1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ màng phổi (VMMP) là quá trình viêm, tích lũy và tiến triển
dịch mủ trong khoang màng phổi[1]. Bệnh được Hippocrates mô tả lần đầu
tiên từ năm 300 trước công nguyên[2]. Tỷ lệ mắc bệnh VMMP ở trẻ em trên
thế giới được báo cáo từ 0,7-3,3/100.000 trẻ[3-5]. Tại Mỹ bệnh thường gặp
với tỷ lệ 7-10,3/100.000 trẻ [6] và đang có xu hướng tăng lên trong những
năm gần đây[7].
Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào mô tả tỷ lệ mắc bệnh trong cộng
đồng, nghiên cứu của Tạ Khánh Vân [8] đã mô tả 197 trường hợp mắc bệnh
VMMP tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong 4 năm (1997-2000), chiếm 1,4%
các bệnh nhân viêm đường hô hấp dưới phải nhập viện điều trị. Trong đó có
tới 39% số bệnh nhân phải can thiệp bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Đa Khoa
Trung Ương Huế, Phạm Xuân Mai mô tả 75 trường hợp mắc bệnh chiếm tỷ lệ
1,26% số bệnh nhân viêm đường hô hấp dưới nhập viện[9].
Can thiệp phẫu thuật trong điều trị VMMP ở trẻ em bao gồm phẫu thuật
nội soi hoặc mổ mở, được chỉ định khi bệnh VMMP diễn biến tới giai đoạn có
biến chứng. Phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi có biến chứng lần
đầu tiên được mô tả bởi Kern JA và Rodger BM năm 1993 [10]. Hiện nay
theo phác đồ hướng dẫn điều trị của tổ chức phẫu thuật lồng ngực Anh(BTS),
Mỹ(ATS) và Úc(TSANZ), phẫu thuật nội soi lồng ngực được coi như là biện
pháp can thiệp sớm và đầu tiên trong điều trị VMMP có biến chứng ở trẻ em.
Phẫu thuật mổ mở chỉ được chỉ định khi phẫu thuật nội soi thất bại[11-13].
Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, phẫu thuật nội soi điều trị VMMP có
biến chứng ở trẻ em được Nguyễn Thanh Liêm thực hiện từ năm 2001 [8].
Báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Linh [14] đã mô tả 41 trường hợp VMMP có


2


trong khoang màng phổi. Là kết quả thường gặp sau một quá trình viêm tại
phổi, màng phổi hay viêm lân cận xâm lấn vào khoang màng phổi. VMMP
thường không thể tự hồi phục do đặc điểm sinh lý và giải phẫu của khoang
màng phổi.
Năm 1973, Weese đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP dựa vào kết quả
phân tích dịch màng phổi. Được coi là VMMP khi có tỷ trọng dịch màng phổi
> 1,018, số lượng bạch cầu trong dịch màng phổi > 500 tế bào/mm3 hoặc trị số
Protein lớn hơn 2,5mg/100ml, việc nuôi cấy dịch màng phổi để tìm căn
nguyên có thể dương tính hoặc âm tính [15].
Năm 1962, Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực của Mỹ (ATS) [12] đã mô tả
quá trình viêm mủ màng phổi diễn biến qua ba giai đoạn:
- Giai đoạn 1(exudate stage): Diễn biến trong khoảng 24 -72 giờ đầu
tiên. Đặc trưng bởi dịch viêm vô khuẩn trong khoang màng phổi do sự tăng
tính thấm tại phổi như là kết quả của quá trình viêm phổi. Dịch này không
chứa hoặc có rất ít tế bào, có nồng độ pH và glucose bình thường, nồng độ
Lactat dehydrogenase (LDH) ở mức thấp. Dịch viêm di chuyển tự do trong
khoang màng phổi. Màng phổi còn mỏng, mất bóng nhưng còn dễ bóc tách.
Nhu mô phổi giãn nở bình thường.
- Giai đoạn 2(Fibrinopurulent stage): Diễn biến sau khoảng 5-10 ngày từ
lúc khởi bệnh. Đặc trưng bởi dịch viêm đục trong khoang màng phối với sự


4

xuất hiện của sợi fibrin và rất nhiều bạch cầu hạt (> 10.000 tế bào/µl). Ở giai
đoạn này dịch màng phổi là dịch acid (pH < 7.2) , nồng độ glucose giảm dưới
60 mg/dL và nồng độ LDH tăng trên 1000 U/L. Từ giai đoạn này bắt đầu hình
thành hiện tượng vách hóa của khoang màng phổi do quá trình ngưng kết
fibrin và bạch cầu, ngăn cản sự giãn nở bình thường của nhu mô phổi. Dẫn
lưu dịch khoang màng phổi ở giai đoạn này thường không đạt được hiệu quả

lá thành có vai trò quan trọng trong hấp thu dịch màng phổi, các hạt có kích
thước bằng hồng cầu đi qua màng phổi và vào trong tuần hoàn. Các lỗ thông
bạch huyết ở phần dưới của trung thất và ở rãnh sống – sườn phía trên vòm
hoành lưu thông với màng phổi thông qua các giếng Ranvier. Các lỗ thông này
có đường kính khoảng 5µm lưu thông với các bạch huyết dưới của màng phổi và
màng bụng. Khả năng dẫn lưu bạch huyết thay đổi từ vài chục đến 600ml/24h.
Khi KMP có lượng dịch vượt quá khả năng hấp thu sẽ gây hiện tượng tràn dịch
màng phổi (TDMP). Nhờ áp lực âm trong KMP làm cho phổi giãn nở dễ dàng
trong quá trình hô hấp. Mặt khác, nhờ có áp lực âm nên máu trở về tim dễ dàng
và làm cho hiệu suất trao đổi khí được tối đa, thuận lợi cho tuần hoàn phổi.


6
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Tác giả Peter H Michelson và cộng sự, trong nghiên cứu đăng trên
Medscape [19] đã chỉ ra các tác nhân gây nên Viêm mủ màng phổi ở trẻ em
có thể gặp là:
- Viêm phổi hoặc abces phổi: Do vi khuẩn như Staphylococcus auerus,
Staphylococcus pneumonia, Streptococus pneumonia, Klepsiella pneumonia,
Pseudomonas

aeruginosa,

Pneumococcal,

Haemophilus

influenza,


- Triệu chứng thực thể:
 Biểu hiện của suy hô hấp như: thở nhanh, tím, rút lõm lồng ngực.
 Biểu hiện của bên phổi bị tổn thương: Hội chứng ba giảm tại bên
phổi bị tổn thương. Rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục.
1.4.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán
VMMP bao gồm xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch
màng phổi. Các thăm dò cận lâm sàng cho phép chẩn đoán xác định VMMP,
giai đoạn và nguyên nhân gây VMMP.
1.4.2.1. Xét nghiệm máu
1.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý
viêm mủ mang phổi. Không chỉ cho phép chẩn đoán xác định mà còn cho
phép xác định giai đoạn muộn của bệnh(giai đoạn 2,3).
Chụp phim X-quang (Xquang) ngực
Chụp Xquang ngực thường là chỉ định cận lâm sàng thường quy, cho
phép xác định:
- Có hay không tràn dịch, tràn khí màng phổi


8

- Mức độ tràn dịch màng phổi
Ở bệnh nhân bị VMMP đơn thuần, trên phim Xquang có thể thấy hình
ảnh TDMP tự do, được biểu hiện là khoảng mờ của thành ngực trước và nhu
mô phổi hoặc giữa vòm hoành và đáy phổi, đường cong damouiseau còn toàn
vẹn. Giai đoạn này thường có hình ảnh Xquang điển hình là bóng mờ đồng
nhất, hình chữ D ngược trên phim ngực nghiêng mà phần thẳng đứng (của
chữ D) là bờ của cột sống ngực.
Với các bệnh nhân bị VMMPBC có hình ảnh tràn dịch cộng với co kéo


Hình 1.2: Tổn thương VMMP giai đoạn 3 trên phim chụp Xq ngực
Hình ảnh mất đường cong damouiseau cũng có thế cho thấy hiện tượng
chuyển giai đoạn của bệnh. Nó gợi ý sự nở không đều nhau giữa các thùy
phổi và cho thấy sự hình thành của lớp vỏ mỏng trên bề mặt nhu mô phổi và
sự vách hóa dịch trong khoang màng phổi.
Nhìn chung các nghiên cứu đều khẳng định Xquang phổi là không đủ để
chẩn đoán giai đoạn bệnh và chỉ định điều trị trong VMMP. Các tác giả khẳng
định cần có thêm các thăm dò cận lâm sàng khác để hỗ trợ[21-23]. Quan điểm
này đã được mô tả trong hướng dẫn điều trị của Mỹ, Anh và Australia[11-13].
Siêu âm màng phổi
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, an toàn, chi phí ít, có
thể thực hiện tại giường bệnh và làm nhiều lần khi có yêu cầu lâm sàng. Siêu
âm không những xác định được có hay không có TDMP, mà còn có thể xác
định được lượng dịch, tính chất của dịch, vị trí ổ dịch giúp cho việc chọc hút
dịch để làm các xét nghiệm chẩn đoán hoặc để dẫn lưu màng phổi [24, 25].
Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biện được tổn thương của nhu mô phổi và
màng phổi[11].
Siêu âm cho phép đánh giá:


10

- Mức độ tràn dịch màng phổi
- Tính chất dịch: dịch trong hay dịch đục
- Có hay không hiện tượng vách hóa của dịch trong khoang màng phổi,
vị trí của ổ dịch.
- Có hay không quá trình dầy dính của màng phổi
- Phân chia giai đoạn bệnh trên siêu âm màng phổi
Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh trên siêu âm[21]

Chụp CLVT lồng ngực không những giúp đánh giá được tình trạng dịch
màng phổi tự do, khu trú, số lượng dịch, tình trạng vách hóa ổ mủ; mà còn đánh
giá được tỷ trọng dịch, khối lượng dịch, tỷ trọng vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi
hóa) và các tổn thương phối hợp của nhu mô phổi và hạch trung thất.
Những bệnh nhân bị VMMP đơn thuần trên phim chụp CLVT lồng ngực,
có thể đo được lượng dịch trong khoang màng phổi. Với VMMPBC có thấy
hình ảnh vách hóa của dịch hay ổ cặn màng phổi, hầu hết các trường hợp ổ
cặn lâu ngày có hình ảnh điển hình là vôi hóa và can xi hóa của màng phổi.

Hình 1.3. Xq và chụp CLVT ở bệnh nhân bị VMMP giai đoạn III[18].
Nghiên cứu của một nhóm tác giả đăng trên Tạp chí phẫu thuật nhi thế
giới năm 2012 [22] tổng kết các nghiên cứu đã được thực hiện nhằm chỉ ra
vai trò của siêu âm màng phổi và chụp cắt lớp lồng ngực trong chẩn đoán và
điều trị bệnh viêm mủ màng phổi. Các tác giả khẳng định rằng siêu âm màng
phổi là chỉ định đầu tiên và cần thiết trên bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lý về
màng phổi trên lâm sàng hay phim chụp Xquang ngực thẳng. Chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực chỉ nên chỉ định trên bệnh nhân nghi ngờ có các thương tổn
phôí hợp như abces phổi, nang phổi, abces hay u trung thất.
1.4.3. Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phổi
Chọc dịch màng phổi là can thiệp rất quan trọng cho phép chẩn đoán và
áp dụng điều trị VMMP đơn thuần.


12

Nếu độ dày lớp dịch trong KMP lớn hơn 10mm (đo trên siêu âm, chụp
CLVT) thì có thể thực hiện chọc dịch màng phổi nhằm xác định có VMMP
hay không. Dịch màng phổi sau chọc hút được đánh giá:
- Tính chất lý sinh (màu sắc, độ đục, mùi, độ quánh).
- Đặc điểm hóa sinh (glucose, lactate dehydrogenase (LDH), protein, độ

(trong đó có bạch cầu đa nhân thoái hóa), soi tươi hoặc nuôi cấy có thể
dương tính với vi khuẩn.
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh TDMP, có hiện tượng vách
hóa của dịch trong khoang màng phổi trên siêu âm, hoặc phim chụp cắt lớp.
1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn biến chứng viêm mủ màng phổi
Tiêu chuẩn vàng để phân loại giai đoạn của VMMP dựa vào kết quả xét
nghiệm sinh hóa của dịch màng phổi. Ngoài ra siêu âm màng phổi cũng cho
phép xác định giai đoạn muộn của bệnh.
Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn của VMMP và gợi ý điều trị[1, 11, 13]

Giai đoạn

VMMP
đơn
thuần
VMMP
biến
chứng

Thời
gian từ
lúc khởi
bệnh

Tính chất dịch

Siêu âm
màng phổi

- Dịch trong và có ít

- pH
của trẻ trên lâm sàng và tiếp tục việc dùng kháng sinh trong vòng một tới bốn
tuần sau khi ra viện[11, 13].
1.5.2. Điều trị viêm mủ màng phổi đơn thuần
Điều trị VMMP đơn thuần hiên vẫn còn đang tranh cãi giữa việc điều trị bằng
kháng sinh đơn thuần hay kết hợp với dẫn lưu màng phổi liên tục.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc và lâm sàng của bệnh nhân
cũng như số lượng dịch trong khoang màng phổi. Trong đó lâm sàng có vai trò
quyết định. Hướng dẫn điều trị của các tác giả tại Anh khẳng định nếu tràn dịch
màng phổi đi kèm với suy hô hấp thì không nên điều trị bằng kháng sinh đơn
thuần[11]. Hướng dẫn điều trị của Hội Truyền Nhiễm Nhi Khoa Mỹ cũng ủng hộ
quan điểm này và khẳng định mức độ tràn dịch trung bình và nặng có mối liên
quan với các biểu hiện lâm sàng và việc sử dụng kháng sinh đơn thuần là không
có kết quả với các trường hợp này [33]. Nghiên cứu của Cater E cho rằng với
các trường hợp lâm sàng ổn định, lượng dịch màng phổi ít hoặc trung bình có
thể tự hồi phục mà không cần dẫn lưu.
Chọc hút dịch màng phổi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Tính
chất dịch và nuôi cấy dịch màng phổi có vai trò chẩn đoán giai đoạn và căn
nguyên gây bệnh. Tuy nhiên các nghiên cứu và hướng dẫn điều trị hiện nay đều


16

không ủng hộ việc sử dụng chọc hút màng phổi như một biện pháp điều trị trong
VMMP. Với các bệnh nhân đòi hỏi phải có biện pháp can thiệp hỗ trợ, dẫn lưu
màng phổi hút liên tục là biện pháp được lựa chọn.[11, 22, 33]
1.5.3. Điều trị viêm mủ màng phổi có biến chứng
Tất cả các bệnh nhân khi được xác định là VMMP có biến chứng đều cần
phải được điều trị can thiệp phối hợp với điều trị nội khoa[1, 11, 13, 17, 22].
Hai biện pháp can thiệp được lựa chọn là[22]:
 Dẫn lưu màng phổi kết hợp thuốc tiêu sợi huyết

đoạn rất muộn của bệnh khi mà tất cả các biện pháp điều trị nội khoa thất bại.
Ở giai đoạn này tình trạng caxi hóa của dịch và mủ trong khoang màng phổi
đã diễn ra khiến cho ổ mủ cứng và chắc. Điều này làm cho phẫu thuật rất
nặng nề, tỷ lệ mất máu lớn và thời gian phẫu thuật kéo dài với nhiều biến
chứng[37].
Năm 1993, Kern và Roger [10] lần đầu tiên mô tả phương pháp điều trị
VMMPBC bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Phẫu thuật nội soi với ưu điểm
là can thiệp ít xâm lấn đã được chỉ định rộng rãi và sớm hơn ngay từ giai đoạn
2 của bệnh khi bắt đầu có hiện tượng vách hóa của dịch và sự hình thành của
mủ trong khoang màng phổi.
Tất cả các nghiên cứu gần đây đều khẳng định vai trò của phẫu thuật nội
soi như là lựa chọn đầu tiên trong điều trị VMMP có biến chứng ở trẻ em. Các
công trình đều khẳng định hiệu quả của việc chỉ định sớm phẫu thuật nội soi
điều trị VMMP ngay từ giai đoạn 2 của bệnh [10, 38-47]. Nghiên cứu của
Gates RL [42], và nghiên cứu của Kalfa N [44] đã chỉ ra rằng việc chỉ định
phẫu thuật nội soi trong khoảng thời 4 ngày kể từ thời điểm xác định chẩn
đoán có ý nghĩa làm giảm thời gian phẫu thuật, giảm thời gian sốt sau mổ,
giảm thời gian dẫn lưu và nằm viện.


18

Hai nghiên cứu tiến cứu có phân nhóm ngẫu nhiên được thực hiện nhằm so
sánh hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết và phẫu thuật nội soi bóc màng phổi [48,
49]. Kết quả của nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về thời gian
nằm viện, thời gian sốt, thời gian phụ thuộc oxy và mức độ đau ở hai nhóm. Tuy
nhiên điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết có tỷ lệ thất bại khá cao là 16,6%.
Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào về việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
trong điều trị VMMP ở trẻ em. Hơn nữa trong thực tế tại bệnh viện Nhi Trung
Ương hầu hết các bệnh nhân đều nhập viện ở giai đoạn 3 của bệnh khi không



20


21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp hồi cứu mô tả thông tin
hồ sơ của tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VMMP có biến chứng và được
điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi một lỗ tại bệnh viện Nhi Trung
Ương trong giai đoạn từ 1/1/2013 tới 31/12/2014.
Cỡ mẫu của nghiên cứu được lấy theo phương pháp thuận tiện không đối
chứng phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, bao gồm tất cả các bệnh
nhân thu thập được thông tin hồ sơ, đã được chẩn đoán và điều trị VMMP có
biến chứng bằng nội soi một lỗ tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong khoảng
thời gian từ 1/1/2013 tới hết 31/12/2014.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Quy trình nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu được tiến hành như sau:
- Tất cả hồ sơ của các bệnh nhân được hồi cứu theo một mẫu bệnh án
thống nhất (Phụ lục ).
- Khám lại bệnh nhân sau khi ra viện.
- Đánh giá kết quả và bàn luận.
2.2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm chung:
1. Tuổi mổ
2. Giới
3. Mô tả tỉ lệ trẻ có suy dĩnh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi của tổ

- Tính chất tổn thương là tràn dịch đơn thuần hay tràn dịch
tràn khí phối hợp
- Mức độ tràn dịch trên phim chụp Xquang ngực
- Tỷ lệ mất đường cong daimouiseau


23

 Kết quả siêu âm mảng phổi và chụp phim cắt lớp vi tính ngực
chẩn đoán bệnh
- Tỷ lệ chỉ định và kết quả của các phương pháp
- Chỉ định phẫu thuật và vai trò của các phương tiện chẩn
đoán.
3. Nguyên nhân gây bệnh kết quả cấy dịch màng phổi

 Tỷ lệ chọc hút dịch màng phổi
 Kết quả cấy dịch màng phổi và mô tả các tác nhân gây bệnh
5. Điều trị trước mổ
 Thời gian điều trị trước mổ: Thời gian điều trị trước phẫu thuật
là khoảng thời gian được tính từ khi bệnh nhân có những biểu
hiện lâm sàng đầu tiên cho tới khi bệnh nhân được chỉ định
phẫu thuật.
 Thời gian trì hoãn phẫu thuật: Là thời gian từ khi bệnh nhân
được chỉ định mổ bởi bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa cho tới khi
bệnh nhân được mổ.
 Triệu chứng lâm sàng trước mổ:
- Có sốt hay không
- Bệnh nhân tự thở hay phải hỗ trợ hô hấp trước mổ (thở
oxy hay thở máy)
Kết quả phẫu thuật

 Tình trạng lâm sàng trước mổ
 Lâm sàng trước mổ


25

6. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác trên thế giới
7. Khám lại đánh giá kết quả điều trị xa của bệnh
Chụp Xq ngực đánh giá
 Phổi nở hoàn toàn hay không hoàn toàn
 Màng phổi dầy hay mỏng
2.2.3. Xử lý số liệu
- Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 18.0.
- Tính tỷ lệ % cho các biến định tính, biến danh mục, biến thứ hạng. Tính
giá trị trung bình (TB), độ lệch chuẩn (SD), các giá trị tối đa (Min), tối thiểu
(Max) và khoảng tin cậy 95% cho các biến định lượng.
- Sử dụng χ2 để so sánh các tỷ lệ, test t để so sánh các giá trị trung bình.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0.05.
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Các thông tin riêng về bệnh lý của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo
mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu.
- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của trường
Đại học Y Hà nội do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định. Nghiên cứu được
Bệnh viện Nhi Trung Ương và Trường Đại Y Hà Nội chấp nhận.
2.3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐINH VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
VMMP CÓ BIẾN CHỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ

2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VMMP có biến chứng
Bệnh nhân được xác định là VMMP biến chứng khi có các tiêu chuẩn sau:
1. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ tổn thương viêm phổi khi có