bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội

đặng việt sơn
nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị
chấn thơng cột sống cổ thấp
tại bệnh viện việt đức LUN VN THC S Y HC

TS. H KIM TRUNG

H NI - 2009
Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo
Sau đại học.
Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp
bệnh viện.
Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm
khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công
rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng thành hơn trong học tập cũng như trong
cuộc sống. Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học,
đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng
đường tiếp theo.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến : Gs Dương Chạm
Uyên, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn
trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cám ơn các GS,PGS, TS trong hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp, các thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu và đầy kinh nghiệm
giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn ngoại
trường Đại học Y Hà Nội, tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh, phòng
mổ Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, Tập thể khoa phẫu thuật Thần Kinh bệnh
Viện Hữu Nghị Việt Tiệp- Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
người thân trong gia đình. Cám ơn vợ và con trai Đặng Hiếu Anh đã chịu
nhiều vất vả, luôn cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian qua


1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính 29
1.8.3. Chụp CHT 30
1.9. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp. 31
1.9.1. Sơ cứu ban đầu. 31
1.9.2. Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
Phương pháp thu thập số liệu. 41
2.3. Nội dung nghiên cứu 41
2.3.1. Đánh giá chung: 41
2.3.2. Chẩn đoán chấn thương CSC thấp 41
2.3.3. Điều trị phẫu thuật. 45
2.3.4. Đánh giá kết quả. 47
2.4. Xử lý số liệu. 48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1. phân bố theo tuổi và giới 49
3.1.1. Phân bố theo tuổi BN 49
3.1.2. Phân bố theo giới. 49
3.1.3. Phân bố theo đối tượng chấn thương 50
3.1.4. Phân bố theo địa dư. 50
3.2. Nghiên cứu lâm sàng 51
3.2.1. Nguyên nhân chấn thương 51
3.2.2. Phân bố theo cơ chế chấn thương Error! Bookmark not
defined.

3.2.4. Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển. 51

BN : Bệnh nhân
CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
Corpectomy : Lấy thân xương + ghép xương + nẹp vít
CSC : Cột sống cổ
Dissectomy : Lấy đĩa đệm + ghép xương + nẹp vít

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống là loại tổn thương phổ biến ở các nước đang và
đã phát triển. Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC
và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền mà nước Mỹ
phải chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.[
71]. Châu Âu, hàng năm cũng có
khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan đến tai nạn
giao thông.[
56]. Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0% trong chấn
thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy[
64]
Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa, hiện
đại hóa, tốc độ xây dựng và việc gia tăng các phương tiện có tốc độ cao ngày
càng nhiều, tuy nhiên cơ sở hạ tầng còn chưa phát triển theo kịp, ý thức sử
dụng các phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giao thông còn chưa
cao…là một trong nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn lao động và tai nạn giao
thông ngày càng tăng.
Chấn thương CSC là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh
lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên
nhân quan trọng dẫn tới tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho
gia đình và xã hội. Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ 2-

25].
Vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực điều trị chấn thương
CSC là: Mổ hay không mổ, mổ khi nào và mổ như thế nào để giải quyết cùng
một lúc 2 mục tiêu: hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững
cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương CSC thấp.
2. Đáng giá kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu.
Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử rất lâu đời, từ năm
2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin- smith đã
mổ tả về chấn thương đầu- cổ- vai, trong đó có đề cập đến 6 trường hợp chấn
thương cột sống và tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân và rối loạn tiểu
tiện. Hypocrate (460- 377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất
của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề
cập tới vai trò của tủy. Sau công nguyên, Galas đã báo cáo thực nghiệm của
ông trên động vật và mô tả về dấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới tủy bị
tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao, còn Charles- Edouard
Brown- Sequard mô tả những phát hiện của mình khi làm thực nghiệm cắt
bán phần tủy(1850- 1851). Trong suốt thế kỷ 19, từ sau thực nghiệm của
Walker chứng minh tổn thương tủy kéo theo tình trạng liệt và mất cảm giác thì
có rất ít các nghiên cứu về chức năng tủy liên quan đến chấn thương cột sống.
Từ thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương cột sống
chủ yếu là nắn chỉnh bằng những thao tác thô sơ và cố định bằng bột. Tuy
nhiên trong giai đoạn này cũng có 1 số lý luận về điều trị phẫu thuật đối với
chấn thương cột sống nhưng hiếm khi được áp dụng do kết quả xấu. Paul

) và đốt đội (C
2
).
- Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C
3
)đến đốt sống cổ 7(C
7
).
Đặc điểm của CSC thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống ở trước
dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm
ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên
thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống hình
vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách ra làm 2 củ, mỏm

5
ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ
đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện phẳng nằm
ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang.

1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ: một đốt sống cổ nói chung gồm những thành
phần sau:
+ Thân đốt sống (corpus ventebrae) hình trụ có 2 mặt: mặt trên và dưới,
hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh.
+ Cung đốt sống (arcus vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ
đốt sống. Cung đốt sống gồm 2 mảnh (lamina arcus vertebre) và 2 cuống cung
đốt sống (pediculus arsus vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung
có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì
các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra.
+ Các mỏm, từ cung đốt sống chồi ra các mỏm sau: mỏm gai, mỏm
ngang, mỏm khớp. Hình 1: Đốt sống cổ điển hình
(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001)
+ Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện
khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên
bởi màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm
ngang, hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên
giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm- 16mm,
trung bình là 13mm. Từ C3 đến C6 có ranh giới rất rõ giữa mảnh bên và ụ

7
khớp, đường khớp chếch xuống tạo với đường nằm ngang 45
o
, đây là cơ sở
cho phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau. Riêng ụ bên của C7 dài hơn theo chiều
trên- dưới và mỏng hơn theo chiều trước sau.
+ Khớp sụn: hay chính là đĩa đệm (disci intervertebrales) nằn giữa các
thân đốt sống . Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn
rất đàn hồi (anulus fibrous), cấu tạo gồm nhân (nucleus pulposus) ở giữa,
nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt sống,
ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Đĩa đệm đàn hồi có tác
dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ
thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Tùy theo lứa
tuổi, chiều cao đĩa đệm thay đổi từ 7mm- 17mm. Đĩa đệm dầy ở phía trước so
với sau tạo nên độ ưỡn của cổ.
+ Khớp sợi: giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc
trước và dây chằng dọc sau. Hai dây chằng này cấu tạo sợi rất khỏe, chạy suốt

, rộng nhất ở C
6
với chu vi 38mm, đây là kết
quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên. Tủy sống gồm chất xám,
chất trắng, ống trung tâm có thể phân biệt được trên CHT.
1.2.2.2. Hình thể trong.
∗ Chất xám (substantia grise) gồm các thân tế bào của neuron thần
kinh, nhân của chất xám là nơi tập trung cao của các thân tế bào thần kinh
nằm ở trong các sừng. Chất xám gồm 3 sừng.
¾ Sừng trước (cornu anterius) gồm các neuron vận động.
¾ Sừng sau (cornu posterius) là sừng cảm giác hẹp và dài.
¾ Sừng bên chi phối cảm giác nội tạng.
∗ Chất trắng (substantia alba) tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền vận
động, cảm giác và liên hợp, chứa các sợi thần kinh và chất đệm. Có hai rãnh
dọc giữa trước và sau, ngoài ra còn rãnh bên trước và rãnh bên sau chia mỗi
nửa tủy làm ba cột trước, bên và sau. Cột trước chứa bó gai đồi thị trước chi
phối cảm giác sờ, cột sau chi phối cảm giác sâu. Cột bên gồm các bó vận
động và các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt.

9
∗ Ống trung tâm (canalis centralis) là một ống nhỏ không chứa dịch
não tủy (do quá nhỏ), nằm ở giữa và chạy suốt dọc theo chiều dài tủy sống,
đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu dưới phình ra tạo não thất tận nằm trong
phần dưới của nón tủy.
1.2.2.3. Màng tủy.
Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng não.
Ngoài cùng là màng não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ. Tiếp
đến là màng tủy mềm (màng nhện), hai lá cách nhau bởi một khoang ảo nằm
sát mặt trong của màng cứng. Lớp trong cùng là màng nuôi dính sát vào tủy
có nhiều mạch máu nuôi tủy, giữa màng nuôi và màng nhện là lớp dịch não

Động mạch tủy sống trước: Hai nhánh trước của động mạch đốt sống
đi chếch ra trước tháp hành và chập lại tạo thành động mạch tủy sống
trước. Động mạch tủy sống trước nằm ở rãnh giữa trước của tủy sống
đi tới tận tủy cùng.
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang.
Hệ tĩnh mạch: hệ này đi kèm động mạch.Thu máu từ trong tủy, quanh
tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau
đó về tĩnh mạch Azygos.
1.3. Các thương tổn giải phẫu của chấn thương CSC
Cơ chế chấn thương vùng CSC thấp đã được nhiều tác giả đề cập đến.
Hodsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn CSC, theo tác giả chia CSC
thành 2 cột trụ: cột trụ trước và cột trụ sau . Cột trụ trước gồm dây chằng dọc
trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau. Cột trụ sau gồm chân cuống
sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp, dây chằng liên gai. Tác giả phân

11
loại chi tiết các thương tổn thành 6 loại tùy theo tổn thương, tuy nhiên cách
phân loại này không thể biết được thương tổn mất vững hay không.
Allen-Ferguson và cộng sự phân loại thương tổn cột sống theo cơ chế
phân tích thương tổn, ưu điểm của cách phân loại này là phân tích được
hướng lực và vị trí cổ lúc chấn thương cũng như phân tích chi tiết về mức đĩa
đệm, độ nặng nhẹ của thương tổn thần kinh, cũng như tác giả trước đó cách
phân loại này hạn chế trong việc tìm ra cách điều trị phù hợp với từng loại
thương tổn, cách chia này như sau: [
11] [13] [13] [24][50][85]
+ Thương tổn ép- gập:
Độ 1: ép nhẹ làm móp góc trước- trên thân đốt, không có giãn tổ hợp
dây chằng phía sau.
Độ 2: lún nửa trước mặt trên thân đốt sống, giảm chiều cao thành trước,
thân đốt sống có hình mỏ chim, không có giãn tổ hợp dây chằng phía sau.

trụ giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinh hoàn
toàn.
+ Thương tổn dãn- ưỡn:
Độ 1: đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt.
Độ 2: đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, đĩa đệm xuyên qua 3 cột trụ làm
trượt thân đốt ra sau. Nắn trật dễ dàng bằng động tác giữ đầu trong tư thế gập
cổ. Trên phim XQ thường qui có thể bỏ sót thương tổn này.
+ Thương tổn ép bên:
Độ 1: gẫy lún lệch một bên thân đốt, có thể kèm gẫy cung sau bên đối
diện.
Độ 2: gẫy lún lệch một bên thân đốt, đứt dây chằng bên hoặc gẫy cung
sau bên đối diện gây di lệch nhìn rõ trên phim XQ qui ước tư thế nghiêng.

13
Denis, (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắt lưng theo
3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho CSC thấp. Tác giả chia cột sống ra
làm 3 cột trụ:
• Cột trụ trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa
đệm.
• Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm.
• Cột trụ sau: gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên qua.
Theo đó tổn thương Cột trụ giữa được coi là mất vững.

Hình 3 : Các cột trụ cột sống.
(ABC of Spinal Cord Injury : Fourth edition)
1.3.1. Thương tổn ép - gập.
Cơ chế: Lực ép lên CSC bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn
cột trụ sau. loại này ít gây thương tổn thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc
về sau nếu không được cố định. Thương tổn được chia làm 3 mức độ:
9 Độ 1: trụ trước còn nguyên vẹn, không gây thương tổn dây chằng cột

1.3.4. Thương tổn giãn - gập cột sống.
Đây là cơ chế hay gặp nhất, lực kéo giãn ở tư thế gập gây thương tổn dây
chằng hoặc xương. Đốt sống trên đoạn bị tổn thương di lệch ra trước tùy theo
thương tổn cấu trúc sau và được chia làm 4 mức độ:
9 Độ 1: Bán trật khớp.
9 Độ 2: Trật khớp một bên.
9 Độ 3: Trật khớp hai bên.
9 Độ 4: Di lệch toàn bộ thân đốt sống ra trước.
Trong tất cả các mức độ có thể phối hợp với vỡ diện khớp.
1.3.5. Thương tổn ép - ưỡn.
Lực ép xẩy ra khi cổ bị ưỡn làm thương tổn cột trụ sau, tiếp theo là trụ
trước. Tổn thương xẩy ra ở mọi vị trí CSC, có thể phối hợp với thương tổn
CSC cao. Loại này được chia làm 3 mức độ:
9 Độ 1 và 2: Rách các thành phần cột trụ sau ở một hay nhiều tầng,
nhưng không làm di lệch cột sống.
9 Độ 3: Thương tổn làm mất vững cột sống. Cấu trúc thần kinh có
thể bị tổn thương ở phía trước hoặc phía sau.
1.3.6. Thương tổn dãn - ưỡn.
Tổn thương do lực kéo dãn xẩy ra khi cổ ở tư thế ưỡn làm kéo dài cả trục
trước và cột trụ sau của cột sống. Cả xương hoặc dây chằng hai bên cũng bị tổn
thương.
9 Độ 1: Không di lệch thân đốt sống.
9 Độ 2: Di lệch thân đốt sống.
1.3.7. Tổn thương ưỡn- xoay.
Vỡ ụ khớp một bên

16
1.4. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ.
Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cở bản về tiến
trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trên lâm

tử [
24][65] và là nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhưng vẫn chưa
giải thích được một cách đầy đủ. Các tác giả đã khám phá ra nhiều tiến trình
sinh bệnh học của chấn thương tủy với các lập luận giống nhau như cách giải
thích quá trình thương tổn trong chấn thương sọ não, thiếu máu não, chảy
máu màng mềm. Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan
trong toàn bộ cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh).
 Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài.
 Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài.
 Sức cảm ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch.
 Catecholamine: Tăng, sau đó giảm.
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố thần
kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ thống
gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chận, huyết áp hạ kéo dài nhiều ngày,
nhiều tháng. Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối loạn trương
lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim.
Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy.
 Rách mao mạch và tĩnh mạch.
 Chảy máu đặc biệt ở chất xám.
 Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch.
 Mất điều hòa tự động.
Trong tất cả các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổn thương
tủy ở người, một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy
máu sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám.

18
Chắc chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch
do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn
hoặc rách. Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh
mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt