i

m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN HỮU QUÝ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
CỘT SỐNG CỔ THẤP BẰNG PHẪU THUẬT
THEO ĐƯỜNG CỔ TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN CHIẾN

THÁI NGUYÊN – 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


ii

ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo điêu kiện cho tôi trong suốt thời gian
học tập và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn tốt nghiệp
của tôi.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tôi TS
Trần Chiến – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến
thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình. Tôi xin cảm ơn
sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần của vợ và con tôi. Xin cảm ơn
những người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi
trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay.
Thái Nguyên, ngày tháng

năm 2019

Học viên

Nguyễn Hữu Qúy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


iv

CHỮ VIẾT TẮT
ACDF


: Thoát vị đĩa đệm

TW

: Trung ương

XQ

: X - quang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


v

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...............................................................................................
LỜI CẢM ƠN .....................................................................................................
CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................................
MỤC LỤC ...........................................................................................................
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................
DANH MỤC BẢNG ...........................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ ................................................................... 3
1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp ................... 7
1.3. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ ................................................... 11
1.4. Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp ............................................. 11

PHỤ LỤC I..........................................................................................................
PHỤ LỤC II ........................................................................................................
PHỤ LỤC III .......................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN .............................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình ....................................................................... 3
Hình 1.2 Các động mạch tủy gai ....................................................................... 6
Hình 1.3. Các cột trụ cột sống ......................................................................... 10
Hình 1.4. Các tổn thương tủy .......................................................................... 15
Hình 1.5. Hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường ........................................... 19
Hình 2.1. Sơ đồ phân vùng cảm giác .............................................................. 31
Hình 2.2. Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic .................. 36
Hình 2.3. Nẹp vít cột sống cổ trước ................................................................ 37
Hình 2.4. Bàn mổ xuyên tia ............................................................................ 37
Hình 2.5. Hệ thống máy Xquang di động (C-arm) ......................................... 38
Hình 2.6. Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm .................................. 40
Hình 2.7. Tách khe đĩa đệm tối đa .................................................................. 40

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn



http://lrc.tnu.edu.vn


ix

Bảng 3.25. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên cộng
hưởng từ .......................................................................................................... 54
Bảng 3.26. Đánh giá kết quả XQ khám lại ..................................................... 55

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ là một trong những chấn thương rất nặng
của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng. Trong đó phần
lớn chấn thương cột sống cổ thường gặp ở độ tuổi lao động (82,6%) do vậy
nếu không điều trị kịp thời người bệnh có thể tử vong hoặc di chứng tàn tật
để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội [10].
Chấn thương cột sống cổ thấp là những tổn thương về xương đốt sống,
đĩa đệm, tủy sống, và hệ thống dây chằng quanh đốt sống vùng cổ từ C3 - C7
chiếm (82,5%) trong chấn thương cột sống cổ [10]. Tỷ lệ tổn thương thần kinh
do chấn thương cột sống cổ rất cao khoảng 82,5% [10].
Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 30000 bệnh nhân chấn thương cột sống
cổ thấp trong đó có khoảng 10000 bệnh nhân có tổn thương thần kinh, đây
cũng chính là những tổn thương để lại hậu quả nặng nề nhất [55].

phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên”
với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chấn
thương cột sống cổ thấp được phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2016 – 2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu
thuật theo đường cổ trước.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số
tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và
chức năng khác nhau [6], [8].
Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2).
Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7).

Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình [8]
Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: Thân đốt
sống ở trước dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều
có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của
mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh
sống hình vuông, rộng và hơi cao [6], [8]. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách

chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm - 16mm rộng nhất ở
C2 và hẹp nhất ở C7.
Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp
ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi
màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


5

hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa
khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm - 16mm, trung
bình là 13mm [6], [18], [41].
Khớp sụn: Hay chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống. Đĩa đệm có
hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn hồi, cấu tạo gồm
nhân ở giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân
đốt sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Đĩa đệm đàn
hồi có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ
xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Đĩa
đệm dầy ở phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ.
Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc
trước và dây chằng dọc sau.
Dây chằng dọc trước phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương
chẩm đến xương cùng.
Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân
đốt sống tức thành trước ống sống [1], [8].
Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng, liên kết giữa các mảnh sống trên
và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên và có tính đàn hồi cao.

mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ của các
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


7

mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt
sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi
vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ.
Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống
trước và động mạch tủy sống sau [14].
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang.
- Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy, quanh
tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau
đó về tĩnh mạch Azygos.
1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp
Tổn thương tủy cổ xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cột
sống không chịu đựng được lực chấn thương lớn tác động. Khi đó lực chấn
thương truyền trực tiếp vào tủy sống. Tổn thương tủy cổ phụ thuộc sức ép,
bầm dập, thiếu máu của các thành phần tủy sống. Các thành phần này gồm:
Thân tế bào, sợi trục và mạch máu.
Chấn thương tủy gây ra tam chứng: Xuất huyết, phù, thiếu máu [1], [15], [22].
Tủy có thể bị chèn ép gián tiếp do lực gập, duỗi, xoay, ép hướng dọc
trục hoặc trực tiếp do thoát vị đĩa đệm hay mảnh xương gãy. Phần lớn
nguyên nhân của chấn thương tủy do gãy trật cột sống nhưng cũng có
trường hợp có chấn thương tủy mà không có bất thường trên hình ảnh Xquang, lúc bấy giờ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Thương tổn nguyên
phát của tủy gây ra do sự chèn ép của xương, dây chằng, máu tụ, đĩa đệm...
phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép. Thời gian chèn ép càng dài dẫn

có xu hướng làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống và chia làm 3
mức độ [7].
- Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có
hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau.
- Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ
hợp dây chằng phía sau.
- Độ 3: Vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, dây chằng
cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống cũng bị tổn thương, ống tủy hẹp lại do thân
đốt sống di lệch ra sau.
Theo tác giả Goldberg (2001) nghiên cứu có tất cả 235 bệnh nhân vỡ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


9

thân đốt sống chiếm 29,9% các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ [34].
1.2.3. Thương tổn gập – giãn
- Độ 1: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau, bán trật mỏm khớp, lún nhẹ mặt
trên đốt dưới.
- Độ 2: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau và cột trụ giữa, trật một mỏm
khớp, thân đốt trượt ra trước không quá 25%.
- Độ 3: Trật cả 2 mỏm khớp, trượt thân đốt sống ra trước 50%, kẹt mỏm khớp.
- Độ 4: Trượt toàn bộ thân đốt ra trước [7].
1.2.4. Thương tổn ép - ưỡn
- Độ 1: Gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch / nghiêng 3/4)
- Độ 2: Gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng.
- Độ 3: Gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra cột trụ
giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinh hoàn toàn [7].

qua trục giữa còn nguyên vẹn. Các tổn thương này thường kèm theo đau chưa
ảnh hưởng tới tuỷ sống.
Mất vững thần kinh (mất vững độ II): Các thương tổn thuộc loại này thường
là các trường hợp gãy nhiều mảnh. Dennis thấy rằng một tỷ lệ lớn có nguy cơ tổn
thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép. Đặc biệt chưa tổn thương
thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do di lệch thứ phát.
Mất vững cơ học - thần kinh (mất vững độ III): Gồm các tổn thương gãy trật,
phá huỷ cả 3 cột, thường phối hợp các tổn thương thần kinh, các cấu trúc thần
kinh bị chèn ép hoặc đe dọa chèn ép.
Có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn
thương.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


11

1.3. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ
Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do đụng giập hoặc do chèn
ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn. Chấn thương ở mức độ phân
tử mà kết quả là thiếu máu, dẫn tới thoái hóa mô thứ phát.
Sốc yếu tố thần kinh, do sự phối hợp giữa trương lực giao cảm và rối
loạn thứ phát ở tim. Chắc chắn có tổn thương trực tiếp trên mao mạch, tĩnh
mạch, tiểu động mạch do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập,
chèn ép hay kéo dãn hoặc rách. Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm
mao động mạch, tĩnh mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên
trên và xuống dưới đốt bị tổn thương.
1.4. Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ [1], [22].

- Khám cảm giác: Xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị
trí tổn thương, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 - 2 điểm.
Theo Trần Chiến (2015) có 33,3% bệnh nhân tăng cảm giác ngang mức
tổn thương [4].
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Cường (2014) có 17 bệnh nhân (34%)
mất hoàn toàn cảm giác dưới mức tổn thương nằm trong những bệnh nhân
được phân loại Frankel Avà B, 17 bệnh nhân (34%) giảm cảm giác dưới mức
thương tổn hầu như chỉ còn những cảm giác nông, nóng, lạnh, sờ, 16 bệnh
nhân (32%) còn cảm giác dưới mức thương tổn nằm trong những bệnh nhân
được phân loại Frankel D. Những bệnh nhân này thường có tiên lượng tốt và
tỉ lệ hồi phục cao [1].
- Dựa trên kết quả khám cảm giác và vận động, bệnh nhân sẽ được phân loại
theo phân loại của Frankel (ASIA, 1972) để đánh giá thiếu sót thần kinh [30].
- Trong nghiên cứu Vũ Văn Cường có tới 57.1 % bị thương tổn tủy hoàn
toàn (điểm vận động từ 0 - 4 điểm tương ứng với Frankel A - B). Hà Kim
Trung là 57%. Võ Văn Thành 67,7% [1], [26].
- Trong nghiên cứu của tác giả Alessandro Ramieri (2011) nghiên cứu 33
trường hợp có 42% bệnh nhân cải thiện về thần kinh trong đó có 19% bệnh
nhân phục hồi hoàn toàn [52].
Khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán chấn
thương tủy cổ. Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn tủy nào đều
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


13

ảnh hưởng đến chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động. Mức
độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của nó.


14

Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn, liệt vận động chi trên nhiều
hơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên. Sự phục hồi thường diễn ra
theo thứ tự như sau: Hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên.
Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown- Sequard): Liệt vận động cùng
bên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, nhưng cảm giác sâu vẫn còn.
Đây là loại phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và cơ tròn.
Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động còn cảm giác (cảm giác
sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy.
Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảm giác
bản thể, các chức năng khác của tủy bình thường.
1.4.1.5. Hội chứng tủy cắt ngang
Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thương tổn
tủy cổ là: Trong giai đoạn sốc tủy, giai đoạn đầu bệnh nhân giảm hay mất cả
hai hệ thống vận động và tự động. Mất phản xạ hành hang [15], [18].
Giai đoạn sau:
- Xuất hiện tăng phản xạ gân xương.
- Tụt huyết áp kéo dài.
- Trướng bụng do liệt ruột cơ năng.
- Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ).
- Phản xạ hành hang được phục hồi (báo hiệu kết thúc choáng tủy).
Ngoài ra còn có triệu chứng cương cứng dương vật. Một số chấn thương
tủy cổ thấp hoàn toàn có thể lan rộng thương tổn lên cao sẽ gây liệt gần như
hoàn toàn các cơ dưới cổ đặc biệt là cơ hô hấp kèm theo liệt ruột cơ năng làm
hạn chế hoạt động của cơ hoành dẫn tới tình trạng suy thở và tử vong nếu
không được can thiệp đúng lúc. Theo tác giả Trịnh Đình Lợi (2014) có 60%
bệnh nhân có rối loạn hô hấp từ nhẹ đến nặng [17].




16

dụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác, tuy nhiên nhược điểm
của sự chia độ này là sự không rõ ràng giữa 2 loại C và D do đó đánh giá sự
phục hồi chức năng của 2 loại này thường gặp khó khăn [1], [15], [22].
Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việc phân
loại bệnh nhân chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ (thang
điểm từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phân loại của
Frankel như một công cụ để đánh giá chức năng. Cách phân loại này không
chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường.
Hệ thống này liên tiếp được sửa đổi và bổ sung đến năm 1996, cách cho
điểm mới này chia thang điểm vận động ra 5 điểm (0 → 5 điểm) và cảm giác
2 điểm (0 → 2 điểm). Cách chia điểm này cho thấy độ tin cậy cao và phần lớn
các nghiên cứu đều áp dụng để đánh giá một phương pháp điều trị mới cho
chấn thương tủy. Cách cho điểm này như sau:
Điểm vận động [9], [15].
- Không vận động: 0 điểm.
- Nhích: 1 điểm.
- Vận động không trọng lực: 2 điểm.
- Vận động có trọng lực: 3 điểm.
- Vận động chống lại đối kháng: 4 điểm.
- Bình thường: 5 diểm.
Điểm cảm giác:
- Không có cảm giác: 0 điểm.
- Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm): 1 điểm.
- Bình thường: 2 điểm.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN