PHƯƠNG PHÁP
KHÁM VÀ THEO DÕI
BỆNH NHÂN TÂM THẦN


Khám lâm sàng tâm thần bao gồm 2 phần chính.
- Phần thứ nhất là phần lịch sử bao gồm bệnh sử tâm
thần, lịch sử phát triển và các vấn đề cá nhân, tiền sử bệnh
tâm thần, tiền sử bệnh cơ thể, tiền sử gia đình và các vấn đề
liên quan.
- Phần thứ hai là khám, đánh giá trạng thái tâm thần tại
thời điểm tiến hành phỏng vấn.
Trong khám lâm sàng tâm thần, hỏi bệnh là kỹ năng chính.
Do vậy kỹ năng giao tiếp giữa bác sỹ và bệnh nhân là vô
cùng quan trọng quyết định sự thành công của buổi khám
bệnh.
Mục đích của hỏi bệnh là để:
(l) nắm được đầy đủ về lịch sử của bệnh nhân,
(2) thiết lập được mối quan hệ và hợp tác điều
trị,
(3) tạo dựng được lòng tin và sự trung thực của
bệnh nhân,
(4) đánh giá được tình trạng hiện tại,
(5) chẩn đoán được bệnh,
(6) lập được kế hoạch điều trị.


•

Để có được các thông tin đầy đủ và khách quan,
cần phối hợp giữa các thông tin do bệnh nhân và gia

•
Để bệnh nhân ngồi thoải mái, biểu lộ thái độ tôn
trọng, cảm thông để bệnh nhân cảm thấy yên tâm, tin
tưởng.
•
Không phê bình, chỉ trích bệnh nhân.


•
•
•
•
•

Quan sát bệnh nhân một cách tỷ mỉ về hình
dáng, điệu bộ, cử chỉ động tác.
Chủ động trong khi hỏi bệnh, không tranh
cãi hoặc tỏ thái độ tức giận với bệnh nhân.
Sử dụng lời lẽ dễ hiểu phù hợp với trình độ
và khả năng của bệnh nhân.
Sử dụng các câu hỏi mở với những bệnh
nhân có thể kể bệnh tốt và hợp tác khám
bệnh,
Sử dụng các câu hỏi đóng (đúng/ sai) nếu
thời gian khám bệnh ngắn, hoặc khi bệnh
nhân đang trong trạng thái loạn thần, mê sảng,
sa sút trí tuệ hoặc bệnh nhân ít hợp tác kể
bệnh.



Bệnh nhân có hoang tưởng: đừng tranh cãi với
bệnh nhân về hoang tưởng. Hãy nói với bệnh nhân
rằng anh không đồng ý với bệnh nhân nhưng hiểu
những suy nghĩ của họ.
•
Bệnh nhân hưng cảm: Cố gắng đặt ra các giới hạn
để kiềm chế bệnh nhân. Hãy nói với bệnh nhân rằng
anh cần biết một số thông tin đặc biệt trước, sau đó
hãy nói đến các vấn đề khác.
• Bệnh nhân vừa được dùng thuốc: bệnh nhân sẽ
buồn ngủ và muốn trả lời qua loa. Do vậy nên dùng
các câu hỏi đóng và chỉ hỏi một số vấn đề quan
trọng, chuyển những vấn đề thứ yếu sang lần khám
sau.
•


• II. LỊCH SỬ TÂM THẦN
•
Lịch sử tâm thần là toàn bộ câu chuyện về
cuộc đời bệnh nhân theo trình tự thời gian.
•
Nó cho phép người bác sỹ tâm thần hiểu bệnh
nhân là ai, quá khứ của bệnh nhân như thế nào
và tương lai bệnh nhân sẽ ra sao.
•
Lịch sử tâm thần phải được kể bằng lời kể của
bệnh nhân, theo quan điểm của họ. Có thể các
thông tin này cũng được thu thập từ cha mẹ, họ
hàng, vợ chồng, bạn bè...của bệnh nhân.


• 3. Bệnh sử hiện tại
•
Sự tiến triển của các triệu chứng bệnh lý
từ khi có dấu hiệu khởi phát cho đến hiện tại
• Mối liên quan đến các sự kiện trong đời
sống, những xung đột cá nhân, sang chấn
tâm lý, các thuốc, chất gây nghiện, những
thay đổi chức năng so với trước đây.
• Cần ghi càng sát theo lời kể của bệnh nhân
càng tốt.
• Cần hỏi bệnh nhân đã được khám và điều
trị ở đâu, bằng các phương pháp gì, kết quả
điều trị ra sao.


• 4. Tiền sử bệnh tâm thần và cơ thể
•
Các bệnh tâm thần từ trước bao gồm các rối loạn loạn
thần, các rối loạn tâm thần và hành vi, rối loạn dạng cơ thể
và các bệnh tâm căn....
•
Các bệnh lý thần kinh (viêm não, u não, tai biến mạch
máu não, chấn thương sọ não, động kinh...), các bệnh nội
tiết, hệ thống, các bệnh cơ thể khác
•
Thời gian mắc bệnh, mức độ nặng nhẹ, điều trị tại bệnh
viện nào hoặc được bác sỹ nào theo dõi điều trị, điều trị
bằng các biện pháp gì, hiệu quả ra sao, tác động đến cuộc
sống của bệnh nhân.

không? Có bị ngạt sau đẻ không?


• 5.2. Thời kỳ trẻ nhỏ
•
Khai thác quá trình phát triển từ nhỏ như được
nuôi bằng sữa mẹ hay nuôi bộ, các giai đoạn phát
triển tâm thần vận động như ngồi, bò, tập đứng, tập
đi, tập nói, tính tình thế nào? trẻ khoẻ hay thường
xuyên ốm yếu?, có bị va ngã lần nào đáng chú ý
không? thói quen ăn uống, tập đi vệ sinh khả năng
học tập và bắt chước?, mối quan hệ gắn bó với cha
mẹ, người trông trẻ trẻ cùng lứa tuổi như thế nào,
thân thiện bạo dạn hay nhút nhát, thích chơi một
mình hay thích chơi cùng bạn ?, có thường xuyên
gặp ác mộng không?, có đái dầm không?, có các ám
sợ không? Điều gì khủng khiếp nhất hoặc thích thú
nhất thời thơ ấu mà bệnh nhân nhớ.
•
Khi bắt đầu đi học cần hỏi xem có gặp khó khăn
gì trong học tập không?, khả năng tập trung chú ý?,
tình trạng học kém, lưu ban, kỷ luật,....?mối quan hệ
với thầy cô giáo, bạn bè cùng trang lứa?


• 5.3. Thời kỳ thanh thiếu niên
•
Đây là thời kỳ nhạy cảm của đời người. Do vậy,
ngoài việc hỏi các vấn đề như học tập, vấn đề sức
khoẻ và bệnh tật chung, cần chú ý khai thác các vấn

nhân, ai là người giúp bệnh nhân chăm sóc con cái...


• 6. Tiền sử gia đình
•
Cần khai thác tiền sử gia đình về bệnh tâm
thần, các bệnh cơ thể, các bệnh có tính chất
di truyền (chậm phát triển tâm thần, động
kinh, Alzheimer, Parkinson,...).
•
Khai thác tiền sử nghiện chất của cha mẹ
và những thành viên khác... Cần hỏi thêm về
tuổi và nghề nghiệp của cha mẹ. Nếu cha mẹ
đã chết cần hỏi chết ở độ tuổi nào, nguyên
nhân chết là gì,.... Chú ý cảm nhận của bệnh
nhân về các thành viên trong gia đình.


• III. KHÁM TÂM THẦN
•
Khám tâm thần chính là phần đánh giá lâm sàng
của người thầy thuốc tại thời điểm khám bệnh dựa
vào hỏi bệnh, quan sát. Trạng thái tâm thần của bệnh
nhân có thể thay đổi từng ngày, từng giờ. Cần khám
thật tỷ mỹ, chi tiết, ghi lại toàn bộ các thông tin liên
quan đến quá trình khám bệnh.
•
1. Biểu hiện chung
•
Trong phần này; người thầy thuốc tâm thần cần

"Hôm nay là thứ mấy?", "Anh có biết tôi là ai
không?", "Anh hãy cho biết anh là ai"... Thông thường khi có rối
loạn, định hướng về thời gian và không gian thường rối loạn
trước, định hướng về bản thân và xung quanh duy trì lâu hơn.
•
Khi có rối loạn định hướng cần lưu ý đến các bệnh thực thể
ở não hoặc bệnh toàn thân gây tổn thương nặng nề đến chức
năng não.


• 4. Khám cảm xúc
•
Quan sát khí sắc của người bệnh. Khí sắc là trạng thái
cảm xúc ổn định, bền vững. Khí sắc có thể giảm, buồn rầu,
ủ rũ, đau khổ, trầm cảm; tăng, vui vẻ, hạnh phúc sung
sướng, hưng cảm, giận dữ, phẫn uất, tức giận, lo sợ hốt
hoảng, bàng quan, thờ ơ, vô cảm,... Sử dụng các câu hỏi
như: "Anh cảm thấy như thế nào?" , "Anh có nghĩ rằng cuộc
sống là vô giá trị không đáng sống hay không?", "Anh có ý
muốn tự làm hại bản thân mình không?", "Anh có kế hoạch
gì đặc biệt không?, có ý muốn tự sát không?"...
•
Quan sát sự thay đổi cảm xúc của bệnh nhân. Cảm xúc là
trạng thái dễ thay đổi liên quan đến hoàn cảnh, đến suy nghĩ
của bệnh nhân. Khi hỏi bệnh, quan sát các dấu hiệu thể hiện
sự thay đổi cảm xúc như nét mặt, cử động thân thể, âm điệu
lời nói. Nhận xét xem cảm xúc của bệnh nhân có dễ thay đổi
không, dễ tức giận, thô lỗ không, cảm xúc phù hợp hay
không phù hợp với hoàn cảnh, có hay không có sự thay đổi
cảm xúc.... Những thay đổi cảm xúc thường gặp ở bệnh

nhân có rối loạn đặc biệt là có ảo giác cần hỏi kỹ về đặc điểm
của rối loan đó


• 6. Khám tư duy
•
Tư duy có thể được chia thành hình thức tư duy và nội dung
tư duy. Hình thức tư duy chỉ ra cách thức bệnh nhân diễn đạt và
kết nối các ý nghĩ. Nội dung tư duy dùng để chỉ điều mà bệnh
nhân suy nghĩ: ý tưởng, niềm tin, mối bận tâm, nỗi ám ảnh...
• 6.1. Hình thức tư duy
•
Trong phần này, người thầy thuốc tâm thần cần mô tả đặc
điểm ngôn ngữ của bệnh nhân. Bệnh nhân có thể được mô tả là
người nói nhiều, ba hoa, nói liến thoắng, lầm lì ít nói, ngôn ngữ
có vẻ không tự nhiên, hoặc có các đáp ứng phù hợp với các
câu hỏi của thầy thuốc. Nhịp điệu ngôn ngữ có thể nhanh hoặc
chậm, bị dồn nén, đầy cảm xúc, ngôn ngữ kịch tính, nói chậm
từng từ một, nói to, nói thì thầm, nói lật bật, run rẩy...
•
Các rối loạn hình thức tư duy có thể biểu hiện như tư duy phi
tán, tư duy dồn dập, nói hổ lốn, tư duy chậm chạp, ngắt quãng,
lai nhai, nói một mình, không nói, ngôn ngữ rời rạc không liên
quan, đảo lộn các cấu trúc ngữ pháp một cách vô nghĩa, từ bịa
đặt, tiếng nói riêng khó hiểu, tư duy 2 chiều trái ngược, tư duy
tượng trưng....
Nhận xét xem các rối loạn này có chịu ảnh
hưởng của cảm xúc, các rối loạn tri giác như ảo thanh, ảo thị
hoặc rối loạn tư duy như ám ảnh, hoang tưởng hay không.