B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

VN HI

ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị GãY TRậT KíN Cổ CH
ÂN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Mnh Khỏnh


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
KHX

: Kết hợp xương

MCM


1.4. Các phương pháp điều trị gãy trật kín cổchân..........................................20
1.4.1. Điều trị bảotồn..................................................................................20
1.4.2. Điều trị phẫu thuật............................................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............24
2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựachọn..........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loạitrừ.............................................................................24
2.1.3. Địa điểm nghiêncứu.........................................................................24
2.2. Phuơngphápnghiêncứu.............................................................................24
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu..........................................................................25
2.2.2. Nghiên cứu tiếncứu...........................................................................25
2.2.3 .Các chỉ tiêu nghiêncứu......................................................................30
2.2.4 Đánh giá kếtquả.................................................................................30


2.3. Phân tích và xử lý sốliệu.......................................................................33
2.4. Khía cạnh đạo đức nghiêncứu...............................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................34
3.1. Thông tin chung....................................................................................34
3.1.1. Tổng số bênh nhân..........................................................................34
3.1.2. Tuổi.................................................................................................34
3.1.3 .Giới.................................................................................................35
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương..............................................................35
3.1.5.Nguyên nhân chấn thương và giới...................................................36
3.1.6. Nguyên nhân chấn thương và vị trí chân gãy.................................36
3.1.7. Sơ cứu trước khi vào viện...............................................................37
3.2. Đặc điểm tổn thương.............................................................................37
3.2.1. Triệu chứng lâmsàng.......................................................................37
3.2.2. Phân loại tổn thương xương............................................................38
3.2.3. Phân loại cơ chế chấn thương.........................................................38

4.2.1 Đặc điểm tổn thương xương...........................................................52
4.2.2. Bàn luận về TMCM trên hình ảnh Xquang...................................52
4.2.3. Trật xương sên................................................................................53
4.2.4 Hình thái đường gẫy.......................................................................54
4.2.5. Bàn về CT-Scanner.........................................................................54
4.3. Bàn luận về phương pháp và kết quả điều trị.......................................54
4.3.1. Lựa chọn thời điểm phẫu thuật.......................................................54
4.3.2. Bàn luận về các phương pháp điều trị............................................55
4.3.2. Biến chứng sau mổ.........................................................................57


4.3.3. Bàn luận về phục hồi giải phẫu khớp.............................................58
4.4. Bàn luận về kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
điều trị...................................................................................................60
4.4.1 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị...................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCY


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..............................................................34
Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương và giới......................................................36
Bảng 3.3: nguyên nhân chấn thương...................................................................36
Bảng 3.4: sơ cứu chấn thương trước khi vào viện...............................................37
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng..........................................................................37
Bảng 3.6: Phân loại tổn thương xương................................................................38
Bảng 3.7. Phân loại cơ chế chấn thương.............................................................38
Bảng 3.8. Hình ảnh trật xương sên......................................................................39
Bảng 3.9. Phân loại gãy theo Danis - Weber.......................................................39
Bảng 3.10: Thời gian từ khi bị nạn đến khi được phẫu thuật..............................40

Hình 1.9. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber...........................................15
Hình 1.10: Các kiểu gãy theo phân loại AO........................................................16
Hình 1.11: Khe chày- mác...................................................................................18
Hình 1.12: Độ chồng chày –mác.........................................................................18
Hình 1.13: Góc đùi-sên.......................................................................................19
Hình 1.14: Khe khớp bên trong...........................................................................19
Hình 1.15 : Độ nghiêng xương sên.....................................................................20
Hình 2.1. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác..............................................26
Hình 2.2. Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác.......................................26
Hình 2.3. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT.......................................................27
Hình 2.4. Các phương pháp cố định ổ gãy mắt cá trong.....................................27
Hình 2.5. Kỹ thuật cố định gãy mắt cá sau..........................................................28
Hình 2.6. Nghiệm pháp Cotton và cố định khớp chày mác dưới........................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cổ chân là một khớp phức tạp được cấu tạo bởi khớp giữa xương chày và
xương mác, giữa xương chày và xương sên và hệ thống dây chằng cổ chân. Về
mặt giải phẫu và chức năng, xương sên nằm gọn trong mộng chày mác và khớp
cổ chân chịu toàn bộ trọng lượng của cơ thể khi đi lại khoảng 1/6 sức nặng là do
xương mác chịu, 5/6 sức nặng là do xương chày chịu, diện tỳ của khớp cổ chân
tương đối rộng so với khớp háng và khớp gối. Gãy trật cổ chân là gãy mắt cá
kèm theo trật 1 phần xương sên ra ngoài so với trần khớp chày, thương tích này
rất nặng và nguyên nhân phần lớn do tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt. Khi
gãy trật kín cổ chân, cổ chân nhanh chóng bị sưng to, nốt phỏng nước nhiều do
rối loạn dinh dưỡng ảnh hưởng xấu đến kết quả điều tri. Quan trọng nhất trong
phẫu thuật là đặt đúng lại khớp chày sên, khi xương sên lệch ra ngoài 1mm diện
tiếp xúc giảm 42%, lệch 3mm ra ngoài, diện tiếp xúc giảm trên 60%. Khớp chày

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy trật kín cổ chân tại bệnh viện hữu nghị
Việt Đức


3

CHUƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân.
- Gẫy mắt cá chân đã được biết đến từ thời cổ đại. Vào thế kỉ V trước Công
nguyên, Hypocrat đã cho rằng: gãy mắt cá chân cần nắn chỉnh ngay.
- Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gẫy xương mác trên mắt
cá ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật xương sên ra
ngoài. Ông cũng đã nắn chỉnh khi gấp gối làm trùng cơ khu cẳng chân sau.
- Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của
gẫy mắt cá. Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gẫy mắt cá hoặc tổn
thương dây chằng hoặc cả hai.
- Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gẫy mắt cá trên thực
nghiệm. Ông đã mô tả một loại gẫy cổ chân mang tên ông vào năm 1832.
- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thuật gẫy mắt cá, sử dụng đinh và vis,
kết quả tốt, không ca nào viêm xương. Sau đó Lambotte đã trình bày kỹ thuật
mổ cố định bên trong cho gẫy mắt cá.
- Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và Charnley (1965),
Ali, Mc Laren và O’Connor (1987). [22]. [72]. .. đã thực hiện phẫu thuật KHX
vùng cổ chân và cho kết quả tốt.
- Trong nước : qua báo cáo của các tác giả : Nguyễn Quang Long (1973),
Đoàn Lê Dân (1986), Nguyễn Văn Tâm (1997), Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Bùi
Trọng Danh ( 2008) [27], [3], [4]. [14]... , đã điều trị KHX cho một số trường hợp
gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt.
- Hiện nay chỉ định mổ trong gẫy mắt cá chân tương đối rộng rãi, nhằm


5

Xươngsên
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần : chỏm sên, cổ sên và thân xương
sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày, phía dưới là
xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tươngứng.
+ Mặt trên và hai mặt bên : khớp với đầu dưới xương chày và xương
mác tạo nên một ròng rọcsên.
+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp: trước, giữa và sau
+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.
- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về
phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng2mm.
1.1.2.Hệ thống dây chằng và bao khớp
Baokhớp
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành
các dây chằng.
Hệ thống dâychằng
- Dây chằng bên trong : còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.
+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên,
xương gót và xương ghe. Gồm có các phần:
. Phần chày sên trước.
. Phần chày gót.
. Phần chày ghe.
+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang
bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.


6


Dây chằng mác gót

Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài) [42]


7

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương
chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ
MCS s đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên, dây
chằng ngang ở dưới.
+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của
xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt.
Màng gian

Dây chằng
Chày mác sau

Dây chằng
Ngang dưới

Dây chằng Chày
mác trước
NHÌN TỪ SAU

NHÌN TỪ NGOÀI

Dây chằng

đều mắt cá và gân Achille. Cùng đi với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau.
Thần kinh chày saunằm ngoài động mạch. Động mạch tách ra nhánh mắt cá
trong nối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch chày trước và các
động mạch cổ chân trong của động mạch muchân tạo thành mạng mạch mắt
cátrong.
+ Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau độ 2 - 3cm dưới cơ khoeo.
Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào giữa cơ gấp
dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân nằm sau khớp chày mác và tận hết cho
các nhánh tới cổ chân và gót. Động mạch tách ra nhánh nối với động mạch chày
sau và các nhánh sau ngoài nối với động mạch mắt cá trướcngoài của động mạch
chày trước.


9

*Tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong cung
tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước mắt cá
trong 1 - 2cm, dọc theo phía trong cẳng chân, gối và đùi rồi đổ vào tĩnh mạch
đùi ở 3cm dưới dây chằng bẹn. Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch của bàn
chân bị chấn thương và nên bảo tồn nếu cóthể.
+ Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân và
tĩnh mạch mu ngoài ngón út. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cá
ngoài, theo bờ ngoài của gân gót, rồi đi chếch dần vào giữa mặt sau cẳng chân
lên vùng khoeo, chọc qua mạc khoeo đổ vào tĩnh mạch khoeo.
*Thần kinh:
Thần kinh vùng cổ chân: có các nhánh tận của thần kinh hiển ở trong,
nhánh gót trong của thần kinh chày đi xuống ở sau mắt cá trong, các ngành tận
của thần kinh mác nông ở trước ngoài, các nhánh gót ngoài và nhánh tận của
thần kinh bắp chân vòng qua sau mắt cá ngoài để xuống mu chân chi phối cảm

đầu gần xương bàn I và xương chêm I. Gân cơ mác ngắn bám vào nền xương
bàn V và có thể bị giật ra với một mảnh xương nhỏ trong chấn thương lật sấp.
+ Ở mặt trong cổ chân, nhiều cấu trúc quan trọng nằm sau mắt cá trong,
được giữ ở đó bởi mạc giữ gân gấp chạy từ mặt sau dưới của mắt cá đến mặt
trong củ xương gót. Lần lượt từ trước ra sau có gân cơ chày sau, gân cơ gấp
chung các ngón chân, động mạch chày sau và các tĩnh mạch đi kèm với thần
kinh chày, rồi đến gân cơ gấp dài ngón cái bắt chéo mặt sau khớp mắt cá.
Mỗi gân nằm trong một đường hầm. Nếu một gân bị đứt, nó có thể tụt xa
khỏi vùng phẫu thuật; do đó thương tổn có thể không được nhận biết. Gân chày
sau thường bị xé rách cùng với gãy mắt cá trong.


11

+ Ở mặt trước cổ chân có dây chằng vòng giữ các gân duỗi. Mạc giữ gân
duỗi trên chạy từ mặt trước trong đầu dưới xương chày tới mặt trước ngoài của
đầu dưới xương mác. Mạc giữ gân duỗi dưới hình chữ Y đi từ bờ ngoài xương
gót vòng qua trước cổ chân chia làm 2 chẽ, chẽ trên bám vào mắt cá trong, chẽ
dưới hòa lẫn với mạc của bờ trong gan chân. Như vậy mạc giữ gân duỗi dưới
nằm phía trước bao khớp cổ chân. Dưới nó từ ngoài vào trong là gân cơ mác
trước, gân cơ duỗi chung ngón chân, thần kinh mác sâu, động mạch chày trước
(trở thành động mạch mu chân), gân cơ duỗi dài ngón cái và gân cơ cẳng chân
trước chạy hơi chéo đến bám vào xương chêm thứ nhất và nền xương bànI.
1.1.4 Sinh lý và chức năng khớp cổchân
- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của xương chày với trần
xương sên, xương sên - mắt cá trong, xương sên - mắt cá ngoài. Mộng chày mác
bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là mắt cá trong và mắt cá ngoài liên kết
với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ởgiữa.
- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm tỳ
vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ cần biến dạng rất nhỏ

- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay
ngoài bàn chân gây gãy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gãy xương mác ở 1/3
dưới đến 1/3trên.
- Sự ra đời của tia X và những ứng dụng trong y học đã giúp cho nhiều tác
giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương vùng cổ chân
như: Ashurst - Brommer (1922), Lauge - Hansen (1948), AO (1958), Danis Weber (1966).[55],[59].


13

1.2.1.Phân loại
1.2.1.1 Phân loại theo Lause- Hansen (Theo cơ chề chấnthương)

Hình 1.5. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [42]
+ Cơ chế sấp xoay ngoài: Dây chăng Delta ở MCT bị rách hay gãy MCT
kèm theo gãy chéo xoắn cao xương mác ở trên khớp cổ chân

Hình 1.6. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng [42]
Cơ chế sấp - dạng: Gãy ngang MCT và gãy chéo ngắn MCN, tại đây ở
MCN đường gãy gần như nằm ngang

Hình 1.7. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [42]
Cơ chế ngửa –xoay ngoài: (hay gặp nhất) cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gãy
chéo đàu dưới xương mác và rách dây chằng Delta ở MCT hay gãy ngang MCT


14

Hình 1.8. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép [42]
Cơ chế ngửa khép: Cổ chân bị vẹo vào trong làm gãy ngang đầu dưới

B3: Có tổn thương bên trong kèm theo gãy xương chày và đầu dưới phía
sau ngoài
- Kiếu C: Gãy xương mác trên dây chằng chày mác
C1: Gãy thân xương mác đơnthuần
C2:Gãy thân xương mác phức tạp
C3: Gãy cao đầu trên xương mác


16

Hình 1.10: Các kiểu gãy theo phân loại AO [49].
Cách phân loại theo Lauge -Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song chưa
nêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn.
Cách phân loại theo Denis -Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ áp
dụng hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng, hình thái
xương gẫy. Đây là cách phân loại được áp dụng khá phổ biến.
Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng hơn nhưng chưa nêu được cơ
chế và các tổn thương khác.
Có một số loại gẫy mắt cá mang tên riêng như:
+ Gẫy Pott: gãy đầu dưới xương mác, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong.
+ Gẫy Dupuytren: gẫy đầu dưới xương mác, gẫy MCT, TMCM.
+ Gẫy Maisonneuve: là một dạng gẫy xương hiếm gặp với tổn thươnglà:
gẫy đầu trên xương mác, rách màng gian cốt, tổn thương dây chằng chày mác
dưới, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong hoặc gẫyMCT.