BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LƯU NGỌC MAI

TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VI KHUẨN
GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ
NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHÓA: 2012-2016

HẢI PHÒNG – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LƯU NGỌC MAI

TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VI KHUẨN
GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ
NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHÓA: 2012-2016

Người hướng dẫn: TS.BS. Đoàn Thị Hồng Hạnh
TS.BS. Nguyễn Hùng Cường

số liệu tại khoa.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè
những người đã tạo mọi điều kiện và động viên giúp tôi học tập và hoàn thành
khóa luận tốt nghiệp này.
Xin trân trọng cảm ơn!


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ASCP
BV
CLSI

Hiệp hội nghiên cứu bệnh học lâm sàng Mỹ
Bệnh viện
Clinical & laboratory standard Institute

COPD

Viện tiêu chuẩn về xét nghiệm và lâm sàng
Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ESBL

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Extend Spectra Beta-Lactamases

ISAAR

Men Beta-Lactamases phổ rộng

– HÌNH
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới thương gặp
Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới theo tuổi
Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới theo khoa, phòng
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Enterobacteriaceae
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella sp
Tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter sp
Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.aureus

Trang
16
17
18
19
20
21
22
23

như gentamicin (62,93%), amikacin (49,02%) và cefepime (51,24%) [11].
Các VK họ đường ruột gây bệnh cũng có xu hướng kháng kháng sinh (KKS)
ngày một cao như Enterobacter sp, E. coli kháng imipenem và meropenem
dưới 5%, kháng lại piperacillin/tazobactam là 7,59 và 8,7%; Klebsiella sp có
tỷ lệ kháng ertapenem là 12,8% [8,14]. Mức độ KKS cũng khác nhau đối từng
loại VK và từng vị trí địa lý khác nhau. Vì vậy theo dõi tình trạng KKS là
việc hết sức cần thiết, giúp cho việc lựa chọn KS điều trị trên lâm sàng đạt
hiệu quả tốt, giảm được nhiễm khuẩn thứ phát và khả năng tái phát khó điều
trị ở các bệnh nhân bị NKHH dưới.
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là Bệnh viện đa khoa
hạng 1 trực thuộc Bộ Y tế, tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhân đến khám và điều


9

trị mỗi năm. Những năm gần đây, lượng bệnh nhân vào viện vì NKHH dưới
tăng lên rất cao và hầu hết những trường hợp này đều sử dụng KS để điều trị.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu căn
nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy
Điển Uông Bí từ tháng 01 - 12/2015” nhằm xác định rõ các căn nguyên gây
NKHH dưới cũng như sự đề kháng với KS của chúng để giúp cho công tác
điều trị đạt hiệu quả tốt nhất.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Xác định tỷ lệ các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới thường gặp
phân lập được tại khoa Vi sinh Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông

2.


1.1.2.

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
NKHH dưới là nhóm bệnh do VK gây ra tổn thương ở một phần hoặc

toàn bộ đường hô hấp dưới. Theo Hội đồng lưu trữ tiêu chuẩn quốc tế
(ISAAR - 2003) hiện nay ở các nước đang phát triển, bệnh hô hấp do VK là
nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn, được
xếp hàng thứ nhất trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (Bệnh hô hấp
do VK, tiêu chảy, HIV/AIDS, lao và sốt rét) [20].
Các căn nguyên gây bệnh chủ yếu là các VK Gram âm như
Pseudomonas aeruginosa, họ VK đường ruột và một số VK gây bệnh không
điển hình khác như: S.pneumoniae, Acinetobacter sp, S.aureus. Nghiên cứu
của Nguyễn Thị Ngọc Bích và cộng sự tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng chỉ ra
rằng 63,8% trong tổng số các lọai VK phân lập được là trực khuẩn gram âm,
trong đó Klebsiella sp chiếm 21,9%, Acinetobacter sp 14,6%, P.aeruginosa
24% ngoài ra cũng xuất hiện S.aureus với tỷ lệ nhiễm 7,3% [3].
1.2.
1.2.1.

Các bệnh thường gặp trong NKHH dưới [4]
Viêm phế quản
Viêm phế quản là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớn

hoặc phế quản trung bình. Viêm phế quản có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào
nhưng nhiều nhất là trẻ em và người già. Viêm phế quản có thể do nguyên
nhân virus, vi khuẩn, yếu tố thời tiết hay môi trường. Trong đó viêm phế quản
do vi khuẩn ít gặp hơn và thường là viêm phế quản cấp do vi khuẩn ký sinh
trong tế bào như Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae, các vi
khuẩn gây mủ hiếm gặp hơn. Viêm phế quản cấp do phế cầu và Haemophilus

phế quản tận cùng. Nguyên nhân có thể là do VK, virus hoặc ký sinh trùng.
Ngày nay mặc dù có nhiều KS hiệu nghiệm nhưng viêm nhiễm cấp tính
ở phổi vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong ở mọi lứa tuổi, nhất là trẻ em dưới
1 tuổi và người già. Hàng năm ở Mỹ có từ 2 tới 3 triệu trường hợp viêm phổi,
trong đó có 20% các bệnh nhân phải nhập viện và có tới 14% số bệnh nhân
này tử vong. Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57 – 70/100 000 người tử vong do
viêm phổi. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi (Chu Văn Ý).
Trong số 3 606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ
1996 – 2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi – đứng hàng thứ 4 trong
tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa.
Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người già, trẻ em
suy dinh dưỡng, người mắc các bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, nghiện
rượu… Ở Bệnh viện Bạch Mai và Viện Quân Y 103 thì viêm phổi cấp chiếm
tỷ lệ 16-25 % các bệnh phổi không do lao, đứng thứ 2 sau hen phế quản (Đinh
Ngọc Sáng 1990).
Các loại VK gây nên viêm phổi thường gặp nhất hiện nay là:
S.pneumoniae, K.pneumoniae, M.pneumoniae. Ngoài ra còn gặp các loại VK


13

khác như S.aureus, P.aeruginosa, L.pneumophila và một số VK gram âm
khác.
1.2.3.

Áp - xe phổi
Áp- xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo

thành hang mới hình thành nên quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở
phổi (do VK, ký sinh trùng, nấm, không phải do lao). Áp – xe phổi là tình

nặng và nguy cơ tử vong cao.

-

Những VK khác: S.pneumoniae, S.pyogenes, các VK Gram (-) như
P.aeruginosa, H.influenzae, L.pneumophila… cũng góp phần không nhỏ gây
viêm phổi ở người.


15

1.2.4. NKHH dưới trên bệnh nhân hen phế quản

Hen phế quản là một trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phế
quản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là khó thở, có tiếng
cò cử do hậu quả của co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và
tăng tiết nhầy phế quản. Hen phế quản là bệnh gặp rất phổ biến, có xu hướng
ngày một tăng trên thế giới và Việt Nam. Theo thống kê ở nước ta trước năm
1995 hen phế quản gặp ở 1% dân số nông thôn và 2% dân số thành thị, chiếm
18,7% các bệnh về phổi (Chu Văn Ý). Nhưng hiện nay tần suất người bị hen
phế quản ở nước ta là 2- 6% dân số và trên 10% ở trẻ em.
NKHH trên bệnh nhân hen phế quản thường gặp là do S.pyogenes,
S.pneumoniae, S.aureus... gây nên.
1.2.5. NKHH dưới trên bệnh nhân bị phổi tắc nghẽn mãn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là tình trạng bệnh có rối loạn
thông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông
khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi do các phân tử hoặc khí độc hại. Bệnh bao gồm viêm phế quản mạn và
khí phế thũng. Đa số bệnh nhân COPD đều mắc cả 2 bệnh trên.

Cương nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất (2010) cho thấy: Enterobacter
sp kháng mạnh các cephalosporin thế hệ 3, tuy nhiên còn tương đối nhạy cảm
với imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam và netromicin. Chúng
cũng là 2 VK sinh men ESBLs, nếu gia tăng sử dụng các cephalosporin cũng
sẽ làm gia tăng đề kháng cảm ứng [14].
Klebsiella sp
Klebsiella là trực khuẩn Gram âm gây bệnh cơ hội, đại diện điển hình
của giống Klebsiella là loài K.pneumoniae. Ở một số người bình thường, có
thể gặp K.pneumoniae trong phân hoặc đường hô hấp trên. Những nhiễm
trùng cơ hội xảy ra chủ yếu ở môi trường Bệnh viện và trên những bệnh nhân
suy kiệt, suy giảm miễn dịch. K.pneumoniae là căn nguyên thường gặp trong
các nhiễm trùng đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản phổi thứ


17

phát sau cúm, sau sởi, sau ho gà hoặc ở các bệnh nhân đang hồi sức hô hấp.
Khi nghiên cứu về tình trạng viêm phổi Bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực
chống độc Bệnh viện nhân dân Gia Định (2012) tác giả Huỳnh Văn Ân cho
thấy các tác nhân gây viêm phổi Bệnh viện chính là K.pneumoniae (36%), sau
đó là Acinetobacter sp (32%) và Pseudomonas (10%) [2]. Ngoài ra Klebsiella
sp còn có khả năng gây nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết thương và
nhiễm trùng máu. Cũng như những VK khác trong họ đường ruột, Klebsiella
sp đề kháng khá cao với ngoại cảnh và các KS thông thường như: KS thuộc
nhóm β-lactam, aminoglycosid và quinolon. Tình trạng xuất hiện nhiều chủng
Klebsiella sp sinh ESBL đang là vấn đề rất được quan tâm hiện nay.
Kluyvera sp
Kluyvera là một VK mới trong họ VK đường ruột. Chúng là những VK
gây bệnh cơ hội thường gặp ở người, được tìm thấy trong nước, chất thải
trong môi trường, bồn rửa Bệnh viện và thực phẩm nguồn gốc động vật hay

thì dễ mắc các bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh do P.aeruginosa.
Người ta đã tìm thấy P.aeruginosa ở khắp nơi trong Bệnh viện: đầu các
ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, bình chứa nước,
vòi nước máy, thậm chí trong cả một số dung dịch dùng để rửa vết thương do
pha chế hoặc bảo quản không tốt. Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài
đều đi đến thống nhất trực khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm
trùng cơ hội và loài thường gặp nhất là P.aeruginosa. Tác giả Trương Anh
Thư (2008), nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho rằng nhiễm khuẩn do
P.aeruginosa là cao nhất (28,6%), sau đó là A.baumannii (23,8%) [16].
Nguyễn Văn Hòa (2008) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô, tỷ lệ phân lập được
P.aeruginosa cao nhất (22,3%) và đóng vai trò chính trong NKHH và đường
tiết niệu [7].
Tình trạng KKS của P.aeruginosa ngày càng gia tăng và phổ biến với
các KS thuộc nhóm fluoroquinolon, cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid.
Theo Lê Thị Kim nhung và Vũ Thị Kim Cương nghiên cứu tại Bệnh viện
Thống Nhất (2010) cho thấy P.aeruginosa kháng hầu hết các KS, trong đó
amikacin, cefoperazole, ticarcillin-a.clavulanic bị đề kháng trên 90%,
piperacillin-tazobactam, ceftazidim, ciprofloxacin bị đề kháng trên 80%,
imipenem bị kháng 78%, meropenem mới được đưa vào sử dụng cũng bị
kháng 65% [14]. Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng P.aeruginosa đa kháng
KS đang là vấn đề thường xuyên được đề cập trong các nghiên cứu gần đây.


20

1.3.3.

Acinetobacter sp

Acinetobacter sp là những cầu trực khuẩn Gram âm, rất dễ nhầm lẫn với

Thị Ngọc Anh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2008) cũng cho kết quả tương tự
(33,5%) [6,1]. Điều này rất đáng lo ngại vì một khi S.aureus đã kháng
methicillin thì khả năng chúng kháng lại hàng loạt KS các nhóm β- lactam,
aminoglycosid, quinolone và macrolid là rất cao. Vì vậy cần có biện pháp
ngăn chặn sự lây lan của các chủng MRSA ra cộng đồng, đặc biệt là trong
môi trường bệnh viện.


21

1.4.

Thực trạng NKHH dưới tại BV. Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là Bệnh viện tuyến trung

ương có chức năng, nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho
nhân dân vùng Đông Bắc Việt Nam bao gồm các tỉnh Quảng Ninh, Bắc
Ninh, Bắc Giang, Hải Dương, Hải Phòng.... Hàng năm, Bệnh viện đón tiếp
khoảng 140 000 bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú, trong đó 1 700 bệnh
nhân mắc các bệnh về hệ thống hô hấp và tiết niệu. Những năm gần đây,
Bệnh viện đã triển khai hiệu quả các kỹ thuật phức tạp trong điều trị như: Nội
soi phế quản, rửa phế quản, chọc hút ổ áp- xe phổi (thay cho phẫu thuật)…
Tình trạng ô nhiễm không khí nặng nề khiến các bệnh lý hô hấp có chiều
hướng gia tăng mạnh; ô nhiễm khói thuốc dù không phải là nguyên nhân gây
bệnh chính nhưng lại là tác nhân thúc đẩy khiến các bệnh nhiễm khuẩn đường
hô hấp ngày càng tăng nặng. Thêm vào đó, sự lạm dụng KS diễn ra trong một
thời gian dài khiến tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp ngày càng phức tạp.
Các KS liều thấp hiện nay hầu như không còn tác dụng trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn đường hô hấp.
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông bí là một trong số rất ít các

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2015 đến 12/2015.
2.2.
Phương pháp nghiên cứu
− Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
Cỡ mẫu: 2225 chủng vi khuẩn được phân lập từ bệnh phẩm hô hấp dưới tại
−

−

Khoa Vi sinh Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
− Bệnh phẩm: Đờm và dịch phế quản.
− Tiêu chuẩn chấp nhận và từ chối mẫu
+ Tiêu chuẩn chấp nhận:
Mẫu đờm đảm bảo chất lượng là mẫu đờm có nhày mủ, không phải
nước bọt, đủ số lượng từ 1-3ml. Lọ bệnh phẩm phải có dán nhãn đủ thông tin
người bệnh, ngày giờ lấy mẫu, người lấy mẫu và gửi kèm phiếu yêu cầu xét
nghiệm có đầy đủ thông tin theo quy định.

+ Tiêu chuẩn từ chối:
Bệnh phẩm lấy trên 4 giờ và ống, lọ đựng mẫu không có chứa bệnh
phẩm hoặc rò rỉ, hoặc không đạt các tiêu chuẩn chấp nhận trên. Nếu mẫu đờm
chỉ có nước bọt yêu cầu lấy lại.
Trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất
+ Trang thiết bị, dụng cụ


23

−


−

−

Bộ thuốc nhuộm Gram.

−

Môi trường nuôi cấy VK và làm KS đồ: Thạch máu, thạch máu có
Gentamicin, Chocolate, MC-Conkey, Sabouraud và thạch MullerHinton.

−

Môi trường định danh VK: Chapman, bộ đường 13 tính chất (KIA,
citrate, manit, clack-lub,…)

−

Nước muối sinh lý vô trùng, huyết tương thỏ vô trùng.

−

Các thuốc thử: oxidase, catalase,…

−

Khoanh giấy KS.

Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
−

−

−
−

Vi sinh BV. Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
Số liệu KS đồ được thu thập được từ sổ kết quả KS đồ làm tại khoa Vi
sinh BV. Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
Phân tích tỷ lệ KKS trên phần mềm Whonet 5.6
Phân tích số liệu nghiên cứu bằng thuật toán thống kê y học cơ bản.


25

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.

Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Trong tổng số 2 225 mẫu bệnh phẩm hô hấp dưới được nghiên cứu, có

tất cả 586 mẫu cho kết quả dương tính. Nghiên cứu các mẫu đó, chúng tôi thu
được bảng sau:
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc tính mẫu
Tỷ lệ dương tính
Giới

Nam
Nữ

22,53
20,14
21,33
17,06

15
31
42
132
118
125
100

Nhận xét: Kết quả bảng 3.1 cho thấy số mẫu có kết quả dương tính
chiếm 26,34%. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam mắc NKHH dưới cao hơn bệnh
nhân nữ (70,48% so với 29,52%). Độ tuổi hay gặp nhất là 50 –79 tuổi (64%),
các nhóm còn lại ít hơn.