - gẫy dọc – giữa
- gẫy dọc – bên
- gẫy xương mũi.
- gẫy vùng mũi – sàng

- gẫy phức hợp mũi – sàng – trán
gẫy giữa – bên gẫy tách rời toàn bộ sọ mặt (LE FORT III)
gẫy xương gò má
gẫy bên

gẫy cung tiếp
gẫy xương hàm-gò má
gẫy sàn ổ mắt (gẫy kiểu bùng vỡ)


20

1.4. §Æc ®iÓm chÊn th¬ng tÇng gi÷a trªn phim chup CT Scan
Chụp CT scanner là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý
mà ta không thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng. Nội soi và chụp XQ
thường, thông thường các phim chụp XQ kinh điển như Blondeau, Hirtz, sọ

song song với đường ống tai - ổ mắt.
• Tiêu chuẩn phim chụp đúng:
- Diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của
xoang trán.
- Các coupe cắt cách nhau 3mm.
- Các tiêu chuẩn khác cũng giống coupe coronal.

Hình 1.8. Phim CT Coupe Axial


22

1.4.1. Tổn thơng bệnh lý:
Mức độ và tính chất tổn thơng phụ thuộc vào lực tác động, hớng tác
động và tính chất của vật tác động.
- Tổn thơng xơng:
ở Việt Nam do tính chất, đặc điểm thờng do tai nạn giao thông gây ra
nên phần lớn ở một bên không hình thành các đờng gãy Lefort rõ rệt nh tài
liệu đã mô tả. Các bệnh lý của tổn thơng xơng:
Chấn thơng 1/3 giữa tầng giữa
+ Gãy mũi và phức hợp mũi sàng:
Vỡ tháp mũi kín, vỡ tháp mũi hở, vỡ phức hợp sàng mũi. Tổn thơng
mảnh trung gian trán- hàm gồm có typ I, typ II, typ III.
+ Những chấn thơng tháp mũi và hốc mũi có kèm theo thành trong ổ
mắt và xoang sàng.
Chấn thơng 1/3 ngoài tầng giữa
+ Vỡ xơng hàm: gồm 3 đờng gãy Lefort I, II, III.
+ Những chấn thơng vào xoang hàm, bờ dới ổ mắt, cung răng hàm.
Chấn thơng 1/3 ngoài cùng tầng giữa
+ Chấn thơng vào cung Zygoma gò má: Gãy Zygoma - ổ mắt không hoàn