B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y DC

H XUN DNG

TìNH HìNH NHIễM NấM CANDIDA
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở PHụ Nữ ĐếN KHáM TạI
BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y DƯợC HUế

LUN VN TT NGHIP BC S Y KHOA

Hu, 2007

MC LC


ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẩu, sinh lý đường sinh dục thấp....................................3
1.2. Đặc điểm sinh vật học của Candida.........................................................8
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sang của viêm nhiễm đường sinh dục thấp
do nấm Candida..............................................................................................10
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường sinh dục dưới do Candida................11
1.5. Một số nghiên cứu về viêm sinh dục thấp do nấm..................................12
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............14
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................14
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................14
2.3. Các bước tiến hành..................................................................................15
2.4. Chẩn đoán nhiễm nấm Candida...............................................................17
2.5. Xử lý số liệu.............................................................................................17

Chủng nấm gây bệnh chủ yếu là Candida albicans chiếm 80-92%. Các
chủng nấm khác ít gặp hơn như Torulopsis glabrata, Candida parapsilosis và
Candida tropicalis...[18], [19], [23], [26], [31]. Nhiều nhà nghiên cứu nhận
thấy rằng ngày càng tăng tần suất gây bệnh do các chủng Candida không phải
albicans đặc biệt là C.glabrata do việc sử dụng các thuốc mua không cần kê
đơn, sử dụng kéo dài nhóm azoles và việc dùng kháng nấm với liệu trình ngắn
ngày [26].
Viêm âm hộ, âm đạo do Candida hay xảy ra ở phụ nữ mang thai, bị đái
tháo đường, điều trị kháng sinh phổ rộng, dùng thuốc ngừa thai bằng đường
uống [27], [19], [26], [29].


2

Triệu chứng điển hình là khí hư nhiều, đặc, trắng như bột, ngứa âm hộ
âm đạo, đau khi giao hợp, âm hộ, âm đạo viêm đỏ. Do đó bệnh gây nhiều khó
chịu cho phụ nữ, ảnh hưởng đến cuộc sống đặc biệt khi bệnh xảy ra trong thời
kỳ mang thai [4], [18], [19], [20], [23], [25], [26], [27], [28], [29].
Việc điều trị viêm âm hộ âm đạo do nấm candida kéo dài và hay tái
phát nên sẽ tốn nhiều phí tổn, thời gian đồng thời ảnh hưởng rất lớn đến sức
khoẻ của người phụ nữ nhất là trong điều kiện nước ta còn nghèo, điều kiện
vệ sinh, chăm sóc y tế còn chưa được tốt lắm. Do đó vấn đề dự phòng cần
được xem trọng. Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về viêm âm đạo do nấm
Candida ở trên thế giới cũng như trong nước. Tuy nhiên chưa có nhiều đề tài
nghiên cứu về vấn đề này tại Huế.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Tình hình nhiễm
nấm Candida và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ đến khám tại Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược Huế ” nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định tần suất nhiễm nấm Candida ở phụ nữ có triệu chứng nghi
ngờ viêm đường sinh dục dưới.

nhầy ở cổ tử cung, từ biểu mô âm đạo bong ra, không chảy ra ngoài âm hộ,


4

không ảnh hưởng đến sinh hoạt của người phụ nữ. Khi chất dịch sinh lý này
thay đổi về tỷ lệ và số lượng vi khuẩn, tiết ra nhiều, chảy ra ngoài âm hộ làm
cho người phụ nữ khó chịu phải chú ý tới là bất thường, là khí hư bệnh lý [3],
[12], [15], [18], [28].
Tùy theo nguyên nhân mà khí hư có tính chất khác nhau. Có 3
loại khí hư:
- Khí hư trong dính như lòng trắng trứng, có khi loãng như nước,
xét nghiệm khí hư sẽ không thấy vi khuẩn, bạch cầu, chỉ có tế bào biểu mô.
Khí hư này từ niêm mạc tử cung, do u xơ tử cung, polyp cổ tử cung hoặc ở
người cường estrogen.
- Khí hư trắng như váng sữa, xét nghiệm không có bạch cầu và vi
khuẩn. Nguyên nhân do rối loạn thần kinh thực vật ở bệnh nhân hay lo lắng,
hoặc tử cung bị sung huyết.
- Khí hư đục là triệu chứng phổ biến của viêm sinh dục. Khí hư đục,
loãng hoặc đặc do lẫn mủ. Nhiễm khuẩn càng nặng thì khí hư càng nhiều,
màu sắc vàng xanh, mùi hôi, tanh [4], [12].
1.1.2.2. Biểu mô âm đạo: được cấu tạo bởi các tế bào gai đáp ứng với sự thay
đổi nồng độ estrogen và progesterone. Các tế bào lớp nông là loại tế bào chủ
yếu của đường sinh dục sẽ vượt trội khi có sự kích thích của Estrogen. Các tế
bào lớp trung gian sẽ vượt trội trong giai đoạn hoàng thể khi có sự kích thích
của Progesteron. Các tế bào cận đáy sẽ vượt trội khi không có sự hiện diện
của các hormone, một tình trạng như ở phụ nữ mãn kinh không điều trị
hormon thay thế. Estrogen làm dày lớp thượng bì âm đạo, làm tăng lượng
glycogen có trong tế bào thượng bì. Và do đó nó ảnh hưởng đến pH của âm
đạo, từ đó ảnh hưởng đến hệ sinh thái vi khuẩn ở âm đạo [10], [22], [30].

nhóm tác nhân gây bệnh khác như HSV, HPV, lậu, giang mai [3], [4].
- Một số tình trạng là điều kiện thuận lợi cho viêm âm đạo xảy ra như:
sử dụng kháng sinh lâu ngày, đái tháo đường không kiểm soát được, suy giảm


6

miễn dịch, thụt rửa âm đạo hay đặt thuốc lâu ngày, sử dụng nội tiết tố, mang
thai, sử dụng dụng cụ tránh thai,…[25], [26], [27], [29], [31].
1.1.4. Sinh lý bệnh viêm đường sinh dục thấp
1.1.4.1. Các cơ chế bảo vệ:[3], [10], [15], [18], [22], [27], [28], [32].
Bình thường âm hộ, âm đạo, cổ tử cung là nơi thường trú của nhiều loại
tác nhân gây bệnh khác nhau nhưng các rối loạn chỉ cần điều trị khi các cơ
chế bảo vệ bình thường bị suy giảm.
Các cơ chế bảo vệ bao gồm:
+ Môi trường acid ở âm đạo: Glycogen được sản xuất bởi biểu
mô âm đạo, chịu tác động của hoạt động chế tiết của các hormone sinh dục
của buồng trứng. Trực khuẩn Doderlein sẽ chuyển chất này thành acid lactic,
duy trì một pH âm đạo ở mức 3-4. Môi trường này sẽ ức chế hầu hết các tác
nhân gây bệnh hoạt động.
+ Lớp biểu mô lát dày của âm đạo: Đây là một hàng rào sinh lý
hữu hiệu ngăn chặn nhiễm trùng. Sự bong ra liên tục của lớp tế bào nông
Keratohyalin và sự sản xuất glycogen dưới tác dụng của hormone sinh dục có
thể ngăn chặn sự định cư của vi trùng. Ở trẻ em và phụ nữ mãn kinh, biểu mô
thiếu các tác dụng của hormon sinh dục nên mỏng, dễ chấn thương và dễ
nhiễm trùng.
+ Sự khép kín của âm đạo: Ở trẻ em và các phụ nữ độc thân, âm
đạo là một khoang ảo, được giữ khép kín bởi các cơ chung quanh âm đạo.
Đây cũng là một hàng rào bảo vệ sinh lý. Tuy nhiên ở các phụ nữ có quan hệ
tình dục và có thai thì không có cơ chế bảo vệ này.

Chỉ có sự hợp tác giữa thầy thuốc lâm sàng với nhà vi khuẩn học mới cho
phép lấy đúng bệnh phẩm, đánh giá khả năng gây bệnh tùy vị trí bệnh phẩm
và các dấu hiệu lâm sàng.
- Yếu tố lây truyền:


8

+ Lây lan theo đường niêm mạc: đó là trường hợp của lậu cầu.
Từ âm đạo, lỗ ngoài cổ tử cung nhiễm khuẩn lan rộng dần theo niêm mạc tới
ống cổ tử cung, tử cung, phần phụ.
+ Xâm nhập trực tiếp vào buồng tử cung chẳng hạn như khi đặt
dụng cụ tử cung rồi lan theo niêm mạc đến phần phụ nhưng hay gặp là lan
theo bạch mạch, tĩnh mạch dễ gây viêm tắc tĩnh mạch và thâm nhiễm trên
dây chằng rộng.
+ Do nhiễm khuẩn một tổn thương sẵn có gồm có nhiễm khuẩn
trực tiếp và gián tiếp.
1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH VẬT HỌC CỦA CANDIDA Spp GÂY BỆNH
ĐƯỜNG SINH DỤC THẤP [2], [7], [8], [10], [15]
1.2.1. Đại cương về Candida
Candida Spp là loại nấm hoại sinh ở da và niêm mạc thuộc họ nấm
men, hình tròn hay hình xoan. Trong bệnh phẩm soi tươi trực tiếp có chồi nhỏ
gọi là thể Yeast, kích thước 2-4 micromet. Nhuộm Gram có thể thấy cả sợi
nấm là một đoạn thẳng đầu cuối tròn, kích thước từ 3-5 micromet (thể
pseudophae), sinh sản bằng cách nảy chồi.


9

Hình 1.1. Hình ảnh chồi nấm và sợi giả của nấm Candida albicans khi soi

- Yếu tố bệnh lý: tiểu đường, phát phì, suy dinh dưỡng.
- Yếu tố nghề nghiệp: các nghề ẩm ướt.
- Yếu tố sinh lý: phụ nữ có thai, gia tăng hormone gây biến đổi sinh
thái âm đạo cộng với suy giảm miễn dịch khiến cho vi nấm có điều kiện phát
triển hơn.
- Yếu tố thuốc men: kháng sinh phổ rộng dùng liều cao và thời gian lâu
sẽ diệt các vi khuẩn sống chung với vi nấm. Do đó phá vỡ thế cân bằng tại
chỗ. Hay một số thuốc làm suy giảm miễn dịch như corticoide, thuốc ức chế
miễn dịch.
Ngoài ra, bệnh còn hay gặp ở những phụ nữ vệ sinh không đúng cách,
ăn mặc quá chật.
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM NHIỄM
ĐƯỜNG SINH DỤC THẤP DO NẤM CANDIDA [3], [4], [7], [18], [19],
[20], [22], [23], [25], [26], [27], [28]
1.3.1. Viêm âm hộ


11

Viêm âm hộ đơn thuần rất hiếm gặp, thường do bệnh nhân bị viêm âm
đạo, ra nhiều khí hư, ngứa phải gải gây bội nhiễm âm hộ. Âm hộ đỏ, sung
huyết, ngứa, có thể loét. Các nguyên nhân thường gặp như tạp khuẩn, nấm,
trùng roi, lậu cầu.
1.3.2. Viêm âm đạo
Các triệu chứng của viêm âm đạo thường là ngứa ngáy khó chịu và khí
hư trắng từng mảng đục như bột. Khí hư có thể loãng hay đặc.
Có thể có các triệu chứng khác như tiểu rát, đau khi giao hợp.
Khám thấy niêm mạc âm đạo đỏ và thấy khí hư với những tính chất đã
nêu.
pH âm đạo thường dưới 4.5

là viêm nhiễm đường sinh dục thấp từ 1/2000 - 7/2003 tại bệnh viện 354.
- Theo Phạm Đình Hùng [10] có 30 trường hợp nhiễm nấm Candida
trong 262 phụ nữ ở xã Hương Long- Huế tham gia nghiên cứu từ 9/2001 đến
3/2002 chiếm tỷ lệ 11,45%.


13

- Theo Nguyễn Vũ Quốc Huy và cộng sự [11], tỷ lệ nhiễm nấm là
19,48% khi khám cho 1010 phụ nữ huyện Phú Vang, tỉnh Thừa Thiên Huế.
- Theo Lê Lam Hương [12] trong số 84 phụ nữ đến khám thai tại phòng
khám phụ sản bệnh viện Trường Đại học Y Khoa Huế và bệnh viện Trung
Ương Huế có biểu hiện viêm đường sinh dục dưới thì có 42 trường hợp nhiễm
nấm Candida albicans chiếm 59,38%.
- Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh [13] ở phụ nữ mang thai 3 tháng cuối
có 48.8 % nhiễm nấm Candida trong tổng số 602 sản phụ đến khám tại Viện
bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Nghiên cứu được tiến hành từ 6/1998 đến tháng
10 năm 2000.
- Theo Hoàng Thị Lương [15] có 65 trường hợp nhiễm Candida spp
trong 180 phụ nữ đến khám tại phòng khám phụ sản - bệnh viện Trung Ương
Huế từ 1/6/2000 đến 30/6/2001 chiếm tỷ lệ 36,11%.
- Theo Nguyễn Khắc Minh và Hoàng Ngọc Chương [16], nghiên cứu
trên mẫu 548 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Tiên Phước, tỉnh Quảng
Nam năm 2004 có 56 trường hợp nhiễm Candida albicans chiếm 10,21%.
- Theo F. Catalan, A Millovanovic, M. Minz, P. F. Petavy, trong viêm
âm đạo nấm chiếm 30% trường hợp [30].
- Theo Micheline Moyal- Barraco [29], khi khám cho 1462 bệnh nhân
thì có 10% viêm âm đạo có nguyên nhân do nấm. Trong đó có 13% trước 50
tuổi, 4% sau 50 tuổi.


- Nước muối sinh lý.
- Giấy thử pH của Trung Quốc.


16

2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2.3.1. Tiến hành phỏng vấn đối tượng theo phiếu điều tra với nội dung như
sau
2.3.1.1. Phần hành chính:

- Họ và tên.
- Tuổi.
- Nghề nghiệp.
- Địa chỉ.
- Trình độ văn hoá.
2.3.1.2. Phần tiền sử:

- Tiền sử sản khoa: PARA.
- Có kinh lần đầu tiên lúc mấy tuổi.
- Kinh nguyệt có đều không.
- Đã lấy chồng chưa, nếu có thì trước hay sau 18 tuổi.
- Tiền sử điều trị viêm nhiễm sinh dục.
- Tiền sử mắc bệnh nội khoa.
2.3.1.3. Một số yếu tố liên quan:

- Nguồn nước.
- Số lần vệ sinh âm hộ, âm đạo trong ngày.
- Thói quen thụt rửa âm đạo.
- Sử dụng xà phòng để rửa.


- Thử pH âm đạo:
+ Cặp giấy thử nhúng vào túi cùng sau âm đạo, cho khí hư
thấm ướt mẫu giấy.
+ Sau 30 giây đến 1 phút, đối chiếu với bảng màu mẫu và
ghi kết quả vào phiếu điều tra.


18

- Lấy bệnh phẩm soi tươi: dùng tăm bông hoặc que cấy vô trùng
đưa vào túi cùng sau âm đạo lấy ít dịch. Sau đó để vào lọ vô trùng, nút kín,
dán nhãn, gởi đến phòng xét nghiệm để soi tươi tìm nấm. Xét nghiệm soi tươi
tìm nấm được tiến hành tại bộ môn ký sinh trùng Trường Đại Học Y Dược
Huế.

- Soi tươi tìm nấm: nhỏ 1 giọt nước muối sinh lý vào miếng kính
chứa bệnh phẩm, đậy lam kính rồi soi dưới kính hiển vi thường, vật kính 1040, thị kính x 10. Quan sát rộng trên vi trường tìm bào tử nấm, chồi nấm.
2.4. CHẨN ĐOÁN NHIỄM NẤM CANDIDA
Chẩn đoán nhiễm nấm dựa vào kết quả soi tươi tìm thấy chồi nấm, giả
sợi, bào tử nấm.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Sử dụng các phương pháp thống kê y học.
- Sử dụng các bảng tính trên excel 2007.
- Để xác định mức ý nghĩa của các mối liên quan, chúng tôi sử dụng test χ 2.
+ Lập bảng 2 x 2 các tần số quan sát như sau:
Có bệnh Không bệnh
Nhóm I


+ p1, p2 là tỷ lệ % của các cá thể có tính chất nghiên cứu trong 2

mẫu.
+ q1, q2 là tỷ lệ % các cá thể không có tính chất nghiên cứu đó.
+ n1, n2 là kích thước của 2 mẫu.
Khi sự khác biệt giữa hai tỷ lệ lớn hơn hai lần sai số chuẩn của sự khác biệt
thì coi sự khác biệt đó là có ý nghĩa thống kê.


20

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. TỶ LỆ NHIỄM NẤM CANDIDA
Bảng 3.1. Tỷ lệ nhiễm nấm Candida.
Số lượng
48
57

Candida (+)
Candida(-)

Tỷ lệ
45,71%
54,29%

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm nấm Candida.
Trong số 105 bệnh nhân đến khám có triệu chứng nghi ngờ viêm đường
sinh dục thấp, có 48 bệnh nhân bị nhiễm nấm Candida chiếm tỷ lệ 45,71%.

0%

20-29

32

30,48%

16

33,33%

30-39

41

39,05%

20

41,67%

40-49

24

22,86%

9


Viên chức

Mẫu nghiên cứu
Số đối tượng
Tỷ lệ
40
38,10%

Nhiễm nấm Candida
Số đối tượng Tỷ lệ nhiễm
16
40%


22

nhà nước
Nông dân
19
18,10%
11
57,89%
Khác
46
43,80%
21
45,65%
Tổng
105
100%

105
100%

Nhiễm nấm Candida
Số lượng
Tỷ lệ nhiễm
4
66,67%
25
50%
19
38,78%
48

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các nhóm trình độ văn hoá.
Đối tượng đi khám có trình độ văn hoá cấp 2, 3 chiếm tỷ lệ cao nhất
(47,62%), thấp nhất là nhóm mù chữ và cấp 1 (5,71%).
Tỷ lệ nhiễm nấm Candida cao nhất ở nhóm trình độ học vấn cấp 1 và
mù chữ (66,67%), thấp nhất ở nhóm trình độ cao đẳng, đại học (38,78%).
3.2.5. Về biện pháp tránh thai (BPTT)
Bảng 3.5. Đặc điểm về sử dụng biện pháp tránh thai
Biện pháp tránh
thai
Uống thuốc ngừa thai

Mẫu nghiên cứu
Số lượng
Tỷ lệ (%)
24
22,86%