BỌ YTE
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HẠNH
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG
SINH TẠI KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG
BỆNH VIỆN VIỆT NAM THUỴ ĐlỂN UÔNG bí
• • • •
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ VĂN BẰNG IIKHOÁ 2004 - 2007)
Người hướng dẫn: Ths. Nguyễn Thị Hiền
Noi thực hiện: Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông bí
Thời gian thực hiện: 03/2007 - 05/2007
HÀ NÔI. THÁNG 5- 2007
LỜI CẢM ON
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Vũ Thị Trâm và ThS. Nguyễn Thị Hiền đã tận tình
hướng dẫn tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện, Phòng đào tạo, Phòng kế
hoạch tổng hợp, Khoa ngoại chấn thương, bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông bí
Quảng ninh đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khoá luận.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành
khoá luận.
Sinh viên
Nguyên Thị Hạnh.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
HSBA: hồ sơ bệnh án
KSDP: kháng sinh dự phòng
NKVM: nhiễm khuẩn vết mổ
ĐẶT VẤN ĐỂ
Nhiễm khuẩn vết mổ là trở ngại lớn trong phẫu thuật ngoại khoa nói chung và
phẫu thuật chấn thương nói riêng. Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 15-
18%, đứng hàng thứ 2 trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện. Từ năm 1986 đến
1999, hàng năm có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, khiến thòi gian nằm

phát”. Mặt khác, vết mổ và thời gian mổ dài còn tạo điều kiện cho vi khuẩn từ
không khí, hơi thở, nước bọt, dụng cụ không vô trùng xâm nhập vào [20].
1.1.1.2. Chẩn đoán nhiễm khuẩn trong ngoại khoa
Nhiễm khuẩn gặp trong ngoại khoa gồm nhiễm khuẩn vết thương (nhiễm
khuẩn khi bị vết thương hở) và nhiễm khuẩn vết mổ (nhiễm khuẩn sau mổ):
Nhiễm khuẩn vết thương: tại chỗ vết thương thấy sưng tấy, đỏ, đau, sờ thấy
nóng. Các hạch khu vực sưng to, đau, di động, có thể nóng đỏ. Biểu hiện toàn
thân là sốt ở nhiều mức độ, thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.
Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn sau mổ. Khi nhiễm khuẩn vết mổ
thường sốt cao, toàn thân biểu hiện tình trạng nhiễm trùng (môi khô, lưỡi bẩn,
mặt hốc hác ), thở nhanh, mạch tăng. Tại vết mổ hay chỗ đặt dẫn lưu đau nhiều,
sưng tấy, có mủ chảy ra. Ngoài ra có thể có biểu hiện nhiễm trùng ở các bộ phận
khác trong cơ thể như viêm đường hô hấp, tiết niệu- sinh dục
Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao, tăng chủ yếu bạch cầu đa
nhân trung tính, biểu hiện tình trạng viêm nhiễm trong cơ thể.
2
1.1.1.3. Các vi khuẩn thường gặp trong ngoại khoa [4]
Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp nhất là vi khuẩn Gram (+) và
trực khuẩn Gram (-).
* Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng):
S. aureus là cầu khuẩn Gram (+) hiếu- kỵ khí tuỳ tiện, tiết nhiều độc tố và
enzyme gây bệnh: Hemolysin, Leucocidin, Coagulase, Desoxyibonuclease,
Fibrinolysin, Hyaluronidase. Cư trú ở da và niêm mạc mũi của người và động vật.
Tụ cầu vàng hay gây nhiễm khuẩn ngoài da (như mụn nhọt, đầu đinh,
eczema ), nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, biến chứng tại
các cơ quan (viêm phổi, viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm khớp, tiền liệt tuyến,
viêm quanh thận ). Tụ cầu vàng rất kháng kháng sinh. Điều trị đặc hiệu bằng
Penicillin M (Methicillin, Oxacillin), Vancomycin. Có thể dùng Cefepime hoặc
Imipenem phối hợp với Aminosid.
Đáng chú ý là tỉ lệ đề kháng Vancomycin của s. aureus ở bệnh viện Việt Nam

hoặc Aminoglycosid.
* Enterobacter spp
Enterobacter spp là trực khuẩn Gram (-) không hình thành nha bào, sống cộng
sinh ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại cảnh. Thường gây bệnh trong phẫu thuật
tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá. Vi khuẩn kháng nhiều kháng sinh, điều trị cần dựa
theo kháng sinh đồ.
* Các vi khuẩn kỵ khí
Trong ngoại khoa hay gặp Clostridium tetani và nhóm vi khuẩn gây hoại thư
sinh hơi.
4
Clostridium tetani (Trực khuẩn Nicolaier) là trực khuẩn Gram (+), sinh nha
bào, xâm nhập vào cơ thể, trong điều kiện vết thương kín hoặc cơ thể bệnh nhân
chưa có miễn dịch, gây bệnh bằng ngoại độc tố có ái tính vói thần kinh - cơ. Gây
bệnh uốn ván, hay gặp trong các vết thương bẩn, dập nát, nhiều ngóc ngách, hoặc
vết thương nhỏ, dễ bỏ qua (dẫm phải đinh, gai ); sau các phẫu thuật xương, nạo
cốt tuỷ viêm Điều trị: SAT, thuốc an thần chống co giật. Kháng sinh có tác
dụng diệt vi khuẩn uốn ván và chống bội nhiễm: Penicillin, hoặc Macrolid,
Lincosamid nếu dị ứng Penicillin.
Các vi khuẩn gây hoại thư sinh hoi: Bacillus perfringens, Vibrion septique,
Bacillus oeclematiens. Các vi khuẩn này thường gặp ở các vết thương dập nát ở
vùng nhiều cơ, tổ chức thiếu máu. Tiên lượng nặng, nhiều nguy cơ cắt cụt chi và
tử vong. Điều trị: phẫu thuật sớm, kết hợp kháng sinh liều cao (Penicillin ) [18].
1.1.1.4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
* Loại phẫu thuật: [28]
Những phẫu thuật khác nhau có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ khác nhau, tuỳ
thuộc vị trí cơ thể phẫu thuật (đầu mặt, đại tràng ), mổ phiên hay cấp cứu
ALTERMEIER- ASA (American Society of Anesthesiologist) đã phân loại
phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn thành 4 loại sau:
- Phẫu thuật sạch (Clean Wounds): là phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan
không sưng nề, không nhiễm khuẩn, không chấn thương, không mở vào đường

Bệnh nhân có một bệnh kèm theo ở mức độ trung bình.
3
Bệnh nhân có một bệnh mắc kèm ở mức độ nặng.
4
Bệnh nhân có tiên lượng xấu.
5
Bệnh nhân hấp hối (có khả năng tử vong trong vòng 24giờ).
6
- Bệnh nhân có nguy cơ NKVM cao: bệnh nhân nằm viện trên 48 giờ trước
mổ (có nguy cơ mang chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện); bị suy giảm
miễn dịch do điều trị corticoid, xạ trị, hoá tri, ghép cơ quan; người lớn tuổi (> 65
tuổi); béo phì hoặc suy dinh dưỡng
* Thời gian cuộc phẫu thuật
Các loại phẫu thuật có thòi gian mổ trung bình khác nhau. Những bệnh nhân
có thời gian mổ dài hơn thời gian mổ trung bình có nguy cơ NKVM cao.
Phẫu thuật trong chấn thương chỉnh hình: thời gian tuỳ tính chất từng cuộc
phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng lớn do thời
gian phơi bày vùng mổ với các yếu tố lây truyền từ phòng mổ kéo dài.
1.1.2. Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa
1.1.2.1 Mục đích và nguyên tắc
Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa nhằm mục đích hạn chế nhiễm khuẩn
trước và trong khi bệnh nhân được điều trị và phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật [5]. Khi sử dụng kháng sinh trong dự phòng và điều trị phải kết hợp với các
kỹ thuật cơ bản của ngoại khoa và các biện pháp khác.
1.1.2.2. Kháng sình dự phòng trong ngoại khoa
KSDP là sử dụng kháng sinh trước khi nhiễm khuẩn xảy ra. Khi đó, KSDP
khác với điều trị sớm trong đó đã có nhiễm khuẩn tuy không nhất thiết phải rõ
ràng trước khi mổ [15].
* Mục đích:
Liệu pháp KSDP nhằm mục đích góp phần làm giảm tần suất và mức độ nặng

8
- Thời điểm: đảm bảo nồng độ kháng sinh trong cơ thể đủ hiệu quả vào lúc
tiến hành phẫu thuật, tức là khoảng 30 phút trước khi rạch da (thường vào lúc
khởi mê nếu tiêm tĩnh mạch). Không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ.
Với các thuốc đặt trực tràng, thời điểm đặt thuốc phải trước lúc mổ 2 giờ.
- Đường dùng: thường là tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, một số trường hợp có
thể dùng đường uống hay đặt trực tràng.
- Thòi gian dùng thuốc: thường là 24 giờ. Không nên dùng quá 48 giờ do
không có lợi và làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào
loại phẫu thuật, độ dài của cuộc mổ, thòi gian bán thải của kháng sinh.
- Chú ý vấn đề giá cả của thuốc dùng.
1.1.2.3. Kháng sinh điều trị trong ngoại khoa
Kháng sinh điều trị là dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn xảy ra, bao gồm
cả nhiễm khuẩn trước và sau mổ.
* Nguyên tắc dùng kháng sinh trong ngoại khoa [12], [17]
- Chỉ dùng kháng sinh cho nhiễm khuẩn. Không dùng cho nhiễm virus. Dùng
càng sớm càng tốt.
- Chỉ định theo phổ tác dụng. Nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng kháng sinh
phổ hẹp.
- Dùng đủ liều để đạt nồng độ đủ và ổn định. Không đùng liều tăng dần.
- Dùng đủ thòi gian, tuỳ theo từng loại nhiễm khuẩn (từ 1 tuần đến vài tháng).
Nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh, sốt không giảm, cần thay hoặc phối hợp kháng sinh.
- Chọn thuốc theo dược động học, phụ thuộc noi nhiễm khuẩn và tình trạng
bệnh nhân.
- Kháng sinh điều trị phối hợp vói các phương pháp khác khi cần thiết: dẫn
lưu mủ, phẫu thuật lại
9
* Phối họp kháng sinh trong điều trị [17]
- Chỉ định:
+ Nhiễm 2 hoặc nhều vi khuẩn cùng một thời điểm.

- Gãy xương kín: Thường do cơ chế gián tiếp, ổ gãy không thông với môi
trường bên ngoài, ít nguy cơ nhiễm trùng. Một số trường hợp gãy kín có thể
chuyển thành gãy hở do bất động, cố định không tốt.
- Gãy xương hở: Thường do cơ chế trực tiếp, lực mạnh đánh thẳng vào đoạn
chi. Xương bị gãy nơi va chạm, trông thấy đầu xương gãy ở dưới vết rách da, có
máu chảy lẫn các giọt mỡ của tuỷ xương, ổ gãy thông với môi trường bên ngoài
nên vết thương bẩn, nhiều nguy cơ nhiễm trùng.
Có 2 phương pháp phẫu thuật chính là cố định ngoài và cố định trong [3, 19].
- Cố định ngoài: được chỉ định chủ yếu cho các trường hợp gãy hở nặng, gãy
nhiễm trùng, gãy xương kèm bỏng nặng. Sau khi cắt lọc, rạch rộng da, bơm rửa
vết thương, tiến hành xuyên đinh qua xương, cặp giữ tạm thời đúng vị trí các đầu
gãy và đặt khung cố định ngoài. Ở Việt Nam thường dùng các khung Fessa,
Hoffmann, Orthofix, Ilizarov, AO. Cố định ngoài giúp cố định vững xương gãy
đúng vị trí giải phẫu, cử động khớp sớm nhưng nhược điểm là đắt tiền, phức tạp
và dễ bị viêm nhiễm chân đinh và đường xuyên đinh.
- Cố định xương bên trong: Tiến hành rạch da, qua cân cơ, phẫu thuật vào ổ
gãy và thực hiện các biện pháp cố định. Có thể cố định bằng buộc vòng chỉ thép;
bằng đinh Kirschner, Rush; cố định bằng nẹp DCP, DHS; bằng vis hoặc bằng
11
đinh nội tuỷ. ưu điểm là cố định ổ gãy vững, ngay cả những trường hợp gãy gần
khớp, gãy có biến chứng mạch máu - thần kinh và gãy điều trị bảo tồn không có
kết quả. Nhược điểm lớn nhất là nguy cơ nhiễm khuẩn nặng, chậm liền xương.
1.2.1.2 Trật khớp:
Trật khớp (sai khớp) là tình trạng mất liên quan giải phẫu bình thường giữa
các mặt khớp sau một chấn thương mạnh vào chi, khớp.
Trật khớp thường xảy ra ở tuổi lao động, ở những khớp có biên độ vận động
lớn. Phần lớn trật khớp điều trị bảo tồn. Phẫu thuật đặt ra vói các trường hợp trật
khớp muộn quá 21 ngày, xơ dính lấp đầy hoặc trật khớp tái diễn 9 từ lần thứ 3 trở
lên) [24].
1.2.1.3. Thương tổn thần kinh trung ương [1], [26]

Với chấn thương sọ não và vết thương sọ não, nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật cũng rất lớn.
Các vi khuẩn gây nhiễm trùng sau mổ: có thể gặp bất cứ loại nào. Hàng đầu
là tụ cầu (đặc biệt nguy hiểm là tụ cầu vàng), cũng rất thường gặp Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, E. coli, Streptococcus
Kết quả phân lập các chủng vi khuẩn gây bệnh từ các bệnh phẩm ngoại
khoa tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông bí - Quảng ninh cũng cho thấy: vi
khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng, sau đó đến E. coli, trực khuẩn mủ xanh [9]
13
1.2.3. Sử dụng kháng sinh trong chấn thương và phẫu thuật chấn thương
Trong chấn thương và PTCT, kháng sinh được sử dụng với mục đích dự
phòng và điều trị. Việc phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn để quyết
định việc sử dụng kháng sinh rất cần thiết. Có thể chia PTCT như sau [5]:
- Phẫu thuật sạch: gẫy xương kín, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình
- Phẫu thuật sạch nhiễm: cắt cụt chi do hoại thư
- Phẫu thuật nhiễm và bẩn: gãy xương hở, vết thương hở, bị nhiễm khuẩn
rộng, vết thương thấu khớp
1.2.3.1. Kháng sinh dự phòng
Việc sử dụng KSDP trong chấn thương và PTCT đang được nghiên cứu và áp
dụng. Các kết quả cho thấy có mối liên quan rõ rệt giữa việc sử dụng kháng sinh dự
phòng và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Chỉ định KSDP cần cho sớm. Nên cho liều cao
trước mổ và kéo dài sau mổ 48 giờ. Một liệu pháp là: cho ngay trước mổ 2g đường
tĩnh mạch, 48 giờ sau mổ, cho tiếp mỗi 6 giờ lg Cephalosporin thế hệ 1, 2 [19].
1.2.3.2. Kháng sinh điều tỉỊ
Tuỳ theo tình trạng nhiễm khuẩn cụ thể và cơ địa bệnh nhân, bệnh lý kèm theo,
điều kiện kinh tế mà lựa chọn kháng sinh cụ thể. Việc sử dụng kháng sinh tuân
theo các nguyên tắc sử dụng chung. Thòi gian điều trị phụ thuộc vào diễn biến lâm
sàng. Trong cốt tuỷ viêm, thòi gian sử dụng kháng sinh có thể đến 6 tuần, nhiễm
khuẩn khớp háng có thể 3-6 tháng. Đường dùng ưu tiên là đường tĩnh mạch toàn
thân do tác dụng nhanh và hiệu quả. Song song điều trị kháng sinh cần kết hợp

15
PHẦN II: THựC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ
2.1. ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân PTCT điều trị nội trú tại Khoa ngoại chấn
thương bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Ưông Bí, Quảng Ninh giai đoạn từ
01/01/2007 đến 31/03/2007.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân chuyển viên.
+ Bệnh nhân tử vong do tai biến phẫu thuật.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh án của bệnh nhân PTCT lưu tại Phòng
kế hoạch tổng hợp.
Lập phiếu khảo sát theo mẫu (phụ lục).
2.1.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.1.3.1. Đặc điểm bệnh nhân tại khoa
- Giới tính.
- Lứa tuổi.
- Loại bệnh.
- Hình thức phẫu thuật.
- Thời gian phẫu thuật.
- Thời gian nằm viện trước mổ.
- Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ.
- Bệnh mắc kèm.
16
- Chức năng thận.
- Loại phẫu thuật.
2.1.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh.
- Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụng tại khoa.
- Phối hợp kháng sinh trong điều trị.

Biểu đồ 2.2.1.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính
2,2.1.2. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi
Ở mỗi lứa tuổi con người có sức đề kháng vói bệnh tật khác nhau, bệnh mắc
kèm khác nhau và đáp ứng với thuốc khác nhau. Vì vậy, yếu tố lứa tuổi có ảnh
hưởng đến việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc. Kết quả khảo sát lứa tuổi như sau:
18
Bảng 2.2.1.2 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Nhóm tuổi
Số bệnh
Tỉ lệ %
<18 24 12,63
18-60 18 83 43,68
77,36
31
64 33,68
>60 19
10
Tổng
190 100
Nhận xét: Lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 18 - 60 (77,36%), sau đó đến độ
tuổi < 18 (12,63), cuối cùng là độ tuổi > 60 (10%).
2.2.1.3. Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh
Mỗi loại bệnh có thái độ xử trí và điều trị khác nhau và việc phân loại bệnh
nói lên đặc điểm của từng khoa trong viện. Kết quả phân bố loại bệnh như sau:
Bảng 2.2.1.3 : Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh.
Loại bệnh Số bệnh Tỉ lệ %
Gãy xương Gãy
78
41
69

Mổ phiên 48
25,26
rri sĩ
Tống 190
100
□Mổ cấp cứu
M Mổ phiên
Biểu đồ 2.2.1.4: Phân bố bệnh nhân theo hình thức phẫu thuật
Nhận xét: Kết quả phân loại bệnh nhần theo hình thức phẫu thuật cho thấy
mổ cấp cứu chiếm tỉ lệ (74,74%) cao gấp gần 3 lần so với mổ phiên (25,26%).
2.2.1.5. Phân bố bênh nhân theo thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật là yếu tố liên quan trực tiếp đến NKVM. Kết quả phân
bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật như sau:
20
Bảng 2.2.1.7 : Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật.
Thời gian nầm viện
Số bệnh
Tỉ lệ %
< 48 giờ
157 82,63
> 48 giờ
33
17,37
Tổng
190 100
□ <= 48h
■ >48h
Biểu đồ 2.2.1.6: Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật
Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian nằm viện trước phẫu thuật 0 48 giờ chiếm
tỉ lệ (82,63%) cao gấp gần 5 lần so vói số bệnh nhân có thời gian nằm viện trước

Có
111 58,42
Không
79
41,58
Tổng 190
100
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước mổ cao hơn (58,42%) so với
tỉ lệ bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước mổ (41,58%).
2.2.1.7. Phân bô bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ nhiễm
khuẩn sau mổ. Kết quả phân bố về thời gian nằm viện trước phẫu thuật như sau:
21