1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
ĐẠI HỌC Y DƯỢC
HẠ HỒNG CƯỜNG

Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu
quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu quản (NQ) được đặc trưng bởi tình trạng hẹp khẩu kính của
lòng niệu quản gây ra tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ
nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ).
Hẹp niệu quản mắc phải có thể gặp sau các phẫu thuật trên niệu quản
(mổ mở hoặc nội soi), các phẫu thuật ổ bụng hoặc sản phụ khoa gây tổn
thương niệu quản, hẹp niệu quản do sỏi, hoặc do bệnh lý của bản thân niệu
quản như u niệu quản, lao tiết niệu và gặp sau điều trị tia xạ [21], [37].
Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý làm cản trở sự lưu thông bình
thường của dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang và gây nên nhiều biến
chứng nguy hiểm như đau mỏi thắt lưng kéo dài, viêm đài bể thận, ứ nước ứ
mủ thận, cuối cùng là gây nên suy thận.
Về thương tổn giải phẫu, hẹp niệu quản có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào

Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser trong y học đã mở ra một
phương pháp mới điều trị hẹp niệu quản, đó là cắt xẻ hẹp niệu quản bằng
Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng. Hiện nay phương pháp điều trị này
đã dần phổ biến trong các trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Tuy nhiên,
cũng chưa có nhiều nghiên cứu được công bố trong nước về điều trị hẹp niệu
quản bằng Laser. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp
niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn
2012-2014.

2.

Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu
1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản

dưới, vào trong và liên quan:
Ở phía sau: Với cơ thắt lưng và mỏm ngang ba đốt sống thắt lưng cuối.
Niệu quản còn bắt chéo ở trên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động
mạch chậu ngoài bên phải hay động mạch chậu chung bên trái rồi đi vào
khung chậu. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với động mạch chậu đều cách
đường giữa khoảng 4 - 5cm.
Ở phía trước: Niệu quản được phúc mạc thành bụng sau che phủ. Có
động mạch tinh hoàn hoặc động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước. Bên
phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với D2 tá tràng, rễ mạc
treo đại tràng ngang và các nhánh động mạch của đại tràng phải. Bên trái,
phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và động
mạch đại tràng trái.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

6

Ở trong: Niệu quản bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu
quản trái liên quan với động mạch chủ bụng.

Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của niệu quản [16]
* Đoạn chậu hông
Niệu quản đoạn chậu hông đi từ mào chậu tới bàng quang. Niệu quản
đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo
đường cong của thành bên chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản
vòng ra trước và vào trong để đi vào bàng quang.
Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước
động mạch, niệu quản trái đi phía sau trong động mạch. Ngoài ra, niệu quản

lỗ niệu quản cách nhau khoảng 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng
quang đầy [17], [53], [60].
1.1.3. Cấu trúc của niệu quản
Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có 3 lớp:
Lớp niêm mạc (niệu mạc): Liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và
niêm mạc bàng quang ở dưới. Là biểu mô lát tầng, ở các tế bào biểu mô có sự
biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp.
Lớp cơ: Gồm 2 lớp (lớp trong là cơ dọc, lớp ngoài là cơ vòng). Hai
lớp cơ này không phân biệt rõ ràng mà thường hoà lẫn vào nhau, tạo thành
một lớp cơ duy nhất chạy dọc theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên
hình ảnh chạy theo hướng xoắn ốc.
Lớp vỏ ngoài: Một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và
một lưới sợi chun khá phong phú, có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong
lớp này.

Hình 1.4. Cấu tạo của niệu quản [60]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

9

1.1.4. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch
Niệu quản được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:
Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu
quản. Nhánh của động mạch tinh hoàn (ở nam) hay động mạch buồng
trứng
(ở nữ) nuôi dưỡng phần trên của niệu quản đoạn bụng.
Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới của niệu quản


Hình 1.5. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [60]
1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản
1.2.1. Sinh lý
Ngay sau khi nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể
thận - niệu quản đóng lại. Sự phối hợp nhịp nhàng của các lớp cơ niệu quản
tạo nên các sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống dưới.
Biên độ co bóp của lớp cơ với áp lực thay đổi theo từng đoạn, bình
thường là niệu quản giữa, co bóp mạnh nhất là niệu quản dưới với áp lực 25 50cm nước. Tần số nhu động là 2 - 4 lần / phút, vận tốc nước tiểu là 20 30mm/ giây. Do vậy nước tiểu không chảy thành dòng liên tục mà chảy thành
từng dòng ngắn theo tốc độ nhu động từ bể thận xuống dọc toàn bộ niệu quản,
nước tiểu phun vào bàng quang thành từng dòng nhỏ, khi đó 2 lỗ niệu quản
mở ra 2 - 3 giây rồi khép lại cho đến khi có đợt nhu động tiếp theo [10].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

12

1.2.2. Sinh lý bệnh học
Khi có sự tắc nghẽn niệu quản, sự lưu thông bình thường của nước tiểu
từ bể thận xuống bàng quang giảm, nước tiểu ứ đọng lại trên chỗ tắc nghẽn.
Nếu có tình trạng tắc nghẽn niệu quản cấp tính, áp lực tăng do căng giãn đột
ngột bên trên chỗ tắc sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn đau quặn thận điển
hình. Bình thường khi bể thận đầy nước tiểu, nhu động của thận đẩy nước tiểu
vào niệu quản khi niệu quản đang trong trạng thái xẹp. Nước tiểu bị đẩy vào
thành từng dòng và sóng nhu động xuất phát từ phần trên niệu quản đẩy nước
tiểu xuống dưới [49].
Khi có sự gia tăng dòng nước tiểu, bau đầu niệu quản đáp ứng bằng
cách tăng tần số nhu động, sau đó là tăng thể tích của dòng nước tiểu. Khi

Sự gia tăng áp lực trên vị trí tắc kéo dài sẽ làm giảm chức năng thận
một cách nhanh chóng, nhu mô thận giãn mỏng do hai cơ chế:
Các ống thận và đường bài xuất giãn, tăng áp lực chèn ép vào nhu mô
thận
Thiếu máu cục bộ nhu mô thận do chèn ép các động mạch cung và
động mạch thông [49].
1.3. Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải
Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi tình trạng hẹp trong lòng niệu quản
gây ra sự tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận
xuống bàng quang.
Cụm từ “hẹp niệu quản” được nhắc đến đầu tiên bởi Kelly (1902).
Những đề cập của ông đã mở đầu thời kỳ mới về bệnh học niệu quản. Đến
năm 1961, Hunner đã công bố nghiên cứu đầu tiên về bệnh lý hẹp niệu quản
mắc phải.
Hẹp niệu quản do co thắt hay do nhu động thường thay đổi sau một thời
gian ngắn khi hết nhu động, khẩu kính của niệu quản sẽ trở lại bình thường và
nếu sử dụng một lực nhỏ có thể đi qua chỗ hẹp dễ.
Hẹp niệu quản thực sự sẽ tồn tại không thay đổi theo thời gian quan sát
và nó sẽ gây ra tình trạng tắc nghẽn lòng niệu quản [28], [53].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

14

1.3.1. Nguyên nhân
Hẹp niệu quản có thể được phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên
ngoài hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp hoặc
phẫu thuật.
Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc niệu quản sẽ bị tổn thương tại vị trí có

Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ niệu quản
dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng niệu quản, chất liệu, cỡ chỉ và phương
pháp khâu chỗ mở niệu quản cũng ảnh hưởng đến sự liền sẹo của vết mổ. Đây
là những yếu tố thuận lợi dẫn đến ảnh hưởng đến sự hình thành hẹp niệu quản
[22], [64], [26].
1.3.2. Tỷ lệ mắc bệnh
Trước đây, khi nội soi đường tiết niệu chưa phát triển và chưa được
ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật mổ mở là lựa chọn duy nhất để điều trị để điều
trị các bệnh lý đường tiết niệu thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật mở
niệu quản lấy sỏi, tạo hình niệu quản - bể thận là 1%, theo nghiên cứu của
Amur và cộng sự thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mở lấy sỏi là 5% [56].
Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của nội soi đường tiết niệu đã làm cho
tỷ lệ hẹp niệu quản do điều trị tăng lên. Tỷ lệ hẹp niệu quản ở những bệnh
nhân sau nội soi có thể từ 3 - 11%. Một số lý do có thể giải thích được là:
Kích thước ống soi lớn, thời gian soi kéo dài, sỏi dính chặt, thủng niệu quản
và sử dụng các phương tiện tán sỏi gây sang chấn niệu quản [28], [31], [35],
[48].
Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc sử dụng các dụng cụ nội
soi có kích thước nhỏ hơn, ống soi niệu quản mềm ít gây sang chấn trong
chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ hẹp niệu quản [36], [58]. Theo nghiên
cứu của Robert W. và cộng sự [56], tỷ lệ hẹp niệu quản sau điều trị các trường
hợp sỏi NQ dính chặt là 24%, theo Brito và cộng sự (2006) là 14% [29].
Tỷ lệ tổn thương niệu quản sau các phẫu thuật đại trực tràng là 0.3 - 6%
và hậu quả gây hẹp niệu quản sau đó là khó tránh khỏi [28], [37]. Vakili và
cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 479 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung
và nhận thấy rằng tỷ lệ tổn thương niệu quản là 1.7% [28].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

17

Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu (nếu có đái máu) hoặc
bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn). Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây
bệnh trong nước tiểu có thể dương tính hoặc âm tính.
Sinh hoá máu: Ure, Creatinin bình thường nếu chức năng thận còn lại
tốt, hoặc ngược lại.
Xquang thường: Có thể thấy bóng thận to hoặc thấy sỏi kèm theo.
Siêu âm hệ tiết niệu: Cho thấy hình ảnh thận ứ nước, giãn đài bể thận
và niệu quản trên chỗ tắc, đánh giá nhu mô thận dày hay mỏng và có thể thấy
hình ảnh sỏi thận hoặc niệu quản.
Chụp UIV: Đánh giá được chức năng thận, hình thể của đài bể thận,
niệu quản và bàng quang. Hình ảnh hẹpniệu quản trên phim chụp UIV nếu có
thường xuất hiện ở thì muộn do thận tương ứng bị giảm hoặc mất chức năng,
niệu quản giãn to và chít hẹp tại vị trí sỏi hoặc vị trí lần trước đã lấy sỏi.
Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) rất có giá trị trong chẩn
đoán hẹp niệu quản, đặc biệt trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng
nhưng chỉ áp dụng ở những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
Chụp MSCT hệ tiết niệu: đây là phương pháp cận lâm sàng hiệu quả
và rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản. Tuy nhiên giá thành khá cao
và chỉ được áp dụng tại những trung tâm lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi.
Nội soi niệu quản ngược dòng chẩn đoán và điều trị: Cho phép quan sát
trực tiếp tình trạng của niệu quản (có sỏi, xơ hẹp, hoặc có Polype niệu quản)
và có thể can thiệp điều trị ngay cùng thì.
1.4. Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới

Hẹp niệu quản do nguyên nhân ác tính.
+ Chống chỉ định:
Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị hay điều trị chưa ổn định.
Không có kháng sinh hỗ trợ
Chảy máu tạng không biết rõ [27], [36], [54].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

19

+ Kỹ thuật:
Rạch mở niệu quản được bắt đầu bằng việc đưa một dây dẫn đường
(Guide wire) qua chỗ hẹp, việc đặt dây dẫn có thể được đưa quan nội soi bàng
quang hoặc qua da với tư thế bệnh nhân nằm sấp. Một catheter có bóng nong
được đưa vào vị trí hẹp theo dây dẫn. Catheter giúp cho ống soi tiếp cận với
vị trí hẹp dễ dàng hơn. Đoạn niệu quản hẹp sẽ được xẻ từ vị trí đầu gần đến vị
trí đầu xa cho đến khi thấy được đoạn niệu quản bình thường (trên và dưới vị
trí tổn thương khoảng 1cm), vết rạch sẽ lấy hết toàn bộ chiều dầy của thành
niệu quản (thấy được lớp mỡ khoang sau phúc mạc). Có rất nhiều dụng cụ
khác nhau để rạch mở NQ: dao lạnh, dao điện, năng lượng Laser, kéo nội soi
[25], [40], [42], [45], [52], [59], [61], [63].
Trong lĩnh vực Niệu khoa, Laser dần dần cũng được nghiên cứu và áp
dụng rất nhiều để điều trị các bệnh lý trên hệ tiết niệu. Laser Holmium YAG
là một trong những Laser thường được sử dụng nhất trong Niệu khoa, có thể
sử dụng cho các kỹ thuật điều trị trên các bệnh lý ở nhiều cơ quan, mô cứng
cũng như mô mềm như: Laser trong điều trị tán sỏi, Laser ứng dụng trong
điều trị bướu lành tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang hay điều trị các trường
hợp hẹp niệu quản cũng như hẹp niệu đạo. Gần đây các kỹ thuật điều trị Laser

báo cáo về thông niệu quản silicon hình hai chữ J, và ngày nay thông JJ đã
được sử dụng rộng rãi.
Thông chữ J được thiết kế đầu tiên bởi Mardis năm 1978. Ban đầu nó
chỉ cong một đầu và dễ dàng di chuyển lên trên và ra khỏi bàng quang nên
việc lấy ra khó khăn. Vì vậy ống thông được thiết lại hai đầu cong chữ J để
khắc phục nhược điểm đó [30], [32], [33], [43], [47].
Ống thông niệu quản có thể được đặt xuôi dòng hoặc chọc một canun
qua da vào bể thận dưới màn tăng sáng (cách này ít được sử dụng).
Chỉ định đặt thông JJ:
+ Rạch mở hoặc nong niệu niệu quản.
+ Tán sỏi nội soi laser hoặc sau mổ mở.
+ Sau nội soi niệu quản sinh thiết và cắt bỏ u bể thận hay niệu quản.
+ Đặt thông trước khi tán sỏi ngoài cơ thể
+ Sau mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận, niệu quản.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

21

Thông niệu quản bằng hợp kim trơ với các phản ứng hoá học của nước
tiểu, và chịu đựng được áp lực cao được sử dụng trong các trường hợp u ác
tính giai đoạn cuối, nó giúp tăng khả năng chịu đựng sự chèn ép, tuy nhiên sự
tắc nghẽn vẫn có thể xảy ra do sự phát triển của u hay sự di chuyển của thông.
Đôi khi nó cũng được lựa chọn cho các bệnh lành tính như hẹp miệng nối
niệu quản ruột, hẹp khúc nối bàng quang - niệu quản, hẹp khúc nối bể thận niệu quản [44], [48], [57], [62].
Hiện nay một số tác giả sử dụng stent đặt vào lòng niệu quản qua nội
soi ngược dòng và kết quả điều trị hẹp tương đối khả quan. Theo Leonardo C
và cộng sự nghiên cứu trên 12 bệnh nhân hẹp niệu quản sử dụng stent Allium
tự động mở rộng 30Fr, dài 10cm, thời gian theo dõi 10 tháng sau rút stent niệu

+ Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu: Đưa niệu quản ra da hay qua 1 quai
ruột (quai hồi tràng hoặc đại tràng) [34], [48].
+ Cắm lại niệu quản vào bàng quang: Cắm trực tiếp vào bàng quang,
Boari flap, Psoas hitch [28], [55].
* Cắt nối niệu quản tận tận hoặc tạo hình niệu quản hẹp
Chỉ định
+ Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp niệu quản thất bại.
+ Hẹp niệu quản hoàn toàn.
Đường mổ
+ Sử dụng đường chéo bên hông lưng nếu là hẹp niệu quản 1/3 trên và
giữa.
+ Đường mổ Gibson, hoặc trắng bên, hoặc trắng giữa dưới rốn nếu là
hẹp niệu quản 1/3 dưới.
Phẫu tích bộc lộ niệu quản, xác định vị trí hẹp, đánh giá đoạn hẹp dài
hay ngắn, có thể nối tận - tận được hay không.
Nếu đoạn hẹp ngắn có thể tạo hình niệu quản: Xẻ dọc hết vị trí hẹp,
khâu ngang.
Nếu đoạn niệu quản hẹp dài < 2cm, cắt bỏ đoạn hẹp, phẫu tích giải
phóng hai đầu niệu quản (nhẹ nhàng, đảm bảo các mạch nuôi của niệu quản),
kiểm tra sự lưu thông của 2 đầu niệu quản. Đặt hai đầu niệu quản tương xứng
với nhau tránh vặn xoắn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

23

Nếu đường kính hai đầu niệu quản bằng nhau thì đặt một thông JJ vào
lòng hai đầu niệu quản, rồi khâu nối tận - tận bằng chỉ tiêu chậm 4/0 hay 5/0
mũi rời hoặc khâu vắt.

● Khâu nối đầu niệu quản vào lỗ vừa tạo ra trên lớp niêm mạc bàng
quang bằng chỉ tiêu (Vicryl 4/0) mũi rời, có đặt thông JJ trong niệu quản.
● Khâu vùi niệu quản ở giữa lớp cơ và niêm mạc ở vị trí đưòng rạch
4cm (khâu cơ bàng quang sau niệu quản, tránh làm gập khúc niệu quản so với
miệng nối mới tạo). Đặt thông niệu đạo 7 - 10 ngày. Rút thông JJ sau khoảng
4 tuần [6].

Hình 1.6. Cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich - Grégoir [6]
1.4.2. Tình hình điều trị hẹp niệu quản tại Việt Nam
Ở Việt Nam, chẩn đoán và điểu trị hẹp niệu quản bẩm sinh như hẹp
khúc nối bể thận - niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản - bàng quang đã được
thực hiện từ lâu và có nhiều công trình nghiên cứu.
Nhưng với điều hẹp niệu quản lành tính mắc phải thì còn ít được
nghiên cứu và có ít các công trình nghiên cứu được công bố.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

25

Năm 1994, Ngô Gia Hy và cộng sự đã nghiên cứu điều trị hẹp niệu
quản do lao, với 46 trường hợp hẹp trên 167 bệnh nhân, phương pháp điều trị
là điều trị nội khoa lao và mổ mở điều trị hẹp [9].
Năm 2001, Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã báo cáo kết
quả điều trị hẹp niệu quản do lao tại bệnh viện Bình Dân giai đoạn 1995 1999. Tác giả đã áp dụng phương pháp nội soi niệu quản can thiệp gồm đặt
thông JJ, nong bằng bóng, và cắt xẻ niệu quản bằng dao lạnh. Do tỷ lệ thất bại
của cắt xẻ bằng dao lạnh khá cao và phải làm nhiều lần nên phẫu thuật mổ mở
đóng vai trò chủ đạo [1].
Năm 2005, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và Dương Quang Trí công bố