1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là do sự hình thành và tồn tại sỏi ở đường mật bao gồm túi mật,
ống mật chủ, ống gan chung hoặc trong gan. Sỏi mật là bệnh lý rất phổ biến
tại Việt Nam và cũng là bệnh lý rất thường gặp trong ngoại khoa. Điều tra
cộng đồng thành phố Hồ Chí Minh của Lê Văn Nghĩa cho thấy: tỷ lệ sỏi túi
mật chiếm 6,43% và tỷ lệ sỏi ống mật chủ trên tổng số sỏi mật là 22,31%.
Nếu như ở các nước phương tây sỏi mật thường gặp là sỏi túi mật thì ở Việt
Nam cũng như một số nước trong khu vực sỏi đường mật lại rất thường gặp.
Nguyên nhân gây sỏi mật tại nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh
trùng. Các vi khuẩn hay gặp nhất là:
E.Coli, Bacteroides, Clostridium….
Về điều trị sỏi mật hiện nay có rất nhiều biện pháp khác nhau được áp
dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo là
cholesterol), mổ mở lấy sỏi kinh điển, mổ mở lấy sỏi kết hợp nội soi tán sỏi
trong mổ, mổ nội soi lấy sỏi, các phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ
như: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da, lấy sỏi theo
đường hầm của kehr, lấy sỏi qua đầu ruột dưới da, một trong các phương pháp
hiện đại được áp dụng vào việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi mật là nội
soi mật tụy ngược dòng. Nếu như trước đây thì phương pháp mổ mở lấy sỏi
kinh điển là chủ yếu thì ngày nay phương pháp mổ mở kết hợp nội soi tán sỏi
trong mổ chiếm tỷ lệ lớn. Nhưng phương pháp này cũng có những hạn chế
nhất định: rất khó thực hiện với những bệnh nhân già yếu, hay với những
trường hợp sỏi nhỏ, sỏi tái phát sớm sau mổ …thì phương pháp này không
còn là chỉ định hợp lý. Với những trường hợp này thì nội soi can thiệp mật tụy
ngược dòng là lựa chọn hàng đầu.


2


chủ đơn thuần.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số nét về giải phẫu đường mật chính ngoài gan và núm ruột lớn
Mật tiết ra ở các tế bào gan, đổ vào đường dẫn mật trong gan rồi từ gan
đổ vào tá tràng bởi các đường dẫn mật ngoài gan.
Ống gan phải và trái hợp lại tạo thành ống gan chung, ống gan chung
chạy trong cuống gan tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ống túi mật đổ vào tạo
nên ống mật chủ. ống mật chủ chạy sau đầu tuỵ và kết thúc tại chỗ đổ vào
đoạn 2 tá tràng qua lỗ núm ruột lớn (hay còn gọi là nhú ruột lớn, bóng Vater,
nhú Vater) (Hình 1.1).

Hình 1.1: Sơ đồ đường mật ngoài gan
1.1.1. Ống gan chung
Ở đa phần các trường hợp, ống gan chung được tạo nên bởi ống gan
phải và trái. ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ
đuôi. ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái gồm thuỳ trái, thuỳ vuông, và phần
lớn thuỳ đuôi. Hai ống từ trong gan đi ra trong rãnh ngang trước các cuống


4

mạch. ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái. Chỗ tiếp nối của 2 ống gan
phải và trái trước chỗ trẽ đôi của tĩnh mạch cửa.
Ống gan chung chạy ở bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và chếch
trái, dài từ 2 đến 4cm, đường kính 5mm, tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ống


Hình thái của ống chung cũng như độ dài ngắn thay đổi nhiều tuỳ từng
người, có thể rất dài, hoặc có thể rất ngắn, thậm chí không có, 2 ống đổ riêng
ra tá tràng. Chỗ đổ ra tá tràng có đường kính trung bình từ 0 khi đóng đến
2mm khi mở. Hình 1.3

Hình 1.3. Thay đổi giải phẫu của ống mật tuỵ chung
Chỗ đổ vào tá tràng của ống mật-tuỵ chung có cơ thắt Oddi. Cơ này khi
giãn hay co sẽ mở hay đóng lỗ núm ruột lớn. Cả đường mật chính, ống tuỵ
chính, và thân chung đều có cơ thắt riêng của mình: cơ vòng được tạo thành
bởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chức năng khác với cơ trơn
của ruột non. Tất cả tạo thành cơ thắt Oddi, được chia thành 3 tầng: trên, giữa
và dưới. Tầng trên là các cơ thắt riêng của OMC và ống tuỵ, tầng giữa là cơ
thắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tham gia tạo thành lỗ bóng Vater.
Từ đoạn tập trung của 2 ống mật-tuỵ, niêm mạc của 2 ống hoà vào nhau, có
hình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm tách rời những sợi cơ
của cơ thắt. Cơ thắt của đoạn ống chung đóng góp vào sự hình thành phễu lồi
của bóng Vater, nó hoà lẫn vào với lớp cơ tá tràng.Chỗ hẹp nhất của đường
mật ở chỗ cơ thắt riêng, còn gọi là điểm Hand (hình 1.4) .


7

Hình 1.4: Hình cắt đứng dọc qua bóng Vater
Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết mật-tuỵ và
dịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tuỵ. Bình thường, khi áp
lực ở tá tràng là 0mmHg thì áp lực ở vùng ống mật-tuỵ là 16mmHg và áp lực
trong lòng OMC là 12mmHg. Điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tá
tràng vào đường mật và đường tuỵ.
1.1.4. Mạch máu và thần kinh


Hình 1.6. Thần kinh chi phối đường mật [10]
1.2. Đại cương về bệnh lý sỏi ống mật chủ
1.2.1. Hình thái học và đặc điểm
Có thể chia làm 2 loại sỏi chính: sỏi cholesterol và sỏi sắc tố tuỳ theo
hàm lượng cholesterol trong thành phần.Sỏi chứa hơn 50% cholesterol được
coi là sỏi cholesterol, còn sỏi sắc tố thì chứa nhiều thành phần hoà tan của
bilirubin (calcium bilirubinate) và bilirubin không hoà tan và một số chất khác
hậu quả của quá trình nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng, tình trạng ứ đọng.
Sỏi cholesterol thường màu sáng (nâu- vàng), còn sỏi sắc tố thường
màu nâu-đen, màu đất, sỏi mủn
Sỏi mật ở người Việt nam 60% là sỏi sắc tố, 17,27% là sỏi cholesterol
và 22,73% là sỏi hỗn hợp theo N.Đ.Hối [4], theo Đ.K.Sơn [11] tỷ lệ này lần
lượt là 80%-12,5%và 7,5%
Trên thế giới, khu vực châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ sỏi sắc tố thấp hơn


10

nhiều: 36% theo R.E.J.Stimpson ở Mỹ, 20% ở Pháp. Khu vực châu á, Đài
loan có tỷ lệ sỏi sắc tố là 69%, Hàn quốc 68%.
1.2.2. Vị trí
Ở Việt Nam, sỏi ống mật chủ đơn thuần chiếm 27,35%.
Tỷ lệ gặp sỏi ở ống mật chủ là 50%, sỏi phối hợp ở cả ba vị trí của
đường mật là 48.14% [11]. Đây là một yếu tố phức tạp trong tính chất sỏi mật
ở Việt nam dẫn đến tỷ lệ sỏi sót sau mổ vẫn còn cao: 25,80% [11],[13].
Theo R.E.J.Stimpson-ở Mỹ [61], tỷ lệ gặp sỏi OMC trong khoảng từ
7% đến 20%, sỏi trong gan rất hiếm gặp, ở Pháp, sỏi túi mật chiếm khoảng
90% trong bệnh lý sỏi mật.
1.2.3. Bệnh nguyên

nghẽn không toàn bộ và tái đi, tái lại, lâm sàng biểu hiện bằng triệu chứng đau
và vàng da. Sự tắc nghẽn gây giãn đường mật và ảnh hưởng tới chức năng
gan. áp lực bình thường trong đường mật là 10-15cm nước, khi lên tới 30cm
nước thì việc tiết mật sẽ ngừng lại. Đi đôi với tắc nghẽn là nhiễm trùng và lâu
dài thường dẫn đến xơ gan. Sự trở lại bình thường về chức năng gan sẽ kém
nếu tắc nghẽn có bilirubin máu >10mg/dl và vàng da lâu hơn 4 tuần. Hậu quả
cuối cùng của sự tắc nghẽn tái phát đặc biệt là khi kết hợp với nhiễm trùng là
xơ gan. Trong điều kiện không được điều trị, hậu quả thường gặp là viêm
đường mật mủ, sỏi gan và hẹp đường mật. Có nghiên cứu thấy rằng xơ gan
trên sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ 8%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường mật rất cao
trên các bệnh nhân có sỏi ống mật chủ 90% và có tới 20% có vi khuẩn kỵ khí
thường thấy ở người có tiền sử mổ mật, nối mật ruột. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng
theo tuổi, tiền sử phẫu thuật, số lượng sỏi, thời gian bị bệnh, và chỉ số
bilirubin trong máu. ở phần lớn các trường hợp, vi khuẩn lên đường mật qua
bóng Vater, dễ dàng hơn khi có rối loạn chức năng cơ thắt. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
đường mật ở bệnh nhân sỏi mật tắc nghẽn rất cao so với các tắc nghẽn ác tính
khác (ví dụ trong ung thư: tỷ lệ này là 10%).


12

Nhiễm khuẩn đường mật cộng với tắc nghẽn làm tăng áp lực đường
mật rất cao 20-30cm nước, khi áp lực trong ống mật chủ tăng tới 20-25cm
nước là có sự trào ngược mật vào hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết, gây ra sự
gieo rắc vi khuẩn và độc tố của chúng gây nhiễm trùng máu.
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh có thể không có biểu hiện lâm sàng, tuy vậy, đau bụng ,vàng da,
sốt là các triệu chứng kinh điển (tam chứng Charcot), ngoài ra, một số bệnh
nhân vào viện trong các biến chứng của bệnh này như viêm phúc mạc mật
(hoại tử đường mật và apxe gan đường mật vỡ; chảy máu đường mật; viêm

trong phát hiện sỏi gan, nhưng là một phương pháp tốn kém.
* Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) cũng là một phương tiện hiện đại
ngày càng có nhiều giá trị trong chẩn đoán bệnh lý sỏi mật .
* Xạ đồ đường mật thường được dùng để đánh giá miệng nối mậtruột hoặc chức năng cơ thắt, ít khi được dùng để đánh giá tắc nghẽn đường
mật do sỏi.
* Nội soi đường mật ngược dòng và chụp mật qua da: (ERCP và THC):
chính xác nhất để phát hiện sỏi ống mật chủ, được coi là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán các bệnh mật tuỵ [4] tuy vậy, có tỷ lệ thất bại và biến chứng nhất
định. Chúng tôi xin trình bày kỹ ở phần dưới.
* Chụp mật qua Kehr thường được áp dụng ở bệnh nhân sau mổ mật
nhằm phát hiện sỏi sót, bất thường về giải phẫu đường mật, đánh giá chức
năng cơ thắt Oddi, lưu thông dịch mật (thuốc cản quang xuống tá tràng).
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi mật
Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật một cách tối
đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hoá và tránh ứ đọng dịch
mật, cho đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điều
trị sỏi. Để tiện theo dõi, chúng tôi tạm chia thành 5 nhóm kỹ thuật như sau:
- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển
- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi


14

- Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da
- Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá
- Tán sỏi.
1.3.1. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển
1.3.1.1. Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
Đây là một kỹ thuật kinh điển mà những người đầu tiên mô tả về kỹ
thuật là Thorton và Able từ năm 1889 và sau đó chính Ludwing Courvoisier

máu do quá trình tắc mật... thì kỹ thuật này vẫn còn là một can thiệt nặng,
nhất là đối với các tuyến mà phẫu thuật viên ít kinh nghiệm và điều kiện gây
mê hồi sức còn chưa tốt. Khi đó có lẽ chỉ cần một dẫn lưu giảm áp tạm thời
như dẫn lưu túi mật; chọc dẫn lưu mật qua da hoặc nội soi tá tràng để đặt một
dẫn lưu từ đường mật đưa ra qua mũi (son de naso - biliaire)...
1.3.1.2. Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn
lưu trong gan.
Đây là một trong những kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà
người đầu tiên thực hiện là Goetle. O vào năm 1951, sau đó là một loạt các
tác giả khác như Munor. R năm 1959, Gleen và Moddy năm 1960 v.v... Kỹ
thuật này được chỉ định khi có sỏi trong gan lan toả và sỏi nằm sâu, kẹt chặt
trong các nhánh hạ phân thuỳ, có khi ngay sát bề mặt của nhu mô gan mà
bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiện được.
Về kỹ thuật của phương pháp: mặc dù đã được thực hiện từ năm 1951,
song mãi đến năm 1961 thì Gleen và Moddy mới hoàn thiện và mô tả kỹ thuật
mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan như sau: sau khi chụp đường
mật xác định vị trí sỏi, chỗ đó đường mật trong gan giãn to; đưa dụng cụ thăm
dò đường mật qua đường dưới; mở nhu mô gan bằng dụng cụ thăm dò lấy sỏi,
đặt dẫn lưu vào đường mật trong gan, khâu lại chỗ mở, cố định dẫn lưu ở chỗ
mở nhu mô.
Mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan là một kỹ thuật tốt,
giúp cho việc lấy sỏi được tối đa, hạ thấp tỷ lệ sỏi sót và tránh cho bệnh nhân


16

phải mổ lại nhiều lần, ống dẫn lưu trong gan vừa có tác dụng dẫn lưu giảm áp
đường mật, nong chỗ chít hẹp của đường mật, và còn là phương tiện để bơm
rửa tống sỏi xuống.
Tuy nhiên kỹ thuật này cũng có một số nhược điểm: đây là một kỹ

lấy sỏi đường dưới không thực hiện được; loại bỏ được các tổn thương hẹp
đường mật mà đây chính là nguyên nhân hình thành sỏi mật. Cắt gan trong sỏi
mật còn lại trừ được một yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào biểu mô đường mật.
Tuy nhiên cắt gan trong điều trị sỏi mật cũng có một số khó khăn nhất định:
Nó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nắm chắc được giải phẫu của
gan và kỹ thuật cắt gan. Tuy vậy vẫn có tỷ lệ tử vong trong cắt gan và vẫn còn
một số biến chứng sau mổ như chảy máu mỏm cắt, xì mật gây viêm phúc
mạc, áp xe dưới hoành, dò mật...
1.3.1.4. Mở ống mật chủ lấy sỏi và nối mật ruột.
Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hoá đã được thực hiện lần đầu
tiên vào năm 1882 tại Đức bởi A.V. Winiwater, sau đó kỹ thuật này đã được
áp dụng cho điều trị bệnh nhân bị sỏi mật vào những năm 1889 tại Pháp từ
thông báo của Louis Félex Terrier. Kể từ đó đã có rất nhiều tác giả nghiên
cứu, cải tiến và đưa ra những kỹ thuật khác nhau trong nối mật - ruột, có thể
kể đến như: nối túi mật - tá tràng; nối ống mật chủ - tá tràng (trực tiếp hoặc
gián tiếp); nối ống mật chủ - hỗng tràng trên quai Y hoặc quai Omega; trên
quai Y có van chống trào ngược hoặc trên quai Y có đưa đầu ruột dưới da...
Đỗ Trọng Hải thông báo 15 trường hợp được nối ống mật chủ - tá
tràng; Trần Gia Khánh thông báo 41 trường hợp nối ống mật chủ - hỗng tràng;
Vương Hùng và Nguyễn Ngọc Bích chủ trương tạo van chống trào ngược trên
quai Y để hạn chế nhiễm trùng ngược dòng; Nguyễn Tiến Quyết kết hợp nối
mật - ruột tận bên với việc đặt dẫn lưu trong gan để điều trị 71 trường hợp sỏi
trong gan; Đoàn Thanh Tùng thực hiện kỹ thuật nối mật ruột có để đầu ruột
dưới da theo phương pháp Fagkan và Choutsoung cải tiến để điều trị sỏi lan
toả trong gan. Cho đến nay nối mật - ruột vẫn được xem là một phương pháp


18

kinh điển để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan. Phẫu thuật nối

mật sót (không lấy được trong lần mổ đầu tiên) sẽ được phát hiện bằng chụp
đường mật qua Kehr sau mổ và việc lấy sỏi sót sẽ được thực hiện qua đường
hầm của Kehr - theo kỹ thuật của Mazariello hoặc Burhenne.
Tóm lại: kỹ thuật mổ nội soi lấy sỏi đường mật chính là một kỹ thuật
can thiệp ít xâm hại - ưu điểm của kỹ thuật này chủ yếu đối với sỏi ở ống mật
chủ, còn sỏi trong gan vẫn có những khó khăn. Tuy nhiên, việc đặt Kehr ống
mật chủ thành thạo trong mổ nội soi cũng tạo điều kiện rất tốt để lấy sỏi trong
gan qua đường hầm của Kehr ở lần can thiệp sau. Vì vậy kỹ thuật này được
khuyến khích phát triển.
1.3.3. Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da.
Cho tới nay, lấy sỏi qua da có thể được tiến hành qua ba đường sau:
- Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da.
- Lấy sỏi qua đường hầm của Kehr.
- Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da.
1.3.3.1. Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da.
Kỹ thuật lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da được Perer thực hiện lần
đầu tiên vào năm 1979 sau đó kỹ thuật này đã nhanh chóng được áp dụng ở
nhiều nơi để điều trị sỏi trong gan - qua các thông báo của Mo.L.R - 1988;
Yamakawa. T-1989; Chen.M.F - 1990; Yeu .Y.H - 1995; Jan. Y.Y - 1995;
Vang. U.S - 1999; Castaing. D - 1999; Sung Koo Lee - 2001…
Các tác giả đều nhận xét: lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da là một
phương pháp hữu hiệu để điều trị sỏi trong gan, cho tỷ lệ sạch sỏi > 80%. Kỹ
thuật này càng có ý nghĩa khi lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ gặp khó
khăn (ống mật chủ không giãn); bệnh nhân già; đã mổ nhiều lần; bệnh nhân
có những nguy cơ đối với gây mê và phẫu thuật.
Về kỹ thuật các tác giả đều đưa ra qui trình kỹ thuật như sau: trước khi
đặt dẫn lưu đường mật, bệnh nhân cần phải được chụp đường mật bằng nội


20


21

Về kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm Kehr được thực hiện từ tuần thứ sáu
sau mổ đặt Kehr. Đường hầm của Kehr được nong rộng cho tới khi que nong
số 22 - 24F, ống nong Plastique số 24 sẽ được lưu cố định. Nhìn chung lấy sỏi
qua đường hầm của Kehr là một kỹ thuật tốt, ít nguy hiểm, ít tốn kém, dễ làm
và tỷ lệ hết sỏi khá cao: Tuy nhiên cũng còn một số biến chứng như nhiễm
trùng đường mật, chảy máu, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở.
1.3.3.3. Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da.
Năm 1977, Fagkan và Choutsoung đã thực hiện kỹ thuật nối mật - ruột
kiểu Roux-en-Y kèm theo đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đường
vào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ. Lợi dụng đường qua đầu
ruột, các tác giả sử dụng các dụng cụ để lấy sỏi dưới màn huỳnh quang tăng
sáng hoặc kỹ thuật nội soi và tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser để lấy
sỏi trong gan. Choi. T và cộng sự lấy sỏi sót và tái phát sau mổ qua đường này
thành công 82,3%. ở Việt Nam: Đoàn Thanh Tùng đã thực hiện lấy sỏi qua
đầu ruột dưới da 29 trường hợp có sự hướng dẫn của Xquang, cho tỷ lệ thành
công (tuỳ theo vị trí sỏi) từ 25 - 60%. Tác giả cũng đã thực hiện 10 trường
hợp nội soi và tán sỏi điện thuỷ lực qua đầu ruột, kết quả tốt 50%.
Nhìn chung kỹ thuật này là một kỹ thuật ít xâm hại được sử dụng tốt để
giải quyết sỏi sót và tái phát.
1.3.4. Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá.
Kỹ thuật chụp đường mật tuỵ ngược dòng qua nội soi tá tràng (CPRE)
được W.C.Mecune thực hiện lần đầu tiên năm 1968. Kỹ thuật đã được phát triển
với nhiều ưu điểm, cho các thông tin về sỏi và dị vật ở đường mật khá tốt.
Đến năm 1974, Oassen và Demling (ở Đức); Kawai (ở Nhật) là những
tác giả đầu tiên thông báo kỹ thuật cắt cơ thắt qua nội soi để lấy sỏi, tỷ lệ biến
chứng là 7 - 10%.



23

1.3.5.1. Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể
Đòi hỏi phải có một bộ phận hội tụ năng lượng sóng vào một điểm để
tác dụng lên viên sỏi và gây vỡ sỏi. Kỹ thuật này muốn đạt được hiệu quả cao
thì phải kết hợp các kỹ thuật nội soi tá tràng để lấy các mảnh sỏi ra. Moody
F.G thấy rằng nếu để tự thải chỉ đạt 50 - 60%, khi kết hợp lấy sỏi nội soi,
thành công lên đến 90 - 95%.
1.3.5.2. Kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể
Đòi hỏi phải có một dụng cụ gọi là dây tán sỏi được đưa vào trong cơ
thể bằng nhiều đường khác nhau (xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr,
qua đầu ruột dưới da, qua đường nội soi ống mật chủ trong mổ hoặc qua
đường nội soi tá tràng). Dây tán sỏi có vai trò dẫn truyền năng lượng từ máy
tán sỏi đến tác động lên viên sỏi và làm vỡ sỏi. Tuỳ theo cơ chế làm vỡ sỏi mà
có các kiểu chính như sau: tán sỏi cơ học (búa đập), tán sỏi siêu âm, tán sỏi
laser và tán sỏi thuỷ lực.
Tán sỏi cơ học và tán sỏi siêu âm thì hiệu quả không cao.
Tán sỏi laser là kỹ thuật sử dụng chất Neodymium - yttrium Aluminium. Garnet (nd-yag) để tạo ra năng lượng bắn phá sỏi. Hiệu quả phá
sỏi tốt, song giá thành rất cao và ít an toàn cho bệnh nhân và người sử dụng,
vì vậy cũng ít dùng.
Tán sỏi điện thuỷ lực là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo tia lửa điện
tác động lên sỏi bằng hai cơ thể: thứ nhất là gây sang chấn trực tiếp của tia lửa
điện lên sỏi; thứ hai là do nhiệt độ cao của tia lửa điện tạo ra một bong bóng
khí trong nước do sự giãn nở đột ngột, bóng khí này nở ra rất nhanh tạo hiệu
ứng giống như một vụ nổ bom trong nước, sinh ra sóng chấn động ngay cạnh
viên sỏi và làm vỡ sỏi bằng các đường nứt.
Tán sỏi điện thuỷ lực Burhenne. H.J là người đầu tiên ứng dụng vào
trong tán sỏi mật năm 1975. Sau đó kỹ thuật này đã nhanh chóng được áp




25

để làm được nhiều việc hơn, nhiều ứng dụng hơn, giảm thiểu được đau đớn
cho bệnh nhân.
Với công bố của mình trên tạp chí Lancet, 1966, W.C. Watson là người
đầu tiên nhắc đến một ứng dụng mới của nội soi ống mềm: đó là phương pháp
chụp mật-tuỵ ngược dòng qua nội soi-ERCP(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)
Năm 1968, William.S. Mc Cune và cộng sự ở đại học George
Washington –Mỹ đã có công bố đầu tiên về việc đưa dụng cụ qua nhú tá tràng
và đồng thời chụp được hình ống mật-tuỵ bằng quang tuyến.
Itaru Oi và cộng sự đã hoàn thiện kỹ thuật vào năm 1970 tại Nhật, và
sau đó kỹ thuật này đã lan nhanh sang châu Âu-Mỹ.
Thủ thuật cắt cơ thắt Oddi qua nội soi mật-tuỵ ngược dòng - một mốc
đáng ghi nhớ, đã được thực hiện vào năm 1974 bởi Kawai ở Nhật và Classen
ở Đức, năm 1975 bởi Zimmon và cộng sự ở Mỹ
Ở Việt nam, máy soi tá tràng đã được trang bị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ
trước 1975, chủ yếu dùng để chẩn đoán, còn nội soi can thiệp mật tuỵ ngược dòng
mới được triển khai từ năm 1993 tại bệnh viện Bình Dân, 1995 tại bệnh viện Chợ
Rẫy, 1996 tại bệnh viện Việt-Đức, bệnh viện Bạch Mai và 1998 tại Huế.[3],[4].
1.4.2. Ứng dụng điều trị của nội soi mật-tuỵ ngược dòng
1.4.2.1. Đối với bệnh lý đường mật
- Sỏi ống mật chủ đơn thuần.
- Tắc nghẽn ác tính ở đường mật:
- Rò mật, vết thương OMC sau mổ
- Sỏi sót sau mổ
- Hẹp đường mật sau mổ
- Lấy giun, ký sinh trùng
- Nhiễm trùng đường mật