B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN TH PHNG HOA

Kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin
cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ và một số yếu tố liên
quan
tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN TH PHNG HOA

Kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa
của nữ tuổi sinh đẻ và một số yếu tố liên quan
tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016

hiện luận văn.
Xin gửi lời cảm ơn tới các bạn, các anh chị đồng nghiệp của tôi, những
người đã giúp đỡ, chia sẻ cùng tôi những khó khăn, kiến thức cũng như kinh
nghiệm trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân yêu trong
gia đình tôi, họ là chỗ dựa tinh thần đã luôn ở bên cạnh cổ vũ, động viên để tôi có
thể hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Học viên
Trần Thị Phương Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Phòng đào tạo sau đai học trường Đại học Y Hà Nội

-

Phòng đào tạo sau đại học Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế
công cộng.

-

Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tên em là: Trần Thị Phương Hoa - Học viên lớp cao học Y học dự

phòng khóa XXIV- Trường Đại học Y Hà Nội

: Phụ nữ tuổi sinh đẻ

PVS

: Phỏng vấn sâu

TCDV

: Tiêm chủng dịch vụ

TK

: Trưởng khoa

TT YTDP : Trung tâm Y tế dự phòng
TT

: Trạm trưởng

TYT

: Trạm Y tế

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC


Tại Việt Nam, phần lớn các ca cúm ở nhóm tuổi 5-14 tuổi (29,1%) và
nữ ở độ tuổi sinh đẻ 15-24 tuổi (23,3%) [5]. Bệnh chưa có thuốc điều trị đặc
hiệu nhưng có thể phòng bệnh bằng sử dụng vắc xin. Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) khuyến cáo phụ nữ có thai là một trong nhóm nguy cơ cao cần được
tiêm chủng vắc xin cúm mùa [6]. Nhiều loại vắc xin cúm đã được sử dụng
trong hơn 60 năm qua, các vắc xin cúm mùa là an toàn, tỷ lệ bảo vệ của vắc
xin tương đối cao 70-90% [7]. Ngày 23/06/2011, Bộ Y tế phế duyệt Quyết
định số 2078/QĐ-BYT về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cúm
mùa, trong đó khuyến cáo nên tiêm phòng cúm mùa hàng năm [8]. Ngày


10

06/06/2013, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 1950/QĐ-BYT về kế hoạch phát
triển và sử dụng vắc xin cúm giai đoạn 2013-2020, tầm nhìn đến 2030 trong
đó nêu rõ định hướng đến năm 2021 “Xem xét đưa vắc xin cúm mùa vào tiêm
chủng mở rộng cho nhóm đối tượng nguy cơ cao” trong đó có phụ nữ
mangthai [9]. Ngoài ra, Bộ Y tế cũng đã quy định cúm mùa là bệnh
truyền nhiễm bắt buộc phải sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế đối với người có
nguy cơ mắc bệnh truyền nhiễm tại vùng có dịch hoặc đến vùng có dịch [10].
Hiện nay Chương trình Tiêm chủng mở rộng thành phố Hà Nội đang
triển khai tiêm 9 loại vắc xin miễn phí tuy nhiên không có vắc xin cúm mùa.
Trung bình một năm số đối tượng trẻ em dưới 1 tuổi được đăng ký quản lý và
thực hiện tiêm chủng đầy đủ là trên 140.000 trẻ; số phụ nữ có thai được quản
lý và tiêm chủng khoảng 150.000 phụ nữ. Theo báo cáo của Trung tâm Y tế
dự phòng Hà Nội, năm 2009 dịch cúm A/H1N1 xảy ra ở một số quận/huyện
trong đó có quận Đống Đa. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu
hay báo cáo nào về tỷ lệ nữ tuổi sinh đẻ tiếp cận và sử dụng vắc xin cúm mùa.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kiến thức và thực hành tiêm
phòng vắc xin cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ và một số yếu tố liên quan tại

vong [8],[11].
1.1.2. Lịch sử bệnh cúm mùa và các đại dịch
Trong lịch sử, bệnh giống cúm lần đầu tiên được Hippocrates mô tả vào
năm 412 trước công nguyên. Các ổ dịch giống như dịch cúm từ năm 1173
trước công nguyên cũng đã được Hirsch tổng hợp. Năm 1931, Richard
Schope phân lập được vi rút cúm A ở heo. Đến năm 1933, nhóm nghiên cứu y
tế Anh quốc do Patrick Laidlaw đã phát hiện ra vi rút cúm A ở người [12].
Đại dịch đầu tiên với chứng bệnh giống cúm xuất hiện năm 1580, đây
được coi là dịch cúm đầu tiên mà con người biết tới [13].
Đại dịch cúm A/H1N1 năm 1918-1919 là một thảm họa, người ta ước
tính khoảng 20-40% dân số thế giới đã mắc bệnh và 40 triệu người tử vong
[14].Đại dịch cúm này được giới nghiên cứu y học xem ngang hàng với đại
dịch dịch hạch làm chết hai phần ba dân châu Âu giữa thế kỷ 14. Một đặc
điểm của dịch cúm này là tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất ở người lớn từ
20-50 tuổi [15]. Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thaitrong đại dịch này cao bất


12

thường. Trong số 1.350 trường hợp mắc cúm ở phụ nữ mang thai đã báo cáo
trong đại dịch năm 1918, tỷ lệ tử vong đã được báo cáo là 27%[4].
Vài năm sau, Frank Macfarlane Burnet khám phá ra vi rút cúm giảm
khả năng gây bệnh nếu được nuôi cấy trong trứng gà.Năm 1944, nhóm nghiên
cứu của Thomas Francis tại đại học Michigan được quân đội Hoa Kỳ bảo trợ
nghiên cứu thành công vắc-xin chống cúm đầu tiên [16].
Những trận dịch cúm sau đó gồm dịch cúm châu Á năm 1957 (cúm
A/H2N2) và dịch cúm Hồng Kông (cúm A/H3N2). Tuy không gây đại dịch
nhưng mỗi đợt dịch cũng làm cả triệu người chết.
1.1.3.Tác nhân gây bệnh
Vi rút cúm thuộc họ Orthomyxoviridae và được chia thành 3 typ A, B,

1.1.4.1. Giai đoạn ủ bệnh
Thông thường từ 24-48 giờ, có thể kéo dài đến 3 ngày.


14

1.1.4.2. Giai đoạn khởi phát
Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân khởi phát cấp tính như sốt
cao đột ngột 39-40 0C, tăng nhanh trong 24h đầu có thể kèm theo rét run
hoặc chỉ ớn lạnh, nhức đầu, đau mình, mệt mỏi. Bệnh nhân có ho cơn ngắn,
không có đờm.
1.1.4.3. Giai đoạn toàn phát
Thời kỳ này có 3 biểu hiện chính.
- Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao liên tục 39-400C, mặt đỏ bừng, mạch
nhanh, biếng ăn, lưỡi trắng, tiểu ít, nước tiểu vàng. Chảy máu cam hiếm xảy
ra nhưng là triệu chứng quan trọng.Bệnh nhân mệt lả.
- Biểu hiện đau: đau đầu tăng từng đợt khi sốt cao hoặc khi ho gắng sức,
thường đau nhiều ở vùng trán và trên nhãn cầu. Cảm giác đau gia tăng khi cử
động nhãn cầu. Ngoài ra còn đau ở các bắp cơ toàn thân, đặc biệt khu trú ở
ngực, thắt lưng, chi dưới và vùng thắt lưng cùng, vùng trên xương ức.
- Hội chứng hô hấp: là triệu chứng nổi bật xuất hiện ngay từ các ngày
đầu với các mức độ
+ Hắt hơi, sổ mũi, mắt đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, cảm giác khô
đau rát họng.
+ Triệu chứng viêm thanh khí quản: ho khan, khàn tiếng.
Ngoài ra, còn có biểu hiện rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy có thể gặp ở
trẻ em, hiếm gặp ở người lớn.
Một số dấu hiệu hiếm gặp khác như: viêm não- màng não, viêm đa thần
kinh, liệt thần kinh sọ não, điếc, liệt nửa người, rối loạn tâm thần, hạ huyết áp,
viêm cơ tim…

+ Có tổn thương ở phổi với biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (thở
nhanh, khó thở, SpO2 giảm, PaO2 giảm) và/hoặc:
+ Có các biến chứng thứ phát như viêm xoang, viêm phổi do bội nhiễm
vi khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng.


16

+ Có các dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý mạn tính kèm theo (bệnh
phổi, bệnh gan, suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh về máu).
- Các đối tượng nguy cơ dễ mắc cúm biến chứng bao gồm:
+ Trẻ em: dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì, hen phế quản hoặc bị
suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải
+ Người già trên 65 tuổi.
+ Phụ nữ có thai.
+ Người lớn mắc các bệnh mạn tính (như đã nêu trên).
+ Suy giảm miễn dịch (bệnh nhân đang điều trị thuốc chống ung thư,
HIV/AIDS).
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh cúm mùa
Bệnh cúm mùa là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút cúm gây nên.
Bệnh cúm mùa nguy hiểm là do tính lây lan nhanh và gây thành dịch. Tỷ lệ
mắc bệnh cúm là 5-10% ở người lớn và 20-30% ở trẻ em.Trong các vụ dịch
cúm hàng năm, 5-15% dân số bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh nặng
và tử vong xảy ra chủ yếu ở những nhóm người có nguy cơ cao trong đó có
phụ nữ có thai [8].
Vi rút cúm A có khả năng gây nhiễm các loài động vật có vú (như lợn
và ngựa), các loài chim và gia cầm. Trong đó, vi rút cúm B và C chỉ gây bệnh
ở người. Tất cả các typ vi rút cúm A tồn tại trong quần thể chim hoang dã.
Nhìn chung, các vi rút cúm động vật không có khả năng gây bệnh cho người
trừ khi nó đã thích ứng với người hoặc tái tổ hợp với typ vi rút cúm gây bệnh

thành do trao đổi tích hợp giữa vi rút cúm người và vi rút cúm gia cầm [9].Đại
dịch cúm này cũng bắt nguồn từ Trung Quốc vào tháng 7 năm 1968 sau đó
lansang Hồng Kông và nhanh chóng đạt đỉnh trong vòng 2 tuần. Đến tháng 8
năm 1968, dịch lan sang Đài Loan, Philippine, Singapore, Việt Nam và tháng 9
xuất hiện ở Úc, Ấn Độ, Iran. Cũng vào thời gian này, dịch xâm nhập vào
California, Mỹ do lính Mỹ từ Việt Nam mang theo dịch bệnh trở về Mỹ. Tại


18

Mỹ dịch đạt đỉnh vào tháng 12 năm 1968 [19]. Đại dịch này gây nhiễm cho
khoảng 30-50% dân số thế giới và có sự giao động giữa các quốc gia.
Năm 2009, xuất hiện dịch bệnh mới nổi là cúm A/H1N1, trường hợp
đầu tiên được thông báo tại Mêhicô vào tháng 03/2009, sau 4 tháng dịch
nhanh chóng lan rộng ra khắp thế giới. Tổ chức Y tế Thế giới công bố một đại
dịch mới sau hơn 40 năm.Đến ngày 20/12/2009, dịch đã được ghi nhận tại
208 quốc gia và vùng lãnh thổ, trong đó có 11.516 trường hợp tử vong. Theo
thông báo của WHO ngày 06/08/2010, toàn thế giới đã ghi nhận 214 quốc gia
và vùng lãnh thổ có xét nghiệm dương tính với cúm A/H1N1, trong đó 18.449
trường hợp tử vong. Ngày 10/08/2010, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra thông
báo: Thế giới không còn trong giai đoạn đại dịch cúm (giai đoạn 6), đã
chuyển sang giai đoạn sau đại dịch. Như vậy sau 14 tháng (kể từ ngày
11/06/2010) tuyên bố đại dịch cúm A/H1N1 trên toàn cầu, Tổ chức Y tế Thế
giới đã khẳng định tình hình dịch cúm A/H1N1 bước vào giai đoạn thoái
lui.Theo nhận định của các chuyên gia quốc tế, vi rút cúm A/H1N1 gây đại
dịch năm 2009 sẽ diễn biến như cúm mùa và tiếp tục lưu hành. Hiện chưa
phát hiện sự biến đổi gen của vi rút cúm A/H1N1 gây đại dịch năm 2009, trẻ
em và phụ nữ có thai nằm trong nhóm có nguy cơ cao bị bệnh nặng do vi rút
cúm A/H1N1 [20-21].
1.3.2. Tình hình dịch cúm mùa tại Việt Nam

1.4. Hậu quả nhiễm cúm trong quá trình mang thaivà các nghiên cứu
liên quan
Mang thai là một yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở nữ độ
tuổi sinh đẻ khi mắc cúm. Nguy cơ tăng được cho là liên quan đến một số
thay đổi sinh lý và miễn dịch xảy ra trong thai kỳ. Sự thay đổi này có thể làm
cho phụ nữ mang thai dễ bị, hoặc bị ảnh hưởng nặng nề hơn bởi một số vi rút
gây bệnh bao gồm cả vi rút cúm. Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai trong đại
dịch cúm năm 1918 và 1957 cao bất thường. Trong số 1.350 trường hợp mắc


20

cúm ở phụ nữ mang thai trong đại dịch năm 1918, tỷ lệ tử vong đã được báo
cáo là 27% [4]. Trong số các trường hợp tử vong ở thai phụ trong đại dịch
năm 1957, cúm là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm gần 20%
[4].Trong đại dịch cúm 2009, phụ nữ mang thai được ghi nhận là một nhóm
nguy cơ cao mắc các biến chứng nặng do cúm trên toàn cầu; phụ nữ mang
thai có nguy cơ phải nhập viện cao gấp hai lần so với phụ nữ không mang thai
(71% so với 32%) [25]. Phân tích thêm các số liệu tử vong của phụ nữ mang
thai ở Mỹ từ năm 1998-2005 thấy tỷ lệ tử vong do cúm mùa quá cao đặc biệt
là tử vong ở 3 tháng cuối thai kỳ [26].
Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao bị biến chứng nghiêm trọng của bệnh
cúm,cả trong mùa cúm và trong đại dịch cúm. Trong một nghiên cứu lớn trên
4.300 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (15-44 tuổi) trong suốt 19 mùa cúm
(1974-1993) cho thấy nguy cơ nhập viện tăng lên khi mang thai; khả năng
nhập viện vì các biến chứng tim phổi của phụ nữ mang thai cao gấp 5 lần so
với phụ nữ sau sinh [27]. Tương tự như vậy, trong 5 mùa cúm (từ 1975-1979),
tỷ lệ phụ nữ mang thai bị bệnh hô hấp cấp tính cao hơn gấp đôi so với những
phụ nữ không mang thai [4].
Mặc dù ảnh hưởng của nhiễm cúm ở mẹ đối với thai nhi chưa được hiểu

dụ như vắc xin cúm mùa) vào chương trình tiêm chủng quốc gia ở tất cả các
nước có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2020. Vắc xin mới là những vắc
xin mà trước đó chưa có trong chương trình tiêm chủng quốc gia.
Kế hoạch này gồm các nội dung cụ thể như sau:
Nguyên tắc:
-

Các quốc gia có trách nhiệm thiết lập hệ thống quản lý tốt nhằm cung cấp
dịch vụ tiêm chủng có chất lượng cho cộng đồng.

-

Tiêm chủng là trách nhiệm của cá nhân, cộng đồng và Chính phủ các nước.

-

Sự công bằng: tiếp cận với tiêm chủng một cách bình đẳng là yếu tố quan
trọng về quyền sức khỏe của con người.


22

-

Hệ thống tiêm chủng vững mạnh là một phần trong hệ thống y tế và gắn kết
chặt chẽ với các chương trình Chăm sóc sức khỏe ban đầu khác là rất cần thiết
để đạt được mục tiêu tiêm chủng.

-



-

Tất cả các quốc gia cam kết coi tiêm chủng là vấn đề ưu tiên.

-

Các cá nhân và cộng đồng hiểu được giá trị của vắc xin và coi tiêm chủng là
quyền lợi và trách nhiệm của bản thân.

-

Quyền được tiêm chủng là bình đẳng cho tất cả mọi người.

-

Hệ thống tiêm chủng là thành phần không thể thiếu của một hệ thống y tế
vững mạnh.

-

Chương trình tiêm chủng có kinh phí ổn định, cung ứng chất lượng và áp
dụng các công nghệ tiên tiến.

-

Các quốc gia, khu vực và các nghiên cứu và phát triển toàn cầu cần đổi mới
nhằm tối đa hóa lợi ích của tiêm chủng.



tiêu 5 của Kế hoạch sử dụng vắc xin toàn cầu “Phát triển, triển khai các vắc
xin và cải tiến công nghệ”.
1.5.3. Các biện pháp phòng bệnh cúm mùa
Bệnh cúm mùa là bệnh chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên chủ động
tiêm vắc xin cúm mùa là biện pháp tốt nhất để phòng bệnh. Phụ nữ mang thai
và trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh và các biến chứng
nghiêm trọng có liên quan đến cúm. Tiêm phòng vắc xin cúm cho tất cả phụ


24

nữ đang hoặc sẽ mang thai đã được chứng minh là giảm nguy cơ mắc bệnh ở
cả mẹ và trẻ sơ sinh [34].
Vắc xin cúm mùa có lịch sử phát triển khá sớm, bắt đầu từ những năm
đầu thập kỷ 30 của thế kỷ XX. Chế phẩm đầu tiên là vắc xin vi rút cúm bất
hoạt toàn phần.Sử dụng hạt vi rút nguyên vẹn thu được sau quá trình tinh
khiết. Do sử dụng hạt vi rút nguyên vẹn nên các yếu tố gây dị ứng-phản ứng
phụ chưa được loại bỏ, hiện tại loại vắc xin này không còn được sản xuất.
Hiện nay vắc xin cúm mùa được sản xuất dưới 2 dạng: vắc xin sống giảm độc
lực dùng đường mũi và vắc xin bất hoạt (vắc xin hạt vi rút vỡ; vắc xin tiểu
đơn vị hoặc kháng nguyên bề mặt HA, NA) dùng đường tiêm [16]. Cho tới
nay có hàng chục loại vắc xin cúm bất hoạt và vắc xin sống giảm độc lực
được sản xuất theo những cách tiếp cận công nghệ khác nhau, được sản xuất
thử nghiệm hoặc đã qua thử nghiệm lâm sàng và được cấp phép sử dụng rộng
rãi cho cộng đồng. Tỷ lệ bảo vệ của vắc xin là tương đối cao 70-90%.
Một số nghiên cứu được tiến hành bởi Trung tâm kiểm soát và phòng
chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và các đối tác đã khẳng định vắc xin cúm là
an toàn cho phụ nữ có thai và thai nhi. Một nghiên cứu cho thấy không có mối
liên quan giữa các biến chứng khi mang thai hoặc những kết quả bất lợi của
thai nhi ở phụ nữ mang thai tiêm vắc xin cúm hoặc sử dụng vắc-xin cúm dạng

thành phần) sử dụng trong mùa cúm 2016-2017 ở Bắc bán cầu bao gồm:
- A/California/7/2009 (H1N1)pdm09;
- A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2);
- B/Brisbane/60/2008.
Loại vắc xin cúm mùa 4 thành phần có thêm một loại vi rút cúm B nữa
là B/Phuket/3073/2013.
WHO khuyến cáo tiêm chủng là cách hiệu quả nhất để ngăn ngừa các
tác hại nghiêm trọng gây ra bởi vi rút cúm.Tiêm chủng là đặc biệt quan trọng
đối với người có nguy cơ cao bị biến chứng cúm nghiêm trọng, và cho những