BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

Chuyên ngành:
Mã số:

Sơn La, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các Phòng, Bộ môn các
quý thầy cô Trường cao đẳng y tế Sơn La, bạn bè, đồng nghiệp và người
thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn gia đình đã luôn động viên chia sẻ giúp đỡ tôi vượt qua
những khó khăn trong suốt quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày

tháng

Lê Anh Tuân

năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Lê Anh Tuân


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ ký hiệu viết tắt
Danh mục các bảng

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 38
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 38
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 39
2.3. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................... 39
2.3.1. Môi trƣờng nuôi cấy........................................................................ 39
2.3.2. Bộ phiếu nghiên cứu điều tra .......................................................... 39
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 40
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 40
2.4.2. Tiến hành......................................................................................... 43
2.4.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan .................. 45
2.4.4. Các nội dung ở giai đoạn can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn
vết mổ ....................................................................................................... 45


2.4.5. Lấy bệnh phẩm, định danh vi khuẩn và đánh giá mức độ kháng
kháng sinh kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ ........ 50
2.4.6. Lấy bệnh phẩm và đánh giá kết quả kiểm tra các yếu tố môi trƣờng
phòng mổ ........................................................................................... 53
2.4.7. Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ ......................................... 58
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 60
2.5.1. Nhập dữ liệu .................................................................................... 60
2.5.2. Phân tích dữ liệu ............................................................................. 60
2.5.3. Khống chế sai số ............................................................................. 61
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 63
3.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Sơn La .......................................................................................................... 63
3.1.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ...................................................... 63
3.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................... 68

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 133


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

American Society of Anesthegiologists
(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)

ASTM

American Society for Testing and Materials
(Hiệp hội Vật liệu và Thử nghiệm Mỹ)

bcp

bacterria carrying particles: per m3 air-room
(Hạt mang vi khuẩn có trong 1m3 không khí)

BV

Bệnh viện

CDC

Center for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

CI

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

KSĐ

Kháng sinh đồ

KHTH

Phòng kế hoạch tổng hợp

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

MRSA

Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)

NB

Ngƣời bệnh




Phẫu thuật

PTGMHS

Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức

RT

Rửa tay

SENIC

Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
(Nghiên cứu hậu quả của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện)

TKHT

Thông khí hỗ trợ

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

TTXN

Thủ thuật xâm nhập

VK


Bảng 1.5. Những chất dinh dƣỡng cần thiết cho việc lành vết thƣơng ............... 28
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC ................... 41
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn vệ sinh nƣớc dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh vật của
Bộ Y tế Việt Nam ............................................................................................. 54
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 63
Bảng 3.5. Đặc điểm về cận lâm sàng trƣớc phẫu thuật .................................... 66
Bảng 3.6. Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật ........................... 67
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi, giới................. 68
Bảng 3.8. Tỷ lệ cấy khuẩn dƣơng tính ở các bệnh nhân có biểu hiện NKVM 68
Bảng 3.9. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và loại nhiễm khuẩn vết mổ ................. 69
Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm .............................. 70
cơ quan đƣợc phẫu thuật .................................................................................. 70
Bảng 3.11. Phân bố loại vi khuẩn theo nhóm cơ quan đƣợc phẫu thuật.......... 71
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử các loại kháng sinh để điều trị .............. 71


Bảng 3.13. Số lƣợng vi khuẩn trong mẫu cấy dịch vết mổ ................................. 72
Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh ở nhóm NKVM ............................. 72
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng ............................. 73
trƣớc phẫu thuật................................................................................................ 73
Bảng 3.16. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tuổi................................ 73
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với giới................................ 74
Bảng 3.18. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kết quả xét nghiệm máu . 74
Bảng 3.19. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu thuật
Altemeire .......................................................................................................... 75
Bảng 3.20. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu thuật
Altemeire của nhóm trƣớc can thiệp và sau can thiệp ..................................... 75
Bảng 3.21. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kế hoạch phẫu thuật...... 76
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu thuật ...... 76
Bảng 3.23. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với với bệnh kèm theo ........ 77


Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ................................................. 4
Hình 1.2. Liền nguyên phát. ............................................................................. 22
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt. ...................................................................... 22
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ ................................... 40
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ ........................................................................ 44
Hình 2.3. Vết mổ chƣa liền .............................................................................. 44
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trƣớc phẫu thuật ............ 46
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn ....................... 47
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa không khí hai chiều . 48
Hình 2.7. Dung dịch sát khuẩn nhanh .............................................................. 50
Hình 2.8. Cắt chỉ tháo mủ, rửa sạch mủ, tổ chức hoại tử................................. 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới ..................................... 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo bệnh phối hợp..................... 64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các loại nhiễm khuẩn
bệnh viện (NKBV) thƣờng gặp. Mặc dù đã có những cải tiến về phƣơng
pháp phẫu thuật cùng những hiểu biết về tác nhân gây bệnh và việc sử dụng
rộng rãi liệu pháp kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên tình trạng nhiễm khuẩn
vết mổ vẫn liên tục xảy ra, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử
vong ở các bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật. Ở Mỹ và một số nƣớc Tây Âu,
tỷ lệ NKVM trong khoảng từ 2% - 15%, tuỳ theo loại hình phẫu thuật;
NKVM chiếm 40% các trƣờng hợp NKBV. Các kết quả thống kê cho thấy

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đang trong thời kỳ sửa chữa, xây dựng
mới từng khu vực. Điều này làm cho môi trƣờng bệnh viện bị ảnh hƣởng, đặc
biệt là phòng mổ và các khoa ngoại, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La luôn có số lƣợng
lớn bệnh nhân thuộc nhiều loại hình phẫu thuật: từ phẫu thuật sạch đến sạch
nhiễm hoặc nhiễm. Từ trƣớc đến nay, chƣa có đề tài nào nghiên cứu một cách
cơ bản, chi tiết về điều trị nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh
viện đa khoa tỉnh Sơn La.
Để đánh giá thực trạng NKVM, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị
NKVM tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ đó đƣa ra khuyến cáo một số
biện pháp dự phòng và điều trị NKVM, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La”, nhằm ba mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Sơn La.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng.
3. Bước đầu đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng nhiễm
khuẩn vết mổ bụng.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian
từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho
tới môt năm sau mổ nếu có cấy ghép (bộ phận giả hoặc các mô cơ quan)
[100]. Theo CDC [101] định nghĩa NKVM dựa theo 3 tiêu chuẩn là:
1.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Mô liên quan: da và mô dƣới da.

chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí
phẫu thuật. Loài vi khuẩn thƣờng gặp ở một số phẫu thuật đƣợc trình bày ở Bảng
1.1. [34].
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hƣớng kháng kháng sinh ngày càng
tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng
thuốc nhƣ: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases
phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh ở các nƣớc đang phát triển có tỷ lệ
ngƣời bệnh sử dụng kháng sinh cao thƣờng có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa
kháng thuốc cao nhƣ: E. coli, Pseudomonas sp, Aci. baumannii [55]. Ngoài
ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất
hiện các chủng nấm gây NKVM [5], [62], [64].


5
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thƣờng gặp ở
một số phẫu thuật
Loại phẫu thuật

Vi khuẩn thƣờng gặp

- Ghép bộ phận giả

- S. aureus, S. epidermidis

- Tim

- S. aureus, S. epidermids,

- Thần kinh


- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.

- Vết thƣơng thấu bụng - B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.
1.2.2. Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Mọi vi sinh vật nhƣ vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, đều có thể gây
nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, vi khuẩn là nhóm căn nguyên phổ biến nhất. Hệ
vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ rất phong phú, đa dạng về chủng loại và có
tính đề kháng cao với các loại kháng sinh thông dụng [10].
Có 2 nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ gồm:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Vi khuẩn nội sinh là vi khuẩn cƣ
trú trên cơ thể ngƣời khoẻ mạnh. Một số vi khuẩn trở thành tác nhân gây
bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm. Một số vi khuẩn nội sinh


6
thƣờng gặp là cầu khuẩn Coagulase (-); Escherichia coli. Các vi khuẩn này
kháng lại nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon [45]. Vi khuẩn
nội sinh là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thƣờng
trú có ngay trên cơ thể ngƣời bệnh. Các vi sinh vật này thƣờng cƣ trú ở tế
bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể nhƣ:
khoang miệng, đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu - sinh dục, v.v.

Một số

ít trƣờng hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo
đƣờng máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân
gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trƣờng bệnh viện.
- - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài
môi trƣờng xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm
sóc vết mổ. Thƣờng là những vi khuẩn có độc lực cao,nhiễm khuẩn vết mổ

Salmonella, Shigella. Những vi khuẩn này có thể gây bệnh tại nhiều vị trí
khác nhau trên cơ thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thƣơng. Nhiễm khuẩn
bệnh viện do vi khuẩn Gram âm thƣờng nặng, khó điều trị do đều đề kháng với
các kháng sinh [10], [2.
Một số tác nhân khác
Ngoài những tác nhân đƣợc đề cập ở phân trên, một số tác nhân khác
cũng có thể gây nhiễm khuẩn vết mổ nhƣng tần suất thấp hơn: Nấm, ký sinh
trùng, đơn bào. Tỷ lệ nhiễm nấm vết mổ có xu hƣớng tăng trong những năm
gần đây, loài nấm thƣờng gặp:gồm: Candida spp và Aspergillus. Nhiễm
khuẩn do nấm thƣờng thấy ở bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu nơi có nhiều
bệnh nhân nặng và suy giảm sức đề kháng [89]. Việc sử dụng thuốc nấm để
điều trị ngày càng nhiều, sẽ làm tăng chủng nấm kháng thuốc, đáng chú ý là
Candida spp kháng fluconazole.
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố liên quan đến NKVM gồm: ngƣời bệnh, môi trƣờng,


8
phẫu thuật và tác nhân gây bệnh.
1.2.3.1. Yếu tố người bệnh
Những yếu tố ngƣời bệnh dƣới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM. Ngƣời
bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác
xa vị trí rạch da nhƣ ở phổi, ở tai mũi họng, đƣờng tiết niệu hay trên da.
- Ngƣời bệnh đa chấn thƣơng, vết thƣơng giập nát.
- Ngƣời bệnh tiểu đƣờng: Do lƣợng đƣờng cao trong máu tạo thuận lợi
để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Ngƣời nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và
thiểu dƣỡng tại chỗ.
- Ngƣời bệnh bị suy giảm miễn dịch, ngƣời bệnh đang sử dụng các
thuốc ức chế miễn dịch.

- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thƣơng, bầm giập nhiều mô
tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn làm tăng nguy cơ
mắc NKVM.
1.2.3.4. Yếu tố về tác nhân gây bệnh
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng
cao xảy ra ở ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy
cơ mắc NKVM trên bệnh nhân càng lớn. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các
kháng sinh phổ rộng ở ngƣời bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng
tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [34].
1.3. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ
1.3.1 Nguyên tắc chung
Các cơ sở khám chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị ngƣời bệnh ngoại
khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa và kiểm soát NKVM sau:
- Mọi NVYT, ngƣời bệnh và ngƣời nhà của ngƣời bệnh phải tuân thủ quy
định và quy trình phòng ngừa và kiểm soát NKVM trƣớc, trong và sau phẫu thuật.


10
- Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lƣợng, thời
điểm và đƣờng dùng.
- Thƣờng xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở ngƣời bệnh đƣợc
phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa và kiểm soát NKVM ở
NVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tƣợng liên quan.
- Luôn có sẵn các điều kiện, phƣơng tiện, thiết bị, vật tƣ tiêu hao và hóa
chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị ngƣời bệnh
ngoại khoa [15].
1.3.2 Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát
1.3.2.1. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
- Xét nghiệm định lƣợng glucose máu trƣớc mọi phẫu thuật. Duy trì
lƣợng glucose máu ở ngƣỡng sinh lý (6 mmol/L) trong suốt thời gian phẫu

sao cho gần cuộc mổ nhất có thể.
+ Duy trì nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và ở mô/tổ chức trong
suốt cuộc mổ cho đến vài giờ sau khi kết thúc cuộc mổ. Với hầu hết các phẫu
thuật chỉ nên sử dụng 1 liều KSDP. Có thể cân nhắc tiêm thêm 1 liều KSDP
trong các trƣờng hợp: (1) Phẫu thuật kéo dài > 4 giờ; (2) Phẫu thuật mất máu
nhiều; (3) Phẫu thuật ở ngƣời bệnh béo phì. Với phẫu thuật đại, trực tràng
ngoài mũi tiêm tĩnh mạch trên, ngƣời bệnh cần đƣợc rửa ruột và uống kháng
sinh không hấp thụ qua đƣờng ruột (nhóm metronidazol) vào ngày trƣớc phẫu
thuật và ngày phẫu thuật.
1.3.2.3. Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật
- Cửa buồng phẫu thuật phải luôn đóng kín trong suốt thời gian
phẫu thuật trừ khi phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi ra vào.
- Hạn chế số lƣợt NVYT vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật
và buồng phẫu thuật.
- Mọi NVYT khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải mang
đầy đủ, đúng quy trình các phƣơng tiện phòng hộ trong phẫu thuật: (1) Quần
áo dành riêng cho khu phẫu thuật; (2) Mũ chùm kín tóc sử dụng một lần; (3)