MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý VÀ
CÁC BỆNH TÂM THẦN KÈM THEO CỦA TRẺ 6 – 12 TUỔI KHÁM VÀ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn tăng động giảm chú ý (tiếng Anh là Attention Deficit Hyperactivity
Disorder - viết tắt là ADHD). ADHD là một dạng rối loạn phát triển thường gặp ở
trẻ em. Theo “Sổ tay chẩn đoán và thống kê những rối nhiễu tâm thần - IV” (1994)
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition – DSM-IV),
ADHD có biểu hiện quá mức tình trạng không tập trung chú ý, hoạt động không
kiểm soát và tăng hoạt động, làm ảnh hưởng đến việc học tập, phát triển cảm xúc
và kĩ năng xã hội của trẻ.
Hiện tượng ADHD đã xuất hiện từ rất lâu, tên gọi của nó được thay đổi theo thời
gian. Chỉ khi DSM - IV đưa ra thuật ngữ “Rối loạn tăng động giảm chú ý”, thì định
danh rối loạn ADHD với các dạng biểu hiện: Giảm thiểu chú ý (Attention Dificit
Disorder - ADD), tăng động/xung động (Hyperactivity Disorder - HD) và tăng
động giảm chú ý (Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) mới được sử
dụng rộng rãi, thống nhất trong khoa học.
ADHD là bệnh có tỷ lệ mắc cao, theo DSM-5 hiện có 5% số trẻ mắc ADHD [1].
Tại Mỹ tỷ lệ ADHD luôn tục tăng từ 7,8% năm 2003 đến 9,5% năm 2007 và 11%
năm 2011 [2]. Chi phí điều trị ADHD cũng rất tốn kém, tại Mỹ chi cho mỗi ca
khoảng 12.005 đến 17.458 Đô la Mỹ [3].
Trẻ mắc ADHD gặp nhiều khó khăn trong các mối quan hệ với bố, mẹ, với bạn bè
và với thầy cô giáo. Một số nghiên cứu cho thấy trẻ mắc ADHD có các hành vi
chống đối, thách thức gia đình, xã hội và có nguy cơ lạm dụng các chất [5][6][7]
[8].

2

Phillippe và Paul-Boncour đề xuất thuật ngữ “những học sinh không ngồi yên”
(l’ecolier instable). Hohman (1922), Strecker và Ebaugh (1923) đưa ra khái niệm
“rối loạn hành vi sau viêm não” (postencephalitic behavior disorder). Năm 1934,
Kahn và Cohen đưa ra thuật ngữ “cưỡng bức một cách có hệ thống" (organically
driven, organic driveness). Strauss & Lehtinen, 1947 với “Hội chứng tổn thương

4


não ở trẻ em" (brain-injured child syndrome). Strauss & Kephart, 1955: “Hội
chứng tổn thiệt não tối thiểu” (minimal brain damage syndrome, MBD syndrome).
Ounsted (1955) đã sử dụng thuật ngữ “hội chứng tăng động” (hyperkinetic
syndrome). Và “hội chứng tăng động ở trẻ em” (hyperactive child syndrome)
(Chess, 1960). Năm 1968, Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của
Hội tâm thần học Mỹ lần thứ 2 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-II; APA, 1968) đưa ra thuật ngữ “phản ứng tăng động ở trẻ em”
(hyperkinetic reaction of childhood). Từ thời điểm này, thuật ngữ định danh rối
loạn với các đặc điểm cơ bản: giảm chú ý, tăng động và xung động được sử dụng
rộng rãi trong khoa học như một thuật ngữ thống nhất.
2. Định nghĩa.
Gabrielle Weiss trong sách giáo khoa về “Tâm thần học trẻ em và thanh thiếu niên”
định nghĩa rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) như sau: “Trẻ tăng động chỉ chú
ý trong khoảng thời gian ngắn, khó ức chế kiểm soát được biểu lộ bằng hành vi và
nhận thức xung động và những bồn chồn không thích hợp. Những điều đó không
chỉ phản ánh bằng việc trẻ lao đầu vào một việc gì đó có thể nguy hiểm mà không
suy nghĩ. Trẻ gặp khó khăn trong việc điều chỉnh hoạt động, chú ý và điều chỉnh
các tương tác xã hội vào các chuẩn tình huống bình thường. Những đặc điểm này
dẫn đến việc, sự hiện diện của chúng thường gây rắc rối cho những người lớn và
không được bạn bè cùng lứa ưa thích. Kết quả học tập của trẻ ở trường kém; nhiều
trẻ mất khả năng học tập đặc trưng và/hoặc đi kèm rối loạn hành vi.

không tìm ra sự khác biệt. Nồng độ axit homovanitic (HVA) trong một nghiên cứu
6


thấy rằng nó thấp hơn trong chất dịch xương sống của trẻ tăng động, tuy nhiên,
trong các nghiên cứu khác thì chưa được chứng minh. Ba chất ức chế oxidaza
monoaxit (MAO) đã được phát hiện ra để cải thiện hành vi của trẻ tăng động.
Clorgyline là chất ức chế MAO A tuyển chọn, tranylcypromine ức chế cả MAO A
và MAO B, deprenyl ức chế MAO B. Chất ức chế MAO A ảnh hưởng đến
norepinephrine và serotomin, chất ức chế MAO B ảnh hưởng đến
plenylethylamines, dopamin chịu ảnh hưởng của cả MAO A và MAO B. Vì vậy,
những kết quả trị bệnh tích cực của 3 chất ức chế MAO không cho phép chúng ta
đánh giá tầm quan trọng của một chất này so với chất kia.
Một nghiên cứu chứng minh chứng tăng động ở động vật bằng cách sử dụng một
chất gây ngộ độc thần kinh, 6-hydroxyldopamine (6-OHDA) phá hủy neuron
dopamine và làm hạ thấp nồng độ dopmine ở khe synap. Tuy nhiên, những thử
nghiệm với dopamine agonist thuần khiết lại không làm giảm được hoạt động và
tăng thời gian chú ý cho trẻ ADHD. Serotonin cũng được gợi ý là nguyên nhân rối
loạn của trẻ ADHD. Các kết quả nghiên cứu trên động vật với serotonin đã gợi ý
những thay đổi không đặc trưng về các mức độ hoạt động và hành vi hung tính.
Tuy nhiên, sử dụng fenfluramin, một thứ thuốc làm giảm nồng độ serotonin lại
không chứng minh được lợi ích của trị liệu.
3.3. Chì trong máu
Một nghiên cứu (Thomson và cs, 1989) trên 500 trẻ Fdimburg thông báo phát hiện
về mối quan hệ phản ứng nhanh giữa mức chì trong máu và mức đánh giá hành vi
trên thang đo cho giáo viên, thấy điểm tổng và điểm đo mục hành vi công kích,
chống đối xã hội và tăng động. Nghiên cứu đã chứng thực rằng, mức chì trong máu
cao có khả năng gây các vấn đề hành vi và nhận thức ở trẻ. Tuy nhiên, đáng lưu ý
là hầu hết trẻ mắc ADHD không có lượng chì cao hơn mức bình thường trong máu.
7

Có những báo cáo rằng, trẻ ADHD có vân thể chai nhỏ hơn các trẻ em bình
thường, nhưng một số nghiên cứu khác lại không nhận thấy sự khác nhau về đặc
điểm giải phẫu này. Các nghiên cứu sử dụng hình ảnh MRI cũng cho thấy khả năng
là nhân đuôi và các vùng trước trán ở trẻ ADHD thì nhỏ hơn. Có hay không những
khác nhau về giải phẫu này ảnh hưởng lên hoạt động thì vẫn còn chưa được chỉ ra
một cách đúng đắn.
3.7. Vai trò của yếu tố tâm lý xã hội:
Trong xã hội cạnh tranh và đẩy nhanh khoa học kỹ thuật của chúng ta, việc học tập
kém của trẻ (hành vi của chúng lại càng làm cho tình huống xấu đi) gây chấn sang,
lo âu cho cha mẹ, nảy sinh sự sợ hãi rằng trẻ sẽ không thể xin được việc làm thích
hợp khi lớn lên. Cùng lúc đó, với sự gia tăng ly hôn, cha (mẹ) độc thân, gia đình
pha tạp và cha mẹ làm việc suốt ngày, cha mẹ và cô giáo ít thời gian và ít quan
tâm, chăm sóc những trẻ mà vẻ ngoài là có tiềm năng tốt nhưng không tỏ ra cố
gắng vươn lên, những trẻ tăng động. Một nghiên cứu 25 năm về trẻ em Kawai bị
biến chứng lúc gần sinh phát hiện ra rằng những gia đình hạnh phúc, nguyên vẹn những gia đình có thể tạo ra được các tác nhân gia đình trong nhà có thể hoàn toàn
bù đắp được những rủi ro khi gần sinh, chỉ trừ trường hợp trẻ bị tổn thương quá
nặng (như: chậm phát triển) (Wernen, 1989).
4. Vấn đề chẩn đoán ADHD
Trên thế giới có hai hệ thống tiêu chuẩn lớn đề cập đến việc chẩn đoán ADHD. Đó
là DSM của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ (APA) và ICD của Tổ chức y tế thế giới
(WHO).

9


Về thuật ngữ: ICD sử dụng thuật ngữ rối loạn tăng động (hyperkinetic disorder).
Trong lúc DSM lại sử dụng thuật ngữ rối loạn tăng động giảm chú ý (Attention
Deficit Hyperactivity Disorder).
Về các tiêu chuẩn chẩn đoán: Đối với DSM Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán của
Hiệp hội tâm thần học Mỹ được chấp nhận để chẩn đoán ADHD là hệ thống tiêu

với mã chẩn đoán là 314.01.
Kiểu phụ thứ ba có ở phần lớn trẻ ADHD.
Đối với ICD Hiện tại, phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, hay còn gọi là ICD-10
(WHO, 1993) được chấp nhận sử dụng để chẩn đoán rối loạn tăng động
(hyperkinetic disorder) với mã chẩn đoán cho rối loạn là F 90.0. ICD-10 sử dụng
các danh sách triệu chứng riêng biệt chứa đựng tất cả 18 triệu chứng. Các item này
khá giống với danh sách các triệu chứng của DSM-IV.
Tuy nhiên, không giống như DSM-IV, ICD-10 sử dụng một danh sách đến 9 triệu
chứng giảm chú ý, một danh sách 5 item về tăng động và một danh sách 4 item
xung động, mỗi danh sách cũng khác nhau về triệu chứng thời điểm mà họ sử
dụng. Ví dụ, có ít nhất sáu triệu chứng giảm chú ý, ba triệu chứng tăng động và
một triệu chứng xung động mới được chẩn đoán là rối loạn tăng động (a
hyperkinetic disorder diagnosis).
Cũng như DSM-IV, ICD-10 đòi hỏi rằng các triệu chứng (1) có thời điểm khởi phát
trước 7 tuổi (2) có thời gian tồn tại ít nhất là 6 tháng, (3) có sự phát triển chệch
11


hướng, và (4) không phải do rối loạn phát triển lan tỏa hoặc các tình trạng tâm thần
khác ( ví dụ như rối loạn khí sắc).
Mặc dù DSM-IV và ICD-10 có những điểm tương tự nhau, nhưng cũng có những
điểm khác nhau có ý nghĩa. Điểm khác biệt quan trọng nhất là DSM-IV đưa ra tiêu
chuẩn phân loại ADHD, còn ICD-10 thì không.
Chẩn đoán phân biệt ADHD cần được chẩn đoán phân biệt với: Rối loạn lo âu, Rối
loạn cảm xúc lưỡng cực, Trầm cảm, Rối loạn khí sắc, Tăng năng huyết áp, Rối loạn
Stress sau sang chấn, Rối loạn giấc ngủ. ác rối loạn kèm theo ADHD có thể đi cùng
với những bệnh tâm thần sau: Các rối loạn học tập khác, Rối loạn hành vi hoặc rối
loạn chống đối, Rối loạn lưỡng cực, Hội chứng Tourette, Rối loạn phát triển lan
tỏa, Chậm phát triển tâm thần.
Chẩn đoán ADHD dựa trên đánh giá lâm sàng. Không có trắc nghiệm nào dựa trên

tập, tăng hoạt động và thiếu chú ý.
+Thuốc được duy trì liên tục, có thể tăng liều lượng hàng ngày, mỗi lần uống cách
nhau từ 4-6 giờ.
+ Không uống thuốc quá gần lúc đi ngủ bởi thuốc có thể gây mất ngủ.
13


+ Những tác dụng phụ khác của thuốc bao gồm mất ngon miệng và giảm cân, nhức
đầu, và ảnh hưởng khí sắc (trầm cảm, dễ bị kích thích).
+ Thuốc có thể làm tăng tíc ở trẻ em vốn đã mắc rối loạn tíc.
+ Việc lớn lên có bị ảnh hưởng hay không khi trẻ dùng thuốc vẫn chưa rõ ràng.
Methylphenidate, hay Ritalin, đã được kê đơn cho ADHD từ đầu những năm 1960
(Sprague & Gadow, 1976). Hiệu quả hoạt động của các loại thuốc này là làm dịu
trẻ ADHD và tăng cường khả năng tập trung. Một cuộc khảo sát đã thấy rằng 6%
trẻ học sinh các lớp (tiểu học, trung học) cơ sở và 25% ở các lớp giáo dục đặc biệt
có sử dụng các thuốc này (Safer & Krager, 1988). Việc kê đơn các loại thuốc này
đôi khi tiếp tục khi trẻ đến tuổi thanh thiếu niên và thậm chí tuổi trưởng thành.
Một nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng Ritalin giúp trẻ chơi bóng chày và chiếm lấy vị
trí thuận lợi trong khu vực cửa thành và theo dõi được tình trạng của trận đấu,
trong khi trẻ dùng placebo thường ném hay đá găng tay của mình khi trận đấu đang
diễn ra (Pelham và cs, 1990).
Tuy nhiên các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các loại thuốc này không cải thiện
thành tích học tập qua một thời gian dài (Whalen và Henker, 1991). Hơn nữa, các
thuốc này có tác dụng phụ. Ngoài ra, còn có sự lạm dụng thuốc. Người ta đã báo
cáo những trường hợp trẻ sử dụng thuốc Ritalin và các thuốc kích thích khác nhận
được từ anh chị em ruột hoặc bạn bè như là các thuốc để tiêu khiển (Leland, 1995).
- Magiê pemolin có thể được dùng, nhưng liên quan một chút với hậu quả không
tốt có thể gây tổn thương cho gan.

14

nữa làm giảm những dấu hiệu của tăng động, như chạy nhảy hay ngọ nguậy
(O’Leary và cs, 1976). Các nhà trị liệu đã sáng tạo ra những can thiệp này dựa trên
khái niệm cho rằng tăng động là sự suy yếu ở một số kỹ năng hơn là việc coi là sự
thái quá của những hành vi tiêu cực, phá rối. Mặc dù các trẻ tăng động đáp ứng tốt
với những chương tình này, nhưng cách trị liệu tối ưu cho rối loạn này nên sử dụng
cả thuốc và liệu pháp hành vi (Barkley, 1990; Gittelman và cs, 1980; Pelham và cs,
1993).
Phương thức thưởng điểm, mô hình sao ở trong lớp học, đặc biệt hữu ích cho trị
liệu rối loạn tăng động giảm chú ý. Chăm sóc bệnh nhân ngoại trú. Việc thường
xuyên theo dõi trong thời gian dài là cần thiết với người bị ADHD Cũng giống như
bệnh cao huyết áp hay đái tháo đường, ADHD không phải là một bệnh mà mọi
người có thể trao cho người bệnh một đơn thuốc và yên tâm bình phục với thuốc.
6. Đặc điểm dịch tễ học
Tỉ lệ mắc: Rất khó để tìm ra tỉ lệ mắc của ADHD vì định nghĩa của rối loạn này
biến đổi khác nhau qua thời gian (như trên đã đề cập) và những mẫu dân cư. Ước
chừng tỷ lệ này biến đổi từ 1 đến 20% (DuPaul, 1991; Ross & Ross, 1982,
Szatmari và cs, 1989). Người ta tin rằng rối loạn này có ở con trai nhiều hơn con
gái. Tuy nhiên, một số nghiên cứu dịch tễ học đã thất bại trong việc tìm ra sự khác
nhau giữa tỉ lệ mắc ADHD giữa nam và nữ. Một số nghiên cứu trên nữ mắc
ADHD, nhưng chỉ một vài sự khác nhau được tìm thấy giữa con gái mắc ADHD và
con trai mắc ADHD (Breen, 1989; Horn, Wagner, & Ialongo, 1989; McGee,
Williams, & Silva, 1987).

16


Tiến triển: Có một thời gian người ta đã cho rằng tăng động hết hoàn toàn khi đến
tuổi thanh thiếu niên. Nhưng nhiều nghiên cứu chiều dọc hoàn thành vào những
năm 1980 (Barkley và cs, 1990; Gittelman và cs, 1985; Mannuzza và cs, 1991;
Weiss & Hechtman, 1986) cho thấy có hơn 70% trẻ mắc ADHD vẫn có chẩn đoán

nhỏ hơn 5. Sử dụng OR để đo yếu tô nguy cơ.

18


DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Một số đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1, Đánh giá điểm tăng động
n

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Nam
Giới
Nữ
6-9 tuổi
Nhóm tuổi 9-12 tuổi
Tổng
Nhận xét:

Biểu đồ 1, Kết luận dấu hiệu giảm chú ý ở trẻ
Nhận xét:

Bảng 2, Đánh giá dấu hiệu tăng động ở trẻ
19

p


các hành vi chống đối, thách thức ở trẻ
Các hành vi chống đối, thách
thức
Cãi lại người lớn
Khó kiềm chế, nóng tính
Không tuân theo /từ chối
yêucầu, quy định người

ADHD trội về giảm chú ý
Mắc ADHD
Không
SL %
SL %

Có
Không
Có
Không
Có
Không

lớn
Quấy rầy làm phiền người Có
Không
khác
Đổ lỗi cho người khác về Có
lỗi hoặc hành vi sai của
mình
Dễ nổi giận hoặc bực tức
với người khác


ADHD trội tăng động
Mắc
Không
SL %
SL %

p

OR
(95%CI)

Có
Không
Có
Không
Có
Không

định người lớn
Quấy rầy làm phiền

Có
Không
người khác
Đổ lỗi cho người khác Có
về lỗi hoặc hành vi sai

Không


OR
(95%CI)


ý
ADHD trội tăng

Không
Mắc

động

Không
Mắc
Xác định mắc ADHD
Không
Tổng

Nhận xét:

24


3. Ảnh hưởng của ADHD tới lo âu, trầm cảm ở trẻ
Bảng 6. Mối liên quan giữa ADHD trội giảm chú ý
với dấu hiệu lo âu, trầm cảm
ADHD trội giảm chú ý
Mắc
Không
Các rối loạn lo âu, trầm cảm