Header Page 1 of 126.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP
CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT
BOHLMAN CẢI TIẾN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

Footer Page 1 of 126.


Header Page 2 of 126.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ
ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP


NCS. VÕ VĂN SĨ

Footer Page 3 of 126.


Header Page 4 of 126.

ii

MỤC LỤC

Mục

Trang

Lời cam đoan

i

Mục lục

ii

Danh mục các chữ viết tắt

iv

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh



NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ .............52

2.2.

NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN ..............................53
2.3.

NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG ......................................54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………..67
3.1.

Footer Page 4 of 126.

KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX. ......67


Header Page 5 of 126.

3.2

iii

. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. .............................73
3.3

PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH ...................................................114

4.8.

PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH ...................................................116

4.9.

PHỤC HỒI THẦN KINH ......................................................................118

4.10. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG .......................................................131
4.11. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH ............................................................132
4.12. THỜI GIAN PHẪU THUẬT .................................................................133
4.13. LƯỢNG MÁU MẤT .............................................................................135
4.14. CÁC BIẾN CHỨNG ..............................................................................135
4.15. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN.........138
KẾT LUẬN ............................................................................................................139
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………...141
NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Footer Page 5 of 126.


Header Page 6 of 126.

iv

TỪ VIẾT TẮT


Dây chằng

DCBK

Dây chằng bao khớp

DCDS

Dây chằng dọc sau

DCDT

Dây chằng dọc trước

DCLG

Dây chằng liên gai

DCV

Dây chằng vàng

DC-ĐĐ

Dây chằng – đĩa đệm

EP

European Pharmacopeia


Newton

NV

Nhập viện

PHCN

Phục hồi chức năng

Footer Page 6 of 126.


Header Page 7 of 126.

v

TỪ VIẾT TẮT
SCIWORA

Chấn thương tủy sống không thấy bất thường trên X quang
Spinal Cord Injury Without Obvious Radiographic
Abnormallity

SLIC

Hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ thấp
(The Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System)


Thoát vị đĩa đệm

USP

United State Pharmacopeia

VAS

Thang điểm thị giác (Visual Analog Scale)

VĐ

Vận động

Footer Page 7 of 126.


Header Page 8 of 126.

vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

VIỆT

ANH

Bán trật hai mỏm khớp

Perched facets / Subluxation


Translation

Đường dẫn truyền vỏ tủy

Cortico Spinal Tracts

Mỏm nhú

Uncinate process

Tấm sụn

End plate

Tay đòn

Moment- arm

Tổn thương hình thái học

Injury morphology

Truyền lực qua dụng cụ

Stress shelding

Tủy thất tận cùng

Ventriculus terminalis



Header Page 9 of 126.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá sự mất vững CSC ...................................................14
Bảng 1.2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro ...................................................25
Bảng 1.3: Tóm tắt phân loại Frankel ........................................................................32
Bảng 3.4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến và
các phương pháp KHX khác trên xác rã đông: ........................................................77
Bảng 3.5: Đặc điểm về tuổi .......................................................................................78
Bảng 3.6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy..................................81
Bảng 3.7: Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy .......................................81
Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh .....................................85
Bảng 3.9: Các dạng tổn thương thần kinh ................................................................86
Bảng 3.10: Khảo sát mối tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy .........88
Bảng 3.11: Tóm tắt tình trạng thần kinh trong lô nghiên cứu ..................................89
Bảng 3.12: Phục hồi thần kinh tủy sống theo nhóm .................................................90
Bảng 3.13: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ ........................................................92
Bảng 3.14: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ 3 – 6 tháng.....................................92
Bảng 3.15: Phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng.................................93
Bảng 3.16: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ .......................................................93
Bảng 3.17: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ 3 – 6 tháng....................................94
Bảng 3.18: Phục hồi thần kinh chi dưới lần khám cuối cùng ...................................94
Bảng 3.19: Phục hồi rễ thần kinh .............................................................................95
Bảng 3.20: Diễn biến mức độ di lệch trung bình ......................................................96

Header Page 11 of 126.

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn .......................................................................................7
Biểu đồ 3.2: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,4mm........68
Biểu đồ 3.3: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,5mm........69
Biểu đồ 3.4.: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm.......70
Biểu đồ 3.5: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,7mm........71
Biểu đồ 3.6: Phân bố về giới tính .............................................................................78
Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu ..............................................78
Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân tai nạn.............................................................................79
Biểu đồ 3.9: Cơ chế chấn thương .............................................................................80
Biểu đồ 3.10: Phân bố về các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay ........................80
Biểu đồ 3.11: Độ di lệch trước mổ ............................................................................82
Biểu đồ 3.12: Góc gù trước mổ .................................................................................83
Biểu đồ 3.13: Chỉ số TORG-PAVLOV trung bình trước mổ.....................................84
Biểu đồ 3.14: Các dạng tổn thương thần kinh ..........................................................85
Biểu đồ 3.15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian ..................................95
Biểu đồ 3.16: Diễn biến góc gù trung bình theo thời gian .......................................96
Biểu đồ 3.17: Diễn biến độ liền xương của các BN trong mẫu nghiên cứu .............97
Biểu đồ 3.18: Thời gian mổ.......................................................................................98
Biểu đồ 4.19: Diễn biến độ di lệch theo thời gian ..................................................115
Biểu đồ 4.20: Diễn biến góc gù theo thời gian .......................................................117
Biểu đồ 4.21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng. .........125
Biểu đồ 4.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng. ........126
Biểu đồ 4.23: Điểm đau trung bình của BN theo thời gian ....................................132
Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ: ...............134


Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson ......................21
Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro .....................................................22
Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro ..................................................23
Hình 1.23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro .....................................................23
Hình 1.24: Bong gân nặng C5-C6 ............................................................................28
Hình 1.25: Bán trật 2 mỏm khớp C4-C5 ...................................................................29
Hình 1.26: Trật 2 mỏm khớp .....................................................................................30
Hình 1.27:Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái.............................................................31

Footer Page 12 of 126.


Header Page 13 of 126.

xi

Hình 1.28: X quang chéo 3/4P và 3/4T. ....................................................................33
Hình 1.29: X quang cắt lớp điện toán CSC thấp. .....................................................33
Hình 1.30: Cộng hưởng từ hạt nhân CSC.................................................................34
Hình 1.31: Nẹp vít hai vỏ xương ...............................................................................35
Hình 1.32: Kẹp móc Halifax ép bản sống. ................................................................36
Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille ......................................................................37
Hình 1.34: Phương pháp Roger (buộc 1 sợi chỉ) ......................................................38
Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ). ...............................................39
Hình 1.36: Phương pháp Whitehill ...........................................................................39
Hình 1.37: Phương pháp Stauffer .............................................................................40
Hình1.38: Kết hợp xương mỏm gai, cố định xương ghép kiểu Benzel .....................40
Hình 1.39. Phương pháp Omar .................................................................................41
Hình 1.40: Cách nắn khớp hở “kiểu bẩy vỏ xe”.......................................................42
Hình 2.41: Nằm trên giường xoay ............................................................................57

Hình 3.55: Gập góc trước mổ ...................................................................................83
Hình 3.56: Sau mổ hết gập góc .................................................................................83
Hình 3.57: Cách đo chỉ số Torg-Pavlov ...................................................................84
Hình 4.58: Phương pháp kết hợp xương Bohlman .................................................108
Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến ...................................110
Hình 4.60: Thử nghiệm sự vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến ...............113

Footer Page 14 of 126.


Header Page 15 of 126.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương rất nặng, gây tử vong
hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng
cho gia đình và xã hội, nhất là ở xã hội đang phát triển như nước ta, vì có đến 71%
số bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [13].
Theo tác giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các
trường hợp chấn thương CSC [54]. Hàng năm, cứ khoảng 100.000 dân có 5 người
bị chấn thương CSC mới [44], [104]. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành
phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC
thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn thương CSC đã đến điều trị tại khoa Cột sống
A [20].
Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến bộ của
công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về cơ thể học, sinh cơ học cột sống. Càng ngày
càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công bố. Các tác giả chứng
minh rằng: đối với gãy cột sống cổ, điều trị phẫu thuật hiệu quả hơn điều trị bảo
tồn [17]. Tuy nhiên, hiện nay việc phẫu thuật theo phương pháp nào là tốt nhất để

thuật Roy Camille (1961). Phẫu thuật này giải quyết sự mất vững ở cột sau rất tốt,
nhưng vít bắt vào mỏm khớp có nguy cơ gây tổn thương mạch máu và rễ thần kinh
phía trước [26].
Năm 1979, Bohlman giới thiệu kỹ thuật KHX với 3 sợi chỉ. Trong đó: 1 sợi
chỉ néo ép mỏm gai và 2 sợi chỉ khác cố định chắc 2 mảnh xương ghép hai bên
mỏm gai. Kỹ thuật này cũng đáp ứng được nhu cầu tái tạo sự vững chắc cột sau và
có ưu điểm là ít nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh hơn.
Ở Việt Nam, vào thập niên 70, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã sử dụng lối vào
phía trước để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ C3-C7. Tiếp theo, Võ Văn Thành
và Vũ Tam Tỉnh đã phẫu thuật lối trước cho các bệnh nhân bị trật và gãy trật CSC
thấp bằng lối vào trước. Lần lượt các tác giả như Hà Kim Trung, Vũ Hùng Liên,
Trương Thiết Dũng… sử dụng lối vào trước hoặc sau (làm nẹp – vít khối mỏm
khớp) để điều trị chấn thương CSC thấp. Chưa có tác giả nào ứng dụng phẫu thuật
Bohlman để điều trị chấn thương CSC thấp.
Vào thập niên 90, chúng tôi ứng dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị các
trường hợp gãy trật CSC thấp, tuy có đạt được kết quả khích lệ nhưng phương pháp

Footer Page 16 of 126.


Header Page 17 of 126.

3

này có 2 nhược điểm: thứ nhất là dùng 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai trên và dưới
mức tổn thương làm sợi chỉ thép uốn lượn nhiều lần gây biến dạng, nên thao tác rút
chỉ trở nên khó khăn, kết quả là chỉ rút không chặt và kéo dài thời gian mổ. Mặt
khác, việc xoắn chỉ một bên tạo lực ép mất cân bằng lên mỏm khớp 2 bên, có thể
ảnh hưởng đến khả năng chống trượt do giảm lực ma sát ở 2 mặt khớp, đó là nhược
điểm thứ hai.


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP

1.1.
1.1.1.

Giải phẫu học chức năng cột sống cổ thấp

Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7)
(H1.1). Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc
trục. Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự
vận động quá mức của CS, chủ yếu chống lực căng.

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp
Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp
Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản sống,
6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.
Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [54].
1.1.1.1.
Xương, khớp, đĩa đệm
Xương: Thân đốt sống cổ thấp
Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có

Footer Page 18 of 126.


Header Page 19 of 126.


 Mỏm gai
Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra sau và xuống
dưới. Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh. Mỏm gai là nơi bám của dây
chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức rất hữu hiệu nhờ tay
đòn dài. Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp xương
hiệu quả.
 Mỏm khớp
Mỏm khớp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo nhưng
chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ trên xuống từ trước ra sau
và đối diện với trục xoay (H 1.2A). Bình thường, mỏm khớp CSC thấp không chịu
lực nén ép dọc trục trừ khi ngửa cổ (H1.2B).

Footer Page 19 of 126.


Header Page 20 of 126.

6

A

B

Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán.
1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi CS ngửa.
Nguồn: White & Panjabi (1990),Clinical orthopeadics [93].
Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn chế gập,
duỗi, xoay, nghiêng bên. Khi cúi cổ, khả năng này không còn. Sự chuyển động của
CS được quyết định bởi hướng của mặt khớp. Mỏm khớp là nơi KHX chắc.

trước D/C dọc sau vài mm (H1.4).

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ
Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn (inches)
nơi bám đến trục xoay.
của các dây chằng.
Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics[93].

Footer Page 21 of 126.


Header Page 22 of 126.

8

Một dây chằng dù khỏe nhưng có tay đòn ngắn thì khả năng chống lực căng
không mạnh do mô – men nhỏ, không bằng một dây chằng tuy yếu mà tay đòn dài.
Đó là một “lợi thế cơ học” của cái sau lớn hơn cái trước. Điều này đã được chứng
minh bằng công thức: M= F x D (M: mô-men; F: lực; D: tay đòn)
Dây chằng liên gai yếu nhưng nhờ có tay đòn dài nhất = 2 inches (Biểu đồ
1.1), nên sức chịu lực căng khá tốt.
Các cơ cổ
Muốn vận động thân mình, các cơ tác động lên cột sống trực tiếp hoặc gián
tiếp. Với đặc điểm cấu trúc và vị trí cơ thể học, các cơ có chức năng khác nhau.
-Cơ dựng sống bám từ xương chẩm đến xương cùng. Chức năng: làm duỗi và
nghiêng cột sống [10].
-Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai; làm xoay cột sống.
-Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống trên đến
mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.
-Cơ ức - đòn-chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co một cơ

bên, 15-thần kinh gai, 16-rễ lưng, 17-rễ bụng (trước), 18-khe giữa trước, 19-ống
tủy trung tâm, 20-chất xám, 21-sừng bên, 22-sừng trước, 23-sừng sau, 24-chất
trung gian trung tâm, 25-rãnh giữa sau.
Nguồn: Pearson Education, inc.. publishing as Benjamin Cummings (2006).

Đường dẫn truyền vỏ tủy được sắp xếp hướng thân sao cho đường dẫn truyền
vận động bàn tay nằm ở trong cùng, dẫn truyền vận động bàn chân ở ngoài cùng.
Điều này giải thích tại sao khi có chèn ép tủy cổ từ ngoài vào thì chân bị ảnh hưởng
trước tay, hoặc chèn ép từ trong ra thì tay ảnh hưởng nặng hơn chân.

Footer Page 23 of 126.


Header Page 24 of 126.

10

Mạch máu tủy sống

Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người [11].
Quan sát (H 1.6) cho thấy 2/3 tủy trước được nuôi bởi động mạch gai trước thông
qua nhánh trong và nhánh ngoài, 1/3 tủy sau được nuôi bởi động mạch gai sau bên
thông qua nhánh ngang.
Mỗi rễ thần kinh được nuôi bởi một cặp động mạch rễ trước và sau. Động
mạch rễ sau nhận máu từ nhánh động mạch lỗ liên sống của động mạch tủy.
Sinh cơ học CSC thấp

1.1.2.
1.1.2.1.


Mô - men M:  MZ - : nghiêng trái, MZ +: nghiêng phải

Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều.
Nguồn: White & Panjabi (1990), J.Fed. Med. Bio. Eng [118].
Chuyển động kép [36], [82]
Chuyển động kép là chuyển động mà trong đó xoay và dịch chuyển xảy ra
đồng thời. Đặc tính chuyển động kép ở CSC thấp là vừa gập bên vừa xoay.
Trong chấn thương cơ chế cúi - xoay, thân đốt xoay và nghiêng cùng bên (bên
lõm). Trong khi đó mỏm gai xoay sang bên đối diện (bên lồi). Kết quả là diện khớp
bên lõm đi xuống, còn diện khớp bên lồi lại đi lên quá  trật 1 mỏm khớp.
Trục xoay tức thì
Định nghĩa: Véc-tơ lực tác động lên một tay đòn gây ra mô-men cong.
Mô - men cong chạm vào vật thể làm nó xoay quanh một trục, trục đó gọi là trục
xoay. Vậy, trục xoay là một trục mà quanh nó, đốt sống xoay ở bất kỳ khoảnh khắc
nào.
Trục xoay ở CS thường băng qua chỗ ít di động nhất, chỗ đó nằm ở trước dây chằng
dọc sau vài mi-li-mét (H1.8). Khi cúi, trước trục xoay bị ép, sau trục xoay căng
giãn.

Footer Page 25 of 126.