Cố đònh cột sống thắt lưng ngực bằng
vis vào chân cung
BsTrần Thanh Bảo

Cố đònh bên trong trong chấn thương cột sống thắt lưng ngực càng
ngày phổ biến. Việc cố đònh cho phép vận động sớm (một vấn đề đặc biệt
phù hợp ở bệnh nhân đa chấn thương), giảm nhu cầu cố đònh bên ngoài bằng
áo nẹp, và có thể cải thiện tỉ lệ cứng khớp. Loại dụng cụ cố đònh đặc thù là
một lónh vực còn nhiều bàn cãi, như là các chỉ đònh của dụng cụ. Các chỉ đònh
của dụng cụ được bàn luận sau. Mục đích của chúng tôi là bàn luận về cố
đònh ví chân cung (nghóa là cố đònh đoạn đốt sống), các chỉ đònh cách sử
dụng, phương pháp đặt dụng cụ, và một số vấn đề chung. Từ khi cố đònh vis
cuống cung được mô tả lần đầu tiên bởi King vào năm 1944, đã có nhiều cải
tiến.
CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ
Mục đích chính của cố đònh vis chân cung trong chấn thương cột sống là
cố đinh các đốt sống không vững. Điển hình, hệ thống cố đònh vis chân cung
được sử dụng khi cần cố đònh lối sau. Đó là, vis chân cung được được sử dụng
trong các thương tổn gãy hoặc thương tổn dây chằng mà trong đó có sự phá
hủy đáng kể cột giữa hoặc cột sau, như Denis mô tả và khi có chỉ đònh cố
đònh và làm cứng khớp lối sau. Các chỉ đònh và lối vào để giải ép và cố đònh
thì rất thay đổi. Chúng tôi nhận thấy cố đònh vis chân cung có giá trò trong bất
kỳ thương tổn nào ở vùng thắt lưng ngực có liên quan đến một hoặc hai đoạn
đốt sống được chỉ đònh cố đònh và làm cứng lối sau. Chỉ đònh này bao gồm
các thương tổn cần giải ép thêm vào việc cố đònh và làm cứng khớp. Việc
giải ép có thể được thực hiện qua cả lối trước hoặc lối sau bên, sau khi cố
đònh lối sau, cả khi phẫu thuật giải ép ban đầu hoặc (sau đó) là phẫu thuật thì
hai. Một cách lý tưởng, việc cố đònh nên được thực hiện sớm sau chân thương
nếu an toàn và có thể thực hiện được. Điều này cho phép vận động sớm hơn,
một thuận lợi được nhận thấy ở bất kỳ bệnh nhân đa chấn thương hoặc chấn
thương nặng.

tầm nhìn trực tiếp.
Các suy xét khác ủng hộ việc sử dụng cố đònh vis chân cung đoạn đốt
sống bao gồm: tránh được ống sống trong quá trình đặt vis (ngược lại với
vòng chỉ thép và móc qua bản sống): khả năng của kỹ thuật được sử dụng
trong trường hợp bò loãng xương; cố đònh xương cùng tốt, và kiểm soát tốt bờ
cong dọc qua đường viền của nẹp.
PHẪU THUẬT
Có nhiều kỹ thuật khác nhau để đặt hệ thống cố đònh vis chân cung. Sau
đây là kỹ thuật đặt của chúng tôi.
Bệnh nhân được kê gối theo tư thế nằm xấp trên khung cột sống với
hông và gối gấp. Bàn mổ phải cho tia đi qua được để sử dụng màn huỳnh
quang. Bụng được đặt tư thế treo tự do, cho phép sự trở về tónh mạch không
bò đề kháng do áp lực bên trong ổ bụng. Điều này sẽ làm giảm lượng máu ứ

2


và vì vậy giảm lượng chảy máu trong mổ. Đặt các miếng lót tất cả các gờ
xương và điểm tì.
Rạch da đường qua các mỏm gai sờ thấy được, lấy trung tâm tại tầng
thưng tổn. Bóc tách bằng dao hoặc dao điện tới mức cân thắt lưng ngực. Cầm
máu bằng dao điện. Rạch cân và dây chằng trên gai. Bằng cách rạch dây
chằng ngay bên ngoài mỏm gai, bóc tách xuống dưới theo bình diện dưới
màng xương ở mặt ngoài mỏm gai (Hình. 1). Tại điểm này quan trong phải
bảo tồn được dây chằng trên gai và dây chằng liên gai. Các cơ cạnh sống
được vén ra ngoài khỏi mỏm gai và mặt sau của bản sống và mặt khớp. Bóc
tách bằng dau điện hoặc cái bóc tách màng xương và cuốn gạc. Cả hai cách,
bóc tách dưới màng xương cẩn thận để giảm chảy máu các cơ cạnh sống. Lúc
nào cũng vậy, chảy máu sẽ gặp phải ngay ngoài mặt khớp, nơi động mạch
gian khớp cần được nhận biết và cầm máu (Hình 2).



5


dưới đoạn di động của thương tổn được bóc vỏ xương sử dụng máy mài chạy
bằng khí. Nhớ lại giải phẫu cột sống, để làm cứng khớp tại tầng L4-L5,
chúng ta phải kết hợp từ mỏm ngang L4 đến mỏm ngang L5. để làm cứng hai
đoạn di động, phải kết hợp thêm một tầng theo cách tương tự. Sau khi bóc vỏ
mỏm ngang, bản sống và phần gian khớp cũng được bóc vỏ một cách tương
tự. Hiển nhiên, nếu bản sống được lấy bỏ khi thực hiện cắt bản sống giải ép
rộng, bước này được bỏ qua. Nếu tầng L5-S1 được làm cứng, cánh xương
cùng được xem tương tự như mỏm ngang, được xử trí như mỏm ngang của
tầng trên và được chuẩn bò để ghép một cách phù hợp.
Khi chuẩn bò mỏm ngang để ghép, chú ý các mặt khớp tại các tầng bò
thương tổn. Các mặt khớp được khía sụn khớp và xương được ghép để làm
cứng các khớp động và ngăn ngừa di động tại tầng đó. Sụn được lấy bỏ bằng
máy mài, theo cách giống như lấy bỏ vỏ xương khỏi bản sống. Máy mài được
sử dụng để khía sụn đến khi thấy được xương xốp tại mặt khớp. Một số điểm
buột phải nhớ khi sử dụng máy mài để lấy bỏ sụn khớp. Một là lấy bỏ sụn
khớp chỉ đến khi thấy được xương xốp. Làm hơn điều này sẽ lấy bỏ quá mức
xương khỏi mặt khớp, như vậy đòi hỏi lượng xương ghép lớn hơn để đạt được

6


sự làm cứng thành công, và cũng phá hủy tính toàn vẹn về cấu trúc của mặt
khớp. Điểm khác để nhớ là giải phẫu của mặt khớp. Mặt khớp của đoạn di
động ở cột sống thắt lưng ngực, như tầng L4-L5, nằm ngay đầu mỏm ngang
của đốt sống dưới, trong trường hợp này là đốt sống L5. Phải nhớ giải phẫu 3

Việc đặt vis vào ụ nhô bắt đầu tại đáy dưới ngoài của mặt khớp S1 và tạo

7


góc trước trong 15-250 . Điều này cho phép nâng đỡ tốt nhất. Việc đặt vào

HÌNH. 4. Phương pháp chọn lựa vò trí đặt vis chân cung của Roy-Camille.
Một đường ngang đi qua giữa gốc mỏm ngang. Một đường dọc đi qua trung
tâm mặt khớp dưới. Điểm vào là giao nhau của hai đường trên.

8


HÌNH. 5. Phương pháp lựa chọn điểm vào chúng tôi ưa thích. Vis được đặt
tại nơi được gọi là “gáy” hoặc góc dưới ngoài của mặt khớp trên.

9


10


cánh được bắt đầu tại đáy dưới trong của mặt khớp và tạo góc trước ngoài 30450 và lên trên 10-150 (Hình.6).
Một khi điểm vào đã được chọn và nhận biết, bề mặt vỏ phía sau của
chân cung được chọc thủng bằng máy mày. Bước này thường được thực hiện
tại thời điểm chuẩn bò các thành phần sau để ghép xương sử dụng cùng máy
mài.
Que thăm dò chân cung được đưa qua lỗ mài vào chân cung. Điều này
được thực bằng cách đưa que thăm dò cẩn thận qua xương xốp, theo sau một

có sử dụng CT, XQ, và đo trực tiếp (Hình. 7,8,9)
Ngoại trừ L5, chân cung có hình bầu dục, với kích thgước hẹp nhất ở mặt
phẳng ngang. Vì vậy, chiều này bình thường là giới hạn kích thước vis. Một
số tác giả đã báo cáo rằng đường kính chân cung, được đo vuông góc với trục
chân cung thì khá hằng đònh từ T9- L1, với đường kính trung bình xấp xỉ
7mm. Kích thước tăng dần từ L1 đến L5, với L5 trung bình là 13mm. Kích
thước trung bình các mỏm ngang này, cũng như đường kính dọc trung bình, ở
đàn ông lớn hơn xấp xỉ 5-25% so với phụ nữ. Hướng dẫn chung để chúng tôi
sử dụng như sau: từ T12 đến L1 là 5,5mm; từ L2 đến L3 là 6,25mm; và từ L4
đến S1 là 7mm. Những con số này rút ra từ các dữ liệu lâm sàng và hình thái
sẵn có và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên cột sống ở trung tâm của
chúng tôi.
12


Khoảng cách từ lỗ vào của vis đến vỏ trước của thân sống có hướng theo sự
chọn lực chiều dài vis. Kích thước này liên quan trực tiếp đến chiều dài rễ
chân cung. Chiều dài được chứng minh tương đối hằng đònh từ T9 đến T12
(trung bình 190, và giảm dần dần đến trung bình là 15mm tại L5. Tuy nhiên,
khoảng cách thực sự từ vò trí vào đến vỏ trước, khác với sự lựa chọn điểm vào
và hướng vis. Như được phát biểu ở trên, chúng tôi sử dụng lối trước trong,
được Weinstein và cộng sự, nơi điểm vào là gáy- đó là góc dưới ngoài của
mặt khớp trên. từ điểm này. Hướng vis song song với mặt đáy của thân sống
(end-plate), nhưng tạo góc nhẹ vào trong ở bình diện ngang. Sự tạo góc này
cho ra một số thuận lợi. Đầu vis tạo góc ra ngoài từ mặt khớp, hy vọng tránh
được xâm phạm vào khớp mà tiềm ẩn có thể dẫn đến đau và/hoặc thoái hoá.
Cũng như vậy, tạo góc vào trong cho phép chọn lựa vis dài hơn và kết quả là
tăng sự bám chắc vis (Hình 10).
Chiều dài vis vẫn còn là đề tài tranh cãi, có một số tác giả đề nghò rằng
đa số sự bám chặt vis chân cung do phần vis nằm trong chân cung, và do

hướng, chúng ta kéo dãn bằng cách sử dụng dụng cu căng bản sống giữa hai
vis. Dụng cụ căng được đặt giữa hai vis tại tầng được kéo căng trong khi đó
người phụ xiết chặt các đai ốc. Đây là cách hiệu quả để nắn gãy mà không
cần mở ống sống. Một khi đã xiết các đai ốc, đặt các đai ốc khoá để khoá các
đai ốc này và nẹp trên các vis chân cung. Một khi cả hai bên được làm cứng
và cố đònh một cách tương tự, thì thực hiện đóng vết mổ theo thông lệ có dẫn
lưu kín.
Thông thường vận động sau mổ bắt đầu ngày thứ nhất hoặc thứ hai sau
mổ, khi các thương tổn khác kèm theo cho phép. Chúng tôi sử dụng nẹp lưng
sẵn có để cố đònh bên ngoài. Điều này nói chung làm cho bệnh nhân thoải
mái và giúp cho bệnh nhân tuân thủ với sự tiết chế hoạt động.

14


KẾT QUẢ CỐ ĐỊNH VIS CHÂN CUNG
Sử dụng cố đònh vis thì không có nguy cơ và biến chứng. Thực vậy, loạt
bệnh nhân được làm cứng lối sau bằng cố đònh vis chân cung của Whitecloud
và cộng sự đã được báo cáo tỉ lệ biến chứng đến 46%. Loạt này báo cáo kết
quả các bệnh nhân được làm cứng lối sau với các loại chẩn đoán khác nhau.
Tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 63% ở các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước
đó đến 29% ở bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật trước đó. Thêm vào,
loạt này được ghi nhận trước khi thành lập một số bổ sung thiết kế về hệ
thống cố đònh được sử dụng.
Nhiễm trùng, cả nông và sâu, đã được báo cáo khi sử dụng cố đònh vis
chân cung, giống như đối với các loại cố đònh cột sống khác. Tỉ lệ thất bại có
liên quan tới thời gian mổ. Dùng kháng sinh trước sau là hiển nhiên. Theo
kinh nghiệm của chúng tôi, tất cả nhiễm trùng đều do đường rạch da và dẫn
lưu, không có trường hợp nào bắt buột phải lấy bỏ phương tiện sớm.


hoặc do sự rung động các mặt khớp không bò làm cứng khi mổ. Ít nhất một
tác giả đã ghi nhận sự chèn mặt khớp gây ra triệu chứng từ các nẹp. Điều
này xảy ra khi cạnh trên đè vào mặt khớp dưới của đốt sống trên đoạn bò làm
cứng. Điều này gây ra đau lưng mà giảm đi khi lấy bỏ nẹp. Thêm vào, sự
thoái hoá tăng lên của các đoạn di động gần tầng được làm cứng đã được ghi
nhận. Điều này liên quan đến lực được truyền qua đoạn di động được làm
cứng và vì vậy không chắc là có bất kỳ sự khác biệt so với những điều thấy
được trong các loại cố đònh khác.

16


TÓM LẠI
Quyết đònh sử dụng cố đònh vis chân cung trong xử ttrí chấn thương thắt
lưng ngực phải được thực hiện bởi người có hiểu biết rõ về các nguyên lý đặt
vis và các thuận lợi và không thuận lợi tương đối so với các hệ thống cố đònh
khác. Phẫu thuật là loại phẫu thuật yêu cầu cao mà có nguy cơ cố hữu. Mặc
dù những nguy cơ này, kinh nghiệm của chúng tôi là khi thực hiện hợp lý và
chỉ đònh đúng, thì đây là phương pháp cố đònh cột sống chấn thương an toàn
và đáng tin cậy có nhiều thuận lợi hơn các phương pháp cố đònh khác.

17


18


19