BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP
CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT
BOHLMAN CẢI TIẾN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ
ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP
CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT
BOHLMAN CẢI TIẾN

Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
Mã số: 62.72.07.25


Trang

Lời cam đoan

i

Mục lục

ii

Danh mục các chữ viết tắt

iv

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

vi

Danh mục các bảng, các sơ đồ, các biểu đồ, các hình

vii

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ i
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1.

GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP .......................4

1.2.



KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX. ......67


iii

3.2

. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. .............................73
3.3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG ...................77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................101
4.1.

BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG ............................................101

4.2.

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY ...104

4.3.

BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT .........................................106

4.4.


NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iv

TỪ VIẾT TẮT
AO

Hiệp hội kết hợp xương (Association for Osteosynthesis)

ASIA

Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ
(American Spinal Injury Association)

BN

Bệnh nhân

CE

Chèn ép (thần kinh)

CG

Cảm giác

CSC


DC-ĐĐ

Dây chằng – đĩa đệm

EP

European Pharmacopeia

F

Lực

Fr

Frankel

IAR

Trục xoay tức thì (Instantaneous Axis of Rotation)

KHX

Kết hợp xương

M

Mô – men

MK


Hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ thấp
(The Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System)

SMA

Hợp kim nhớ hình thể (Shape Memory Alloy)

TD

Theo dõi

TK

Thần kinh

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNLT

Tai nạn lưu thong

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNTDTT



Chấn thương giằng xé

Shear injuries

Cố định cứng nhắc

Rigid fixation

Còng (gù)

Kyphosis

Chuyển động kép

Coupling phenomenon

Cúi quá mức – lún

Compressive hyperflexion

Cúi quá mức – căng

Distractive hyperflexion

Cúi-căng-xoay

Rotation and Flexion-Distraction

Di lệch (trước – sau)


Ưỡn

Lordosis

Cúi – lún (Gập – ép)

Compressive-flexion

Cúi-căng (Gập – căng)

Distractive -flexion

Ngửa-lún (Duỗi – ép)

Compressive-extention

Ngửa-căng (Duỗi – căng)

Distractive-extention

Lún dọc trục (Ép dọc trục)

Vertical compression

Nghiêng bên (Gập bên)

Lateral flexion



Bảng 4.25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai ............................104
Bảng 4.26: So sánh độ vững của Bohlman cải tiến và các KHX kinh điển. ...........113
Bảng 4.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình ....................................................115


viii

Bảng 4.28: Độ di lệch trước và sau mổ ..................................................................116
Bảng 4.29: Số đo trung bình diễn biến góc gù.......................................................117
Bảng 4.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít MK lối sau .......118
Bảng 4.31: Phục hồi thần kinhtheo nhóm ...............................................................120
Bảng 4.32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh ...........................................................127
Bảng 4.33: Mức độ phục hồi thần kinh theo độ Frankel ........................................128
Bảng 4.34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong). ........................133

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi- xoay ............................47
Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp. .....................................50


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn .......................................................................................7
Biểu đồ 3.2: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,4mm........68
Biểu đồ 3.3: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,5mm........69
Biểu đồ 3.4.: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm.......70
Biểu đồ 3.5: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,7mm........71
Biểu đồ 3.6: Phân bố về giới tính .............................................................................78
Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu ..............................................78

Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều. ................................11
Hình 1.8: Trục xoay – IAR .......................................................................................12
Hình 1.9: Sức mạnh của tay đòn. .............................................................................13
Hình 1.10: Ba cột của Louis: 1 cột trước và 2 cột sau. ............................................15
Hình 1.11A: Cột giữa của Denis ...............................................................................15
Hình 1.11B: Ba cột của Denis...................................................................................15
Hình 1.12: Thuyết 4 cột và cách tính điểm của Moore .............................................16
Hình 1.13: Tiêu chuẩn mất vững………………………………………….……………...17
Hình 1.14: Gập góc > 110 .........................................................................................17
Hình 1.15: Mô tả sự chịu lực của cột sống. ..............................................................18
Hình 1.16: Cơ chế cúi-ngửa ......................................................................................19
Hình 1.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng ................................................19
Hình 1.18: Cơ chế xoay ............................................................................................20
Hình 1.19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp) .......................................................20
Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson ......................21
Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro .....................................................22
Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro ..................................................23
Hình 1.23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro .....................................................23
Hình 1.24: Bong gân nặng C5-C6 ............................................................................28
Hình 1.25: Bán trật 2 mỏm khớp C4-C5 ...................................................................29
Hình 1.26: Trật 2 mỏm khớp .....................................................................................30
Hình 1.27:Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái.............................................................31


xi

Hình 1.28: X quang chéo 3/4P và 3/4T. ....................................................................33
Hình 1.29: X quang cắt lớp điện toán CSC thấp. .....................................................33
Hình 1.30: Cộng hưởng từ hạt nhân CSC.................................................................34
Hình 1.31: Nẹp vít hai vỏ xương ...............................................................................35


xii

Hình 3.53C: Sau khi treo tạ 18kg, khoảng cách liên mỏm gai =17,5mm. ................77
Hình 3.54A: Di lệch (trước-sau) trước mổ ...............................................................82
Hình 3.54B: Sau mổ hết di lệch ................................................................................82
Hình 3.55: Gập góc trước mổ ...................................................................................83
Hình 3.56: Sau mổ hết gập góc .................................................................................83
Hình 3.57: Cách đo chỉ số Torg-Pavlov ...................................................................84
Hình 4.58: Phương pháp kết hợp xương Bohlman .................................................108
Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến ...................................110
Hình 4.60: Thử nghiệm sự vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến ...............113


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương rất nặng, gây tử vong
hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng
cho gia đình và xã hội, nhất là ở xã hội đang phát triển như nước ta, vì có đến 71%
số bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [13].
Theo tác giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các
trường hợp chấn thương CSC [54]. Hàng năm, cứ khoảng 100.000 dân có 5 người
bị chấn thương CSC mới [44], [104]. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành
phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC
thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn thương CSC đã đến điều trị tại khoa Cột sống
A [20].
Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến bộ của
công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về cơ thể học, sinh cơ học cột sống. Càng ngày
càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công bố. Các tác giả chứng

phía trước [26].
Năm 1979, Bohlman giới thiệu kỹ thuật KHX với 3 sợi chỉ. Trong đó: 1 sợi
chỉ néo ép mỏm gai và 2 sợi chỉ khác cố định chắc 2 mảnh xương ghép hai bên
mỏm gai. Kỹ thuật này cũng đáp ứng được nhu cầu tái tạo sự vững chắc cột sau và
có ưu điểm là ít nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh hơn.
Ở Việt Nam, vào thập niên 70, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã sử dụng lối vào
phía trước để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ C3-C7. Tiếp theo, Võ Văn Thành
và Vũ Tam Tỉnh đã phẫu thuật lối trước cho các bệnh nhân bị trật và gãy trật CSC
thấp bằng lối vào trước. Lần lượt các tác giả như Hà Kim Trung, Vũ Hùng Liên,
Trương Thiết Dũng… sử dụng lối vào trước hoặc sau (làm nẹp – vít khối mỏm
khớp) để điều trị chấn thương CSC thấp. Chưa có tác giả nào ứng dụng phẫu thuật
Bohlman để điều trị chấn thương CSC thấp.
Vào thập niên 90, chúng tôi ứng dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị các
trường hợp gãy trật CSC thấp, tuy có đạt được kết quả khích lệ nhưng phương pháp


3

này có 2 nhược điểm: thứ nhất là dùng 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai trên và dưới
mức tổn thương làm sợi chỉ thép uốn lượn nhiều lần gây biến dạng, nên thao tác rút
chỉ trở nên khó khăn, kết quả là chỉ rút không chặt và kéo dài thời gian mổ. Mặt
khác, việc xoắn chỉ một bên tạo lực ép mất cân bằng lên mỏm khớp 2 bên, có thể
ảnh hưởng đến khả năng chống trượt do giảm lực ma sát ở 2 mặt khớp, đó là nhược
điểm thứ hai.
Để khắc phục hai nhược điểm của phẫu thuật Bohlman nhưng vẫn giữ được
tên gọi của nguyên tác là “kỹ thuật 3 sợi chỉ thép”, chúng tôi cải tiến kỹ thuật này
bằng cách néo ép mỏm gai bằng 2 sợi chỉ, và xoắn chỉ 2 bên mỏm gai để tạo lực ép
cân bằng lên 2 mỏm khớp ở hai bên như Stauffer [109]. Đồng thời, cố định xương
ghép vào hai bên mỏm gai bằng 1 sợi chỉ (hình chữ O), xoắn chỉ 1 bên. Như thế,
vẫn bảo tồn được kỹ thuật 3 sợi chỉ, vẫn đảm bảo được sự vững chắc cũng như phẫu


Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7)
(H1.1). Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc
trục. Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự
vận động quá mức của CS, chủ yếu chống lực căng.

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp
Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp
Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản sống,
6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.
Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [54].
1.1.1.1.
Xương, khớp, đĩa đệm
Xương: Thân đốt sống cổ thấp
Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có


5

liên quan đến khả năng chịu lực của thân đốt [94]. Đốt sống C3-C7 có chiều ngang:
17-22 mi-li-mét (mm), chiều sâu: 15-17,7mm.
Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi thân
đốt. Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành khớp Luschka.
Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối hợp động tác với mỏm
khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên [107], nếu quá mức làm trật 1 mấu khớp.
 Bản sống, ống sống
Bản sống là nơi vững chắc để cơ và các dây chằng bám vào, các lực tác động
thông qua bản sống, mỏm gai sẽ làm chuyển động cột sống. Bản sống cứng chắc
nên nhiều tác giả dùng bản sống làm chỗ kết hợp xương.
Ống sống cổ thấp hẹp hơn ống sống cổ cao.

6

A

B

Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán.
1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi CS ngửa.
Nguồn: White & Panjabi (1990),Clinical orthopeadics [93].
Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn chế gập,
duỗi, xoay, nghiêng bên. Khi cúi cổ, khả năng này không còn. Sự chuyển động của
CS được quyết định bởi hướng của mặt khớp. Mỏm khớp là nơi KHX chắc.
Đĩa đệm
Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và 15-16 vòng xơ
bao chung quanh, nhiệm vụ của chúng là nâng đỡ, giữ vững cột sống và hấp thu lực,
chống lại cử động quá mức, chống lại các lực ép dọc trục. Nhưng nhiệm vụ này sẽ
giảm theo tuổi. Đĩa đệm được lót bởi 2 tấm sụn trên và dưới, có tác dụng chịu lực
nén và ngăn ngừa sự thoát nhân đĩa đệm vào thân đốt sống.
1.1.1.2.

Dây chằng và cơ cổ
Dây chằng

Các dây chằng (D/C) giữ vững cột sống bao gồm: D/C liên gai, D/C vàng, D/C
bao khớp, D/C dọc sau và D/C dọc trước [11], (H1.3).


7

Độ vững chắc của các D/C thay đổi tùy loại D/C và tùy vùng cột sống. Sức

-Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai; làm xoay cột sống.
-Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống trên đến
mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.
-Cơ ức - đòn-chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co một cơ
thì làm đầu nghiêng và xoay. Cơ ức - đòn - chũm làm gập cột sống rất mạnh nhờ cơ
to và tay đòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục xoay). Do vậy, việc tập luyện phục
hồi chức năng làm cho các cơ mạnh mẽ là điều rất quan trọng. Nhưng không thể co
cơ lâu dài vì sẽ gây đau cơ mãn tính.
1.1.1.3.

Tủy sống và mạch máu tủy
Tủy sống

Tủy cổ bắt đầu từ đốt sống đội (C1) đến đốt sống lưng 1. Phình tủy cổ chứa
các tế bào thần kinh vận động chi trên. Mặt ngoài: tủy sống chia ra thành 2 nửa phải
– trái. Mỗi nửa có 3 thừng trước, sau và bên. Cấu trúc bên trong gồm: chất xám,
chất trắng và ống tủy trung tâm (H1.5).
+ Chất xám: gồm 3 cột (trước, sau và bên) xếp thành hình chữ H. Ở CSC
không có sừng bên mà chỉ có sừng trước chứa thần kinh vận động và sừng sau chứa
thần kinh cảm giác.


9

+ Chất trắng: nằm bao quanh chất xám, có 3 thừng (trước, bên và sau). Chất
trắng được tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền thần kinh có bao myelin.

Hình1.5:Tủy và màng tủy
1-khoang ngoài màng cứng, 2-khoang dưới màng cứng, 3-khoang dưới nhện,
4-thân đốt sống, 5-hạch rễ lưng, 6-mỏm khớp, 7-màng não tủy, 8-màng cứng, 9màng nhện, 10-màng nuôi, 11-chất trắng, 12-thừng sau, 13-thừng trước, 14-thừng

Nhằm thiết lập một định nghĩa dễ hiểu mô tả sự chuyển động của cột sống
trong không gian 3 chiều, White & Panjabi dựa vào hệ thống Cartesian chuẩn để
xây dựng hệ thống trục tọa độ. Hệ thống này có 3 trục X,Y,Z, và M là mô-men
chuyển động xoay quanh các trục này (H 1.7).
Như vậy, cột sống (CS) chỉ có di lệch theo các phương sau [118]:
1.

Theo trục Y: Lực FY + : căng, giãn CS, FY - : lún, chồng ngắn

MY - : xoay phải, MY + : xoay trái (ngược chiều kim đồng hồ)


11

2.

Theo trục X: Lực FX + : Sang trái, FX - : sang phải

Mô - men M:  MX - : ngửa, MX +: cúi
3.

Theo trục Z: Lực FZ +: ra trước, FZ - : ra sau

Mô - men M:  MZ - : nghiêng trái, MZ +: nghiêng phải

Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều.
Nguồn: White & Panjabi (1990), J.Fed. Med. Bio. Eng [118].
Chuyển động kép [36], [82]
Chuyển động kép là chuyển động mà trong đó xoay và dịch chuyển xảy ra
đồng thời. Đặc tính chuyển động kép ở CSC thấp là vừa gập bên vừa xoay.