BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TẠ ĐỨC THÀNH
ĐÁNH GIÁ KÕT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI
NGƯỢC DÒNG TRÊN MÁY LITHOCLAST
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN CHUYấN NGHÀNH : NGOẠI KHOA
MÃ SỐ : 60.72.07
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN KỲ


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2010 CHỮ VIẾT TẮT

BC
Bạch cầu
BN
Bệnh nhân
ĐM
Động mạch
HC
Hồng cầu
n
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu
KT
Kích thước
NQ
Niệu quản
TT

1.3.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu: 15
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN 17
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 17
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh. 18
1.4.3. Các biến chứng sỏi niệu quản 19
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 21
1.5.1. Điều trị nội khoa. 21
1.5.2. Điều trị can thiệp phẫu thuật 21
1.5.3. Điều trị can thiệp không phẫu thuật 23
1.5.4. Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt
Nam 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.1.1 Chỉ định: 32
2.1.2 Chống chỉ định: 33
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn: 33
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ: 33
2.1.5. Địa điểm nghiên cứu 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 34
2.3.1 Đặc điểm chung 34
2.3.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản 34
2.3.3. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng theo cơ chế xung
hơi với ống soi cứng. 38
2.3.4. Một số nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu: 47
2.3.5. Phương pháp thu nhận, thống kê xử lý số liệu 48

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIIÊN CỨU 49
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 49

4.2.4 Vị trí và kích thước sỏi 70
4.3. CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI NỘI SOI 71
4.3.1. Chỉ định dựa vào vị trí và kích thước sỏi 71
4.3.2. Chỉ định đối với sỏi niệu quản 2 bên và suy thận 72
4.3.3 Chỉ định đối với thận ứ nước và chức năng thận 73
4.3.4. Chỉ định đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu 73 4.4 KỸ THUẬT TÁN 74
4.4.1. Phương pháp vô cảm 74
4.4.2. Đặt ống soi vào niệu quản 74
4.4.3. Kỹ thuật tán sỏi 75
4.5. KẾT QUẢ 75
4.5.1. Kết quả đặt ống soi 75
4.5.2. Chế độ xung, đường kính que tán, áp suất điều trị. 75
4.5.3. Thời gian tán sỏi 76
4.5.4. Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi 77
4.5.3. Thời gian hậu phẫu 78
4.5.5. Đánh giá kết quả 78
4.5.7. Đánh giá trường hợp tán sỏi thất bại 80
4.6. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ TAI
BIẾN CỦA TÁN SỎI 82
4.6.1. Liên quan kết quả tán sỏi đến tuổi, giới tính 82
4.6.2. Liên quan kết quả tán sỏi với vị trí sỏi 83
4.6.3. Liên quan kết quả tán sỏi đến kích thước sỏi. 83
4.6.4. Liên quan kết quả tán sỏi đến chức năng thận 84
4.6.5. Liên quan đến kết quả tán sỏi với thành phần hoá học sỏi 84
4.6.6. Các yếu tố liên quan đến biến chứng tổn thương niệu quản. 85
4.6.8. Các yếu tố liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu. 87
KẾT LUẬN 89

Bảng 3.25. Kết quả tán sỏi với thành phần sỏi 63

Bảng 3.26: Mối liên quan đến tai biến tổn thương niệu quản trong tán sỏi 64
Bảng 3.27. Tổn thương niệu quản liên quan đến vị trí sỏi 64
Bảng 3.28. Tổn thương niệu quản liên quan đến kích thước sỏi 65
Bảng 3.29. Nhiễm khuẩn niệu liên quan đến thời gian tán sỏi 65
Bảng 3.30: Nhiễm khuẩn niệu liên quan đến kích thước sỏi 66
Bảng 3.31: Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến mức độ ứ nước 66
Bảng 4.1. So sánh thời gian tán sỏi trung bình 76
Bảng 4.2. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác 79 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính 50
Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện bệnh 50
Biểu đồ 3.3. Kết quả tán sỏi niệu quản. 58
Biểu đồ 3.4. thời gian tán sỏi 56
DANH MỤC HèNH

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước 3
Hình 1.2: Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước, chia đoạn trên phim chụp
niệu đồ tĩnh mạch của niệu quản 5
Hình 1.3 Giải phẫu vi thể niệu quản 7
Hình 1.4 ống soi cứng 9,5 Fr 26
Hình 1.5 Sơ đồ máy tán sỏi 28
Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương niêm mạc niệu quản 30

tổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – Extracoporeal
Shock Wave Lithotripsy), Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy),
Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy),
Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy)…mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân.
Tại Việt Nam cho đến nay có nhiều cơ sở y tế đã phát triển phương pháp
tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, với nhiều loại máy khác nhau như xung
hơi, Siêu âm, Laser , Và cũng đã có một số báo cáo về kết quả, nêu lên
những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp điều trị này.

2
Tại bệnh viện Thanh Nhàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng được
thực hiện từ 10/ 2006.
Để đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản trên máy Lithoclast, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi
nội soi ngược dòng trên máy Lithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn ”
Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi
nội soi ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn.
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kết quả và tai biến của tán
sỏi niệu quản nội soi ngược dòng.


Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền) [31] 4
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:[38]
* Đoạn bụng: dài từ 09-11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây
thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của
đốt sống thắt lưng (L2-L5), phớa trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ,
bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu
có tĩnh mạch sinh dục
* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt
chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản
đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản
vắt qua động mạch thường bị hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi
niệu quản
* Đoạn chậu hông: dài 12-14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy
chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền
chậu hông chỗ gai ngồi thì vũng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên
quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần
kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phớa trước liên quan khác nhau giữa
nam và nữ.
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.

- Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): từ bờ trên xương cùng chạy
xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới ( lower ureter ) : đoạn niệu quản chạy từ bờ dưới
xương cùng xuống bàng quang
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn
niệu quản trên do các nhỏnh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản
nhận các nhỏnh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động
mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng
trứng, động mạch bàng quang…Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc
niệu quản tạo thành một mạng lưới phong phú.
- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.[38]
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp: [38], [54]

7

Hình 1.3 Giải phẫu vi thể niệu quản
Ngồn trích từ Campbell’s Urology [54]
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và
bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ
chức sợi sơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản
căng và xẹp trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu
lớp tế bào đoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu
quản chỗ nối với bể thận.

từ 02 cm đến 06 cm trong 1 phút .[38]
Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau: [54]
- Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O.
- Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H2O, tuỳ theo
từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dần
lên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng
quang theo 1 chiều:
Áp lực ở
- Bể thận : 15 cm H2O
- Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O
- Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O
- Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O

9
* Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang:
Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối
thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lực
trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang.
Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá
áp lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
niệu quản.
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản:
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu
theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu
quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống
tiết niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số co bóp của bể thận có
thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng
nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu
quản có thờm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước

trừ là các ống góp của thận sẽ vỡ ra tại những điểm yếu nhất (tại fornix) gây
thóat nước tiểu vào mô kẽ thận. Lượng nước tiểu này sẽ được hấp thu qua hệ
thống bạch mạch của thận, nhờ vậy áp lực trong đài thận được giảm xuống
Thận tắc nghẽn rất dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm 4
giai đoạn
- Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viờm nóng)
- Giai đoạn 2: viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị
tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất
nhỏ quanh ống thận.
- Giai đoạn 3: những ổ áp xe rõ

11
- Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá huỷ hoàn toàn
Từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teo
thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,
có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành, cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng
1.3. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU
1.3.1. Thành phần hoá học của sỏi
Ở Việt Nam hầu như tất cả các mẫu sỏi phân tích đều có từ hai thành
phần trở lên, Nguyễn Phương Hồng (1994) [18] phân tích 60 mẫu sỏi tiết
niệu, kết luận đa số sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp
nhất là Oxalate canxi (tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi,
struvit, amoni urat, cystin. Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong
một viên sỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại
càng khác nhau, vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học
của một viên sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó, Trong sỏi
gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein,
ngoài ra là các yếu tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluo…[24]
Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi như: phương pháp
hồng ngoại, phân tích nhiệt, phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser),

các tinh thể và chất keo ( hay còn gọi là chất keo che chở).
- Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin
các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo
- Các chất keo che chở do niêm mạc đường niệu tiết ra, bản chất là các
chất cao phân tử như Mucin, Mucoprotein, acid hyalurolic, Acid Nucleic

13
các chất keo che chở này luôn có xu hướng chuyển động theo nguyên lý
Braun, va chạm lẫn nhau và va chạm với các tinh thể, không cho các tinh thể
lắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi.
Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi về số lượng hay
chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thì các tinh thể
không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
* Số lượng chất keo che chở giảm khi:
. Tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
. Cơ thể có rối loạn toàn thân như: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng
thái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
. Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể để
kết tụ thành sỏi.
. Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm
. Nước tiểu kiềm hoá.
. Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,
u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
+ Thuyết “Hạt nhân”: Mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một
“hạt nhân” ban đầu. Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn
chỉ không tiêu, mảnh cao su ) đôi khi người ta còn xác định được hạt nhân

trở thành nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu , mặt khác
một số chủng vi khuẩn như Proteus, E.coli có men phân huỷ Urease gây kiềm
hoá nước tiểu, tạo ra các gốc Amoni, Magie dẫn đến tăng khả năng lắng đọng
Amoniphosphat và tạo nên sỏi mà chủ yếu là sỏi Struvit
+ Thuyết bão hoà quá mức: Theo Lonsdale K (1968) [70], Elliot (1973)
[50], Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của

15
các tinh thể trong dung môi. ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể,
nếu nồng độ các ion tăng đến mức bảo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm
hoà tan” (Solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định
(Metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion
tiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”
(Formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng
chất ở giai đoạn không ổn định (Unstable). Nhiệt độ và pH của môi trường tác
động lên các giai đoạn trên đây. Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo
dòng nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi
trường quá bão hoà. Trong các nhân dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng
xếp” (epitaxy) giữa 2 cấu trúc tinh thể gần giống nhau. Khi phân tích thành
phần sỏi, có thể phát hiện một số thành phần hữu cơ thường có trong nước tiểu
bình thường hay bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix).
Như vậy có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, một giai
đoạn của quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu:
* Yếu tố nội sinh:
+ Tuổi và giới: tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên
(từ 13-19), tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) [53]cho rằng nồng độ
Testosteron trong huyết thanh thấp góp phần ngăn ngừa sỏi Oxalate hình
thành ở phụ nữ và trẻ em, nghiên cứu của Fian (1999) cho thấy Adrogen có