i

m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN HỮU QUÝ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT
SỐNG CỔ THẤP BẰNG PHẪU THUẬT
THEO ĐƯỜNG CỔ TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN CHIẾN

THÁI NGUYÊN – 2019


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình. Tôi xin cảm ơn
sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần của vợ và con tôi. Xin cảm ơn
những người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi
trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay.
Thái Nguyên, ngày tháng
Học viên

Nguyễn Hữu Qúy

năm 2019


4

CHỮ VIẾT TẮT
ACDF

: Lấy đĩa đệm - ghép xương – nẹp vít
(Anterior cervical disectomy fussion):

ACCF

: Lấy đĩa đệm - cắt thân - nẹp vít
(Anterior cervical corpectomie fussion)

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

CTCS

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...............................................................................................
LỜI CẢM ƠN .....................................................................................................
CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................................
MỤC LỤC...........................................................................................................
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................
DANH MỤC BẢNG...........................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ ................................................................... 3
1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp ................... 7
1.3. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ ................................................... 11
1.4. Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp............................................. 11
1.5. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp ..................................................... 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 29
2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................... 29
2.5. Qui trình phẫu thuật ................................................................................ 38
2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................ 41
2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................ 41
Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 42
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .............................................................. 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................... 44
3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ............................................................. 49


6




8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................................. 42
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp............................................................... 43
Bảng 3.3. Phân loại nguyên nhân chấn thương............................................... 43
Bảng 3.4. Phân loại các tổn thương phối hợp ................................................. 44
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng khi nhập viện ................................................ 44
Bảng 3.6. Đánh giá rối loạn vận động............................................................. 45
Bảng 3.7. Đánh giá rối loạn cảm giác ............................................................. 45
Bảng 3.8. Đánh giá rối loạn cơ tròn ................................................................ 46
Bảng 3.9. Phân loại Frankel bệnh nhân chấn thương cột sống cổ trước phẫu
thuật 46
Bảng 3.10. Vị trí phẫu thuật ............................................................................ 47
Bảng 3.11. Đánh giá tổn thương đốt sống trên phim x-quang........................ 47
Bảng 3.12. Đánh giá tổn thương trên phim CLVT ......................................... 48
Bảng 3.13. Đánh giá tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ ................... 48
Bảng 3.14. Số đĩa đệm cắt bỏ.......................................................................... 49
Bảng 3.15. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật................................................... 49
Bảng 3.16. Đánh giá sự tiến triển của Frankel sau phẫu thuật ....................... 50
Bảng 3.17. Đánh giá sự hồi phục về cơ tròn ................................................... 50
Bảng 3.18. Kết quả điều trị sau phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh .
51
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả XQ sau phẫu thuật ............................................ 51
Bảng 3.20. Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật............................................. 52
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả khám lại sau 3 tháng......................................... 52
Bảng 3.22. Đánh giá sự tiến triển của Frankel khám lại sau 3 tháng ............. 53
Bảng 3.23. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo số tầng phẫu thuật .............. 53

Tại Việt Nam, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn
thương cột sống cổ thấp ngày càng phát triển và được áp dụng phổ biến ở
nhiều cơ sở y tế. Trong nước, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn
thương cột sống cổ thấp theo đường cổ trước cho thấy phương pháp này đạt
kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như: Đặng Việt Sơn (2009) tại bệnh viện Việt
Đức nghiên cứu 69 bệnh nhân tỷ lệ hồi phục tốt là 65,2%, Trần Quốc Minh
(2011) nghiên cứu 28 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy 42,8% hồi phục thần
kinh tốt, còn theo Văn Hữu Khánh (2015) tại bệnh viện Chợ Rẫy nghiên cứu
36 bệnh nhân thì tỷ lệ hồi phục thần kinh là 41,2% [16], [19], [22].


2

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phẫu thuật để điều trị chấn
thương cột sống cổ thấp đã được áp dụng cách đây khoảng 10 năm và hiện
nay đã trở thành thường quy. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào để đánh giá
tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị chấn thương cột
sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước. Vậy đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này như thế nào? Xuất
phát từ những yêu cầu thực tế để nâng cao chất lượng chẩn đoán, kết quả điều
trị chấn thương cột sống thấp bằng phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng
phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên”
với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chấn
thương cột sống cổ thấp được phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2016 – 2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu
thuật theo đường cổ trước.


và chiều cao đo ở mặt sau theo cột trụ giữa khoảng 11mm. Ở C7 rộng
18mm, sâu 15mm. Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu
thuật bắt nẹp vít ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài
16mm - 18mm [1], [18], [24].
Cung đốt sống (Supply vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ
đốt sống. Cung đốt sống gồm 2 mảnh (laminasupply vertebrae) và 2 cuống
cung đốt sống (erection vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung
có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các
khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra [18],
[24].
Lỗ đốt sống (hole vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai
bên và phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép thành cột sống thì
các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy. Ống sống có kích thước tăng
dần từ dưới lên. Mỏm gai phía trên đều nhau, riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên.
Gai sống gồm hai phần: Cuống trước và cuống sau.
Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn
chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm - 16mm rộng nhất ở
C2 và hẹp nhất ở C7.
Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp
ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi
màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang,


5

hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa
khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm - 16mm, trung
bình là 13mm [6], [18], [41].
Khớp sụn: Hay chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống. Đĩa đệm có
hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn hồi, cấu tạo gồm

mạch mạc. Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ. Tủy cổ bám vào
màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh có tác
dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử
động tủy khi cổ vận động [6], [14].
1.1.2.2.Tuần hoàn tủy sống

Hình 1.2 Các động mạch tủy gai [8]
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các động
mạch rễ. Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với
từng khu vực tủy sống. Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống
qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau. Động
mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ của các
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


7

mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt
sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi
vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ.
Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống
trước và động mạch tủy sống sau [14].
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch
ngang.
- Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy, quanh
tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau
đó về tĩnh mạch Azygos.
1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp

biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.
- Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm, có thể
rách hoàn toàn dây chằng dọc sau. Thương tổn thần kinh không phổ biến.
- Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau, tổn thương hoàn toàn cả 3 cột
trụ, tổn thương thần kinh gần như là chắc chắn.
Tổn thương thường gặp là trật khớp, lún hình chêm và vỡ giọt lệ. Vỡ
giọt lệ (Tear-Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột (hyperflexion). Đây là
loại chấn thương nặng do tổn thương phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và
thân đốt sống, là loại gãy không vững do tổn thương cả 3 cột trụ của cột sống
cổ [7], [13].
1.2.2. Thương tổn ép thẳng trục
Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương
có xu hướng làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống và chia làm 3
mức độ [7].
- Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có
hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau.
- Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ
hợp dây chằng phía sau.
- Độ 3: Vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, dây chằng
cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống cũng bị tổn thương, ống tủy hẹp lại do
thân đốt sống di lệch ra sau.
Theo tác giả Goldberg (2001) nghiên cứu có tất cả 235 bệnh nhân vỡ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


9

thân đốt sống chiếm 29,9% các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ [34].

http://lrc.tnu.edu.vn


10

- Cột trụ giữa: Gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm.
- Cột trụ sau: Gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên qua.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


11

Hình 1.3. Các cột trụ cột sống [22]
Tóm lại theo Dennis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân
loại như sau:
- Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%,
cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
Mất vững cơ học (mất vững độ I): Gồm các thương tổn mà có hai trong 3
trục bị tổn thương. Ví dụ, trường hợp cột sống bị gập góc hay uốn cong do
gãy lún nặng phá huỷ hai trục trước và sau, từ đó gây ra cúi bất thường thông
qua trục giữa còn nguyên vẹn. Các tổn thương này thường kèm theo đau chưa
ảnh hưởng tới tuỷ sống.
Mất vững thần kinh (mất vững độ II): Các thương tổn thuộc loại này
thường là các trường hợp gãy nhiều mảnh. Dennis thấy rằng một tỷ lệ lớn có
nguy cơ tổn thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép. Đặc biệt
chưa tổn thương thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do di
lệch thứ phát.

- Tình trạng thân nhiệt, huyết động, hô hấp.
- Rối loạn cơ tròn: đái khó, bí đái, đái không tự chủ hoặc táo bón, đại
tiện không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn.
- Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm.
- Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng ở nam giới trong liệt tủy hoàn
toàn (priapisme) [29].
Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Cường (2014) gặp 80% bệnh nhân
có rối loạn về cơ tròn trong đó rối loạn về chức năng cơ thắt bàng quang là
chủ yếu. Có 20% bệnh nhân không có biểu hiện rối loạn cơ thắt nằm trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn


13

những bệnh nhân được phân loại Frankel D, đặc biệt trong đó có 14% bệnh
nhân có cương cứng dương vật - đây là một trong những tổn thương về thần
kinh trầm trọng gặp ở những bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn. Tỉ lệ bệnh nhân có
những rối loạn về chức năng bàng quang trong các nghiên cứu của Hà Kim
Trung là 62,2%, Đào Văn Nhân 77,3%, Võ Văn Sỹ 78,9% [1], [27].
- Khám vận động: Kết quả được cho điểm từ 0 - 5 điểm theo từng chi
theo thang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ.
- Khám cảm giác: Xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị
trí tổn thương, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 - 2 điểm.
Theo Trần Chiến (2015) có 33,3% bệnh nhân tăng cảm giác ngang mức
tổn thương [4].
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Cường (2014) có 17 bệnh nhân (34%)
mất hoàn toàn cảm giác dưới mức tổn thương nằm trong những bệnh nhân

15

ảnh hưởng đến chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động. Mức
độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của nó.
Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hội chứng mà từ trước
đến nay trong tất cả các nghiên cứu đều đề cập đến là.
Hội chứng sốc tủy.
Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn.
Hội chứng tủy cắt ngang.
1.4.1.3. Hội chứng sốc tủy (choáng tủy - spine shock)
Năm 1841. Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội chứng mất
chức năng tạm thời. Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra nhiều
cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy, đa số cho
rằng 24 - 48 giờ. Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy mất đi sau 24h.
Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại. Các tác giả
đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau [15].
Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh.
Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác.
Theo tác giả Phạm Thanh Hào (2012) có 20,5% bệnh nhân có triệu chứng của
sốc tủy [13].
Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang.
1.4.1.4. Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn
Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thương tổn,
mức độ lan rộng của tổn thương. Năm 1973, Guttmann phân ra hai loại
thương tổn chính.
Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm và
hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy. Loại này thường
gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột.
Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn
toàn. Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu các hội chứng sau [1], [15], [22].

hạn chế hoạt động của cơ hoành dẫn tới tình trạng suy thở và tử vong nếu
không được can thiệp đúng lúc. Theo tác giả Trịnh Đình Lợi (2014) có 60%
bệnh nhân có rối loạn hô hấp từ nhẹ đến nặng [17].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

http://lrc.tnu.edu.vn