1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo số liệu của tổng điều tra dân số năm 2009 số người cao tuổi ở Việt
Nam là 7,79 triệu người chiếm 9% tổng dân số [1]. Ước tính tới năm 2017
Việt Nam có hơn 9 triệu người cao tuổi chiếm 10% dân số. Người cao tuổi
hay mắc các bệnh tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, xương khớp, chuyển
hóa, các bệnh truyền nhiễm [2-5] …theo các phân tích thống kê, ít nhất một
nửa số người cao tuổi sẽ phải trải qua các cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức
cho tới cuối đời [3]. Vì vậy đây chính là thách thức cho ngành Gây mê hồi
sức Việt Nam cũng như trên toàn thế giới.
Việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức
cho người cao tuổi có sự khác biệt và phức tạp hơn so với người trẻ [3]. Hiện
nay đã có rất nhiều phương pháp, kỹ thuật của ngành gây mê hồi sức được áp
dụng cho người cao tuổi, nhằm giảm thiểu các biến chứng, tác dụng không
mong muốn mà vẫn đảm bảo vô cảm cho cuộc phẫu thuật.
Gây tê tủy sống là phương pháp được hình thành rất sớm, cho tới nay
GTTS được áp dụng rất phổ biến trong phòng mổ để phẫu thuật cho bệnh
nhân nói chung và người cao tuổi nói riêng [6-8]. Song song với những tiến
bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc
hơn. Bupivacain được sử dụng năm 1963, cho tới nay vẫn là thuốc tê được sử
dụng rộng rãi nhất ở các bệnh viện. Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác
dụng kéo dài, cường độ mạnh, song có tác dụng phụ như hạ huyết áp, độc cho
cơ tim [9]. Ropivacain được giới thiệu năm 1996 là một đồng phân quang học
của bupivacain. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng vô cảm tốt, ít tác dụng
phụ, đặc biệt ít độc với cơ tim, ít ức chế vận động [10-13].


2


Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề
nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng
nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định
mố và chọc kim vào khoang tủy sống. Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua hai
mào chậu.
Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10
sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt
sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần.


4

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống [15]


5

Hình 1.2. Sơ đồ cắt dọc cột sống [15]
1.1.2. Các dây chằng và màng
Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng
của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững.
* Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: Dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống.
- Dây chằng liên gai: Là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt
sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây
chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng.
- Dây chằng vàng: Dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành
phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất,
người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được.

. Vùng hõm ức: T6
. Ngang rốn: T10
. Ngang nếp bẹn: T12
1.1.5. Dịch não tủy


7

Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua
lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống sylvius, xuống
tủy sống qua lỗ Magendie và Luschka. Dịch não tủy được hấp thu vào mạch
máu bởi các dung mao của màng nhện.
Thể tích dịch não tủy: 120 – 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người
lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong
khoang tủy sống. Ở 370C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009 độ pH là
7,4 – 7,6. Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương. Số
lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.
Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ. Do đó, phân phối thuốc
gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán.

Hình 1.3: Tư thế nằm khi gây tê tủy sống


8

Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở
tư thế nằm từ 7 – 20 cm H2O. Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân
phối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì
với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu.
Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía


-

Vị trí chọc kim

-

Tốc độ bơm thuốc
Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lượng
các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có
nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều.
1.1.7. Hệ thần kinh thực vật
Hệ thần kinh giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy
sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh tủy
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ
quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao
cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm,
huyết áp giảm.
Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở
hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2 S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm
nằm sát cơ quan được chi phối. Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản
xạ ngừng tim.


10

1.1.8. Mạch máu nuôi tủy sống
Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới
nông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gai
sau bên. Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít


A
A
A
A
A
B

.α
I
.β
.γ
.δ

C
C

sC
dC

Đường

Có

Tốc độ dẫn

kính

myeli


Đau, nhiệt, sờ
Giao cảm, phó giao

0.7-1.3
1.0-2.0

cảm, tiền hạch
Tự động sau hạch
Đau, nhiệt.

0.3-1.3
0.4-1.2

-

Tác
Chức năng

dụng
tê

1.2.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động
Khi gây tê tủy sống giống như dùng các thuốc ức chế hệ giao cảm làm
nhịp tim chậm và hạ huyết áp động mạch do thuốc tê gây phong bế chuỗi
hạch giao cảm cạnh sống mà trong đó có giao cảm tim. Tùy mức phong bế
giao cảm càng cao thì tần số tim và huyết áp động mạch càng giảm.
Hạ huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Vì vậy, tụt huyết áp dễ
xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn. Một số ít trường
hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như gây tê tủy sống lên cao.
1.2.3. Tác dụng trên hô hấp

thuốc tê [7].
Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả
GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân phẫu thuật vùng chi dưới
đạt kết quả tốt. Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp)


13

GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu
và dùng kim đầu tù.
Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân
cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng
rộng rãi trên thế giới.
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới
ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn.
-

Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905
Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930
Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1947
Bupivacain (marcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963 do
Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt,
ít gây biến chứng.
Ở Việt Nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho
46 bệnh nhân cho kết quả tốt [19]. Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu
tác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [20].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain
liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong phẫu thuật cắt u xơ tiền liệt tuyến và
phẫu thuật bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy
thời gian xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều

Thử nghiệm tiến hành truyền tĩnh mạch 10mg/phút ropivacain cho tới liều tối
đa là 10mg. Kết luận đưa ra là ropivacain ít gây độc thần kinh trung ương hơn
bupivacain. Cả hai thuốc đều gây độc cho tim mạch như giảm dẫn truyền
trong tim, giảm co bóp cơ tim, tuy nhiên nồng độ gây độc cơ tim của
ropivacain cao hơn nhiều so với bupivacain [26].


15

Năm 1994 Jack W. Van Kleef MD và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm
hiệu quả và sự an toàn của ropivacain trên 40 bệnh nhân. Kết quả thuốc có tác
dụng vô cảm tốt, an toàn [27].
Năm 2001, Dony P và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh độc tính của
bupivacain và ropivacain trên chuột với liều 3mg/kg và theo dõi điện tim,
huyết áp động mạch xâm nhập liên tục, ông nhận thấy rằng, nhiễm độc thuốc
tê xảy ra ở cả hai nhóm. Trước tiên QRS giãn rộng, QT dài ra, nhịp tim chậm,
loạn nhịp tim, tụt huyết áp, ngừng tim. Tuy nhiên nếu giảm dần liều hoặc
ngừng truyền thuốc tê thì nhóm chuột bị nhiễm độc ropivacain dễ hồi phục
hơn và tỷ lệ tử vong ít hơn so với nhóm nhiễm độc bupivacain [28].
Năm 2002, Mc Namee và cộng sự so sánh hiệu quả gây tê của 17,5 mg
ropivacain và 17,5 mg bupivacain cho bệnh nhân thay khớp háng. Tất cả bệnh
nhân đều đạt kết quả vô vảm tốt, tuy nhiên sự hồi phục cảm giác và vận động
của ropivacain nhanh hơn bupivacain [29].
Năm 2005 Y.Y. Lee và W.D. Ngan Kee so sánh 10 mg ropivacain với 10
mg bupivacain tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi tiết niệu ở người cao tuổi.
Tác giả nhận thấy rằng cả hai thuốc đều có tác dụng vô cảm tốt, tuy nhiên
ropivacain ít ức chế vận động hơn bupivacain [30].
Năm 1999, Ph.E. Gautier tiến hành nghiên cứu so sánh tác dụng gây tê
tủy sống của 8 mg bupivacain so với 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg ropivacain
cho bệnh nhân nội soi khớp gối. Kết quả cho thấy tác dụng gây tê của 8 mg


17

tim mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch. Tỷ lệ hấp
thu thuốc phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu,
vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không với thuốc co mạch.
Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trương
hoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vận
động vẫn hạn chế.
* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ
Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằng
các liên kết có ái tính cao. Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàng
qua màng thần kinh. Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom
P450 tạo ra các sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid.
Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bình
thường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa
và 6% dạng không đổi.
1.4.3. Dược lực học
Tác dụng trên hệ thần kinh: Do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm qua
màng phospholipid của tế bào thần kinh. Mặt khác, do có pH cao nên lượng
bupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain,
dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gây
mất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bị
trơ, mất khả năng dẫn truyền.
Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do
không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức
chế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảm
giác nhiều hơn ức chế vận động.




+ Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng,
sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê
của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp
mức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh
hưởng. Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ
trọng thấp lan lên cao.
1.4.6. Độc tính của thuốc [28, 34, 35]
Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ
thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.
Độc tính trên hệ thần kinh: Ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như
chóng mặt choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương
1,6mcg/ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml.
Độc tính trên tim: Bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so với
lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịp
tim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất, ngừng tim. Độc trên tim càng dễ xảy ra
khi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của bupivacain là 1,5 giây nên
thuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài,
điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacain
rất khó khăn. Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu
oxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ. Tác dụng gián tiếp lên
tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảy ra tùy thuộc vào mức độ ức
chế thần kinh giao cảm.
1.4.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng
Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tác
dụng kéo dài gấp 2 lần lidocain. Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây tê
đám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống.


20

288
pKa
7,8
8.1
8.1
Độ hòa tan trong dầu
1
3
10
Tỷ lệ gắn protein HT (%)
64
94
95
Độ hòa tan trong dầu liên quan tới hiệu lực của thuốc tê.
pKa liên quan tốc độ onset của thuốc tê.
Tỷ lệ gắn protein huyết tương liên quan tới thời gian kéo dài tác dụng.
1.5.2. Dược động học
* Hấp thu
Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế
và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacain có dược lực học tuyến tính,
nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều.
Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng
cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha
hấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacain, giải
thích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối
kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.
* Phân bố
Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với α1-acid glycoprotein
trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6%. Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định
là 47 lít. Nồng độ huyết tương toàn phần của ropivacain và PPX tăng lên khi

Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách
ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng có tác
động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim.


23

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây tê
phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác (giảm đau) bằng
cách giới hạn và phong bế hệ không vận động. Việc dùng thêm adrenaline
không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế do ropivacain tạo ra.
Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vitro hơn so với
levobupivacain và bupivacain.
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật cho
thấy ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng,
so với bupivacain. Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với
bupivacain và sự thay đổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn
so với bupivacain. Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại
chỗ bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp
tim và ngừng tim. Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụy
tim dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain, mặc
dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn. Điều này cho thấy
ropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trường hợp
vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều.
Khi truyền tĩnh mạch ropivacain trên người tình nguyện khỏe mạnh cho
thấy khả năng gây độc tính trên thần kinh trung ương và tim mạch ít hơn đáng
kể so với truyền bupivacain. Đối với bupivacain, các triệu chứng trên thần
kinh trung ương cũng tương tự nhưng xuất hiện ở liều và nồng độ huyết thanh
thấp hơn, và kéo dài hơn. Ropivacain gây mở rộng khoảng QRS ít hơn so với
bupivacain. Các tác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp

Meperidine hydrochlorid
Sufentanyl citrate

Trọng lượng
phân tử
285
336
247
386

pKa ở 150 C Hệ số phân bố
7,9
8,5
8,5
8

1,42
813
28,8
1778

Các dẫn chất của phenylpiperidin (meperidine, fentanyl, sufentanyl) có
tính hòa tan trong mỡ cao nên thời gian thuốc bắt đầu có tác dụng ngắn với


25

đậm độ thuốc trong dịch não tủy thấp. Ngược lại, morphin sulfat ít tan
trong mỡ hơn cả meperidine nên thời gian bắt đầu có tác dụng chậm, thuốc
dễ lên não và các trung tâm ở hành tủy nên dễ gây tai tiến ức chế hô hấp