B Y T
TRNG I HC Y H NI

LU CễNG THNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Và GIá TRị
CủA CộNG HƯởNG Từ TRONG CHẩN ĐOáN
NEURINOMA CộT SốNG

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2015


B Y T
TRNG I HC Y H NI

LU CễNG THNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Và GIá TRị
CủA CộNG HƯởNG Từ TRONG CHẩN ĐOáN
NEURINOMA CộT SốNG

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 62720501

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc
PGS. TS. NGUYN DUY HU


Cột sống thắt lưng

DNT

Dịch não tủy

GPB

Giải phẫu bệnh

TH

Tín hiệu

TK

Thần kinh

TVDD

Thoát vị đĩa đệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và giải phẫu cộng hưởng từ cột sống ..... 3
1.2. Giải phẫu bệnh u bao
1.3. Chẩn đoán u bao


thần kinh ............................................. 44

Bảng 3.3. Số lượng u trên cùng bệnh nh n ..................................................... 44
Bảng 3.4. Ph n bố u trên mặt cắt ọc.............................................................. 45
Bảng 3.5. Ph n bố u trên mặt cắt ngang.......................................................... 45
Bảng 3.6. Kích thước hối u ........................................................................... 46
Bảng 3.7. Ranh giới hối u ............................................................................. 46
Bảng 3.8. Tín hiệu hối u theo ích thước ...................................................... 47
Bảng 3.9. Tín hiệu trên T1W theo ích thước ................................................ 47
Bảng 3.10. Tín hiệu trên T2W theo ích thước .............................................. 48
Bảng 3.11. Tính chất ngấm thuốc ................................................................... 48
Bảng 3.12: Tỷ lệ ngấm thuốc theo ích thước ................................................ 49
Bảng 3.13. Tỷ lệ tổn thương ạng quả tạ theo nhóm ích thước .................... 49
Bảng 3.14: Chẩn đoán u bao

thần inh trên cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh 50

Bảng 3.15. Giá trị tổn thương ạng quả tạ trong chẩn đoán u bao

thần inh ..... 51

Bảng 3.16. Giá trị về vị trí u trên mặt cắt ngang ............................................. 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ u BDTK và các loại u hác ............................................... 42
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giữa nam và nữ .................................................................. 42
Biểu đồ 3.3. Ph n bố theo tuổi ........................................................................ 43



Hình 4.1. Hình u BDTK ác tính ở Bệnh nh n nữ 34 tuổi ............................... 56
Hình 4.2. Hình u BDTK ngang T12-L1 lệch phải ở Bệnh nh n nữ 38 tuổi ... 59
Hình 4.3. Hình u BDTK ngang L4 ích thước 7 mm .................................... 60
Hình 4.4. U BDTK ngang C4 ở Bệnh nh n nữ 71 tuổi................................... 63
Hình 4.5. U BDTK ngấm thuốc hông đều, ở Bệnh nh n nam 42 tuổi. ........ 64
Hình 4.6. Vùng trung t m hông ngấm thuốc, ấu hiệu "hình bia" ............... 65
Hình 4.7. U BDTK ngang C4 lan ra lỗ tiếp hợp trái ....................................... 66
Hình 4.8. Hình u BDTK ạng nang ở bệnh nh n nam 27 tuổi ....................... 67
Hình 4.9. Hình u BDTK phá hủ xương nhiều ở bệnh nh n nữ 67 tuổi ........ 68
Hình 4.10. Tổn thương ạng quả tạ ở lỗ tiếp hợp bên trái .............................. 70

5-12,17-21,23,25-27,29,30,35,42,43,56,59,60,63-68,70
1-4,13-16,22,24,28,31

-34,36-41,44-55,57,58,61,62,69,71,72,78-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U bao

thần inh (Neurinoma) là một hối u xuất phát từ tế bào

Schwann của bao

thần inh ngoại biên, nó còn được gọi là Schwannoma,

Neurilemmoma hay hối u tế bào Schwann. Chiếm tỷ lệ 47% trong tất cả các
u tủ sống, thường là lành tính, phát triển chậm, đôi hi ác tính hóa (
phép đánh giá bản chất thành phần bên trong hối u, nên nó là cơ sở để thực
hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn
đoán Neurinoma cột sống”.


2

Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cộng hưởng từ trong chẩn
đoán Neurinoma cột sống.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán Neurinoma
cột sống.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và giải phẫu cộng hưởng từ cột sống
1.1.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống
* Các chuỗi xung thăm khám:
Trong cộng hưởng từ, hình ảnh của các thành phần cột sống được hiện
lên nhờ vào số lượng tương đối của các protein, nước, mỡ, các tế bào trong
tủ và phụ thuộc vào các chuỗi xung mà ta sử ụng. Các chuỗi xung thường
ùng để

hảo sát cột sống bao gồm: T1W (T1-Weighted), T2W (T2-

Weighted), các chuỗi xung xóa mỡ và STIR [3].
- Chuỗi xung Spin-Echo (SE) T1W: là tốt nhất để đánh giá các thành

dài, thời gian TE ngắn.
+ Các chuỗi chuỗi xung sau thuốc đối quang từ tiêm T1 hoặc T1 fatsat
theo mặt phẳng đứng ngang và đứng ọc.
Ngoài ra có thể sử ụng các chuỗi xung hác bổ xung nếu cần.
Độ à lớp cắt phụ thuộc hả năng mỗi má , thường ùng là 3-5 mm.
Khoảng cách giữa các lát cắt 0%.
Ma trận 256x256 với trường hảo sát (FOV: Field Of View) thường
dùng là 25-16 cm.
Tiêm thuốc đối quang từ để đánh giá mức độ ngấm thuốc của hối u,
xác định bản chất giàu mạch của u, ngoài ra có thể thấ nguồn gốc cấp máu
và tình trạng giãn tĩnh mạch ẫn lưu. Liều lượng 0,1 mmol/ g c n nặng.
1.1.2. Giải phẫu cộng hưởng từ cột sống
Cộng hưởng từ là một ỹ thuật hiện đại, bắt đầu được ùng để chẩn
đoán bệnh từ năm 1982. Hiện tượng cộng hưởng từ hạt nh n được hai tác giả
Bloch và Purcell phát hiện đầu tiên năm 1952 [6]. Cho đến na , ỹ thuật nà
đã được ứng ụng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh, đặc biệt là trong chẩn
đoán bệnh lý cột sống. Thông thường, chụp cộng hưởng từ cột sống chỉ sử


5

ụng ba loại xung cơ bản là: SE T1W, FSE T2W cắt đứng ọc (Sagital) hoặc
FSE T2W cắt ngang. Để ph n biệt u tủ sống người ta thường sử ụng tiêm
thuốc đối quang từ (Gadolinium) để đánh giá cách thức ngấm thuốc, vùng
ngấm thuốc và làm hiện rõ hối u lên. Các ảnh cắt đứng ọc giúp đánh giá
toàn bộ cột sống, vị trí của tổn thương. Các ảnh cắt ngang giúp đánh giá chi
tiết các thành phần của cột sống.
- Hình ảnh th n đốt sống: thường chứa hai thành phần chính: vỏ xương
của th n đốt là viền ngoài giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủ xương có
tín hiệu cao hơn đồng nhất o có nhiều ph n tử mỡ ở trên ảnh T2W và T1W.

xương th n đốt sống.

Hình 1.2. Hình cắt ngang T1W đốt sống ngực T8-9
A: thân đốt T8, B: tủy sống, C: rễ dây thần kinh 8, D: gai sau, E: phổi [7]

- Ống sống: hình tam giác, là hoang chứa ịch não tủ và có trung tâm
là cột tủ với các rễ thần inh trong ống sống. Đường ính ống sống trước sau
trung bình hoảng 15-18 mm.


7

Hình 1.3. (A): Hình CHT bình thường của tủy thấp (mũi tên dài),
nón tủy (mũi tên ngắn) và chùm đuôi ngựa (đầu mũi tên).
(B): hình T2W cắt ngang cho thấy mô mềm bình thường của ống sống trung tâm.
Khoang mỡ ngoài màng cứng phía sau thấy rõ (đầu mũi tên).
Bờ ngoài bên phải của bao màng cứng (mũi tên trắng).
Rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (mũi tên đen) [7]

- Dịch não tủ : có hình ảnh thuần nhất giảm tín hiệu trên ảnh T1W và
tăng tín hiệu rất nhiều trên T2W, bao bọc xung quanh cột tủ ở trung t m với
hình ảnh tăng tín hiệu vừa phải trên cả ảnh T1W và T2W, rất đồng nhất và
mềm mại giống cấu trúc của một mô mềm. Trong cấu trúc tủ , ễ àng ph n
biệt được ranh giới giữa chất xám và chất trắng, đặc biệt rõ nét trên các ảnh
T2W cắt ngang. Trên ảnh T2W, chóp tủ có tín hiệu thấp tương phản với tín
hiệu cao của DNT bao xung quanh. Có thể thấ một ải trống tín hiệu nằm nga
trước cột sống tủ trong túi màng cứng là hình ảnh giả của òng chả DNT.
- Tủ sống: có tín hiệu trung bình (màu xám) trên ảnh T1W, được bao
quanh bởi ịch não tủ có tín hiệu thấp hơn (màu đen). Tủ xương có tín hiệu
cao ( o chứa mỡ) nhìn thấ ở các th n đốt sống, cuống sống, mảnh sống, mỏm

nhận iện trên các ảnh cắt ngang hoặc cắt đứng ọc trên T2W o sự đối quang tự
nhiên giữa các tổ chức mỡ, ịch não tủ với chúng (Hình 1.4).
- Các sừng trước và sừng sau: xuất phát từ mỏm xám của tủ hợp lại
thành rễ, chui qua lỗ tiếp hợp, được thấ rõ trên các ảnh cắt ngang T1W, T2W
o sự đối quang tự nhiên giữa ịch não tủ với chúng.


9

Hình 1.5. Hình cắt ngang T2W cột sống thắt lưng [7]

- Hình ảnh

chằng: trên T1W,

chằng ọc trước - ọc sau là một

đường viền mỏng và đều, tín hiệu thấp nằm song song với bờ trước và sau
th n đốt sống, hi đi qua th n đốt sống thì hòa vào tín hiệu thấp của vỏ
xương. Trên T2W,
hiệu thấp. D

chằng ọc trước và

chằng ọc sau là ải có tín

chằng ọc trước ính phần trước vòng xơ đĩa đệm, phần trước

ưới và bờ trước trên thân đốt sống. D


3: dây chằng dọc trước

7: TM ngoài màng cứng

11: cuống sống

4: dây chằng dọc sau

8: mỏm ngang

12: lỗ tiếp hợp

1.2. Giải phẫu bệnh u bao

y th n kinh

U phát triển từ tế bào Schwann của màng bao
mọi nơi. U lớn chậm, hi u lớn có thể g

thần inh, có thể gặp ở

đau nhức và tê ọc theo đường

thần inh o ảnh hưởng chèn ép. Kích thước từ 1-4 cm, ít hi quá 8 cm.
Vi thể: hình ảnh vi thể có hai loại:
- T pe Antoni A: ha gặp nhất, với những vùng giàu tế bào u hình thoi,
các bó sợi TK sát nhau, với nhiều tế bào hai cực, hẹp, mảnh éo ài ít thấ
bào tương, nh n nhỏ hình bầu ục xếp thành bó, xoá lốc hoặc hình hàng rào
rất điển hình (nh n tế bào u xếp song song nhau) (Hình 1.7).
- T pe Antoni B: ết hợp với những vùng mô sợi lỏng lẻo, ít tế bào, nh n


thần kinh

nhưng hông x m lấn, u thường đơn độc phát triển chậm [11], [12], [13].


12

Hình 1.8. Hình ảnh u BDTK trên phim CHT và sau mổ [14]

1.3. Chẩn đoán u bao

y th n kinh cột sống

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng l m sàng được chia thành 2 giai đoạn.
Giai đoạn đau rễ:
- Đau o u tủ nói chung và u BDTK nói riêng, có đặc điểm là đau theo
rễ thần inh, thời gian đau thường l u, nó có thể là triệu chứng u nhất của
bệnh. Nhiều trường hợp đau có thể éo ài nhiều năm, bình thường đau éo
dài trên sáu tháng. Vì thế, có khi ễ ẫn đến chẩn đoán nhầm với một số bệnh
hác (như u vùng tủ cổ giai đoạn đầu ha nhầm với thoát vị đĩa đệm cổ; hoặc
u vùng cột sống ngực ễ chẩn đoán nhầm là viêm rễ thần inh liên sườn; u
vùng cột sống thắt lưng ễ nhầm với các bệnh viêm

thần inh hông to,

thoái hóa cột sống, viêm hớp cùng-chậu...).
- Đặc điểm hởi bệnh, bằng các ấu hiệu ban đầu, thông thường như đau
cột sống, ị cảm hoặc rối loạn vận động chi một cách tự nhiên, từ từ và đau có

như u ở CS tủ ngực và thắt lưng, liệt tứ chi trong những u tủ cổ.
Trong trường hợp u chèn ép một nửa tủ bên (bên trái hoặc bên phải) sẽ
có biểu hiện hội chứng Brown-Sequar với các triệu chứng sau: ở phía có u
biểu hiện liệt ta và ch n iểu trung ương nhưng còn cảm giác đau, trong hi
đó ở phía nửa người đối bên (bên hông có u) hông liệt nhưng mất cảm giác
đau. Hội chứng Brown-Sequar (bên tổn thương liệt chi, mất cảm giác s u;
bên đối iện mất cảm giác nông) ha gặp u chèn ép tủ cổ hoặc tủ ngực cao.
Sự hình thành bại liệt hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ đè ép tủ

ou

gây nên và tù thuộc vào độ thiếu máu trong tủ . Rối loạn vận động có thể
xuất hiện ở một bên hoặc hai bên, điều đó được quan sát thấ trong các u nằm
giữa ở mặt trước, mặt sau tủ hoặc các u trong tủ .
- Rối loạn cảm giác ( o tổn thương các bó ài) có ý nghĩa đặc biệt như
những ị cảm (30%), tê bì theo rễ thần inh (60-90%).
- Rối loạn cơ thắt (Sphinter, o tổn thương các bó ài) có thể thấ trong
tất cả các u, hông phụ thuộc vào đoạn tủ , chúng thường có sớm hơn, rầm rộ


14

hơn ở các u trong tủ so với các u BDTK ngoài tủ . Biểu hiện l m sàng là bí
tiểu hoặc đái rỉ hông giữ được nước tiểu.
- Rối loạn sinh ục có thể quan sát thấ chủ ếu hi u chèn ép phần đuôi
ngựa hoặc CS cổ.
- Rối loạn phản xạ ựng lông (Pilomotorius) và rối loạn bài tiết mồ hôi.
- Rối loạn inh ưỡng có thể gặp loét bàn ch n trong các u vùng thắt
lưng, teo cơ gặp các u trong và ngoài tủ , gõ các gai sau hoặc cơ cạnh cột
sống luôn g


sọ trong u sọ tủ ) [16].

Nếu đè ép động mạch đốt sống hoặc các nhánh của nó có thể tạo nên sự
rối loạn cung cấp máu các hu vực tương ứng g

nên các triệu chứng về não.

- Các u nằm ở phần ngực trên (C7-D2) trong giai đoạn đầu của bệnh
biểu hiện đau tự phát ở một bên hoặc hai bên. Trong đa số trường hợp, nguồn
gốc của đau chỉ được phát hiện hi xuất hiện rối loạn vận động, liệt chi hoặc
liệt cơ thắt và sự phát triển nhanh là đặc trưng của u vùng nà .


15

- U nằm ở CS ngực thấp (D7-D12) g

đau rễ ở hu vực liên sườn hoặc

có thể có hội chứng bụng-ngực (10%) hoặc một số bệnh lý lồng ngực hác.
Những u CS thắt lưng luôn bắt đầu bằng đau rễ một bên và sau đó là đau rễ
hai bên. Các u nà g

đau thắt lưng hoặc đau hai chi, triệu chứng đau tiến

triển từ vài tháng tới vài năm và là triệu chứng u nhất.
- Các u vùng đuôi ngựa thường có triệu chứng nghèo nàn, chúng có
thể phát triển một thời gian ài với triệu chứng đau tự phát hoặc đau hi
thở [15], [17], [18], [19].

từ đốt sống, với tất cả các tổn thương trong ống sống liên quan đến rễ hoặc
tủ . Việc chẩn đoán u tủ ở giai đoạn sớm (giai đoạn đau rễ) còn nhiều hó
hăn; theo Arseni chỉ có hoảng 20% u tủ được chẩn đoán ở giai đoạn rễ;
theo Fried H và CS (1988) chẩn đoán giai đoạn sớm hoảng 25% [21];
Osborn A.G (1994) nhận thấ trong những năm gần đ

nhờ có má cắt 1ớp

vi tính và chụp cộng hưởng từ thì tỷ lệ u tủ được chẩn đoán sớm đã đạt
hoảng 50%.
Giai đoạn đau rễ cần chẩn đoán ph n biệt với những bệnh đau thần inh
chẩm, hội chứng cổ-vai, những bệnh bụng-ngực (viêm màng phổi, đau thắt
ngực, bệnh ạ à -tá tràng, bệnh gan mật), những bệnh vùng thắt lưng-cùng
(bệnh lý gai đôi, hội chứng thắt lưng hông, bệnh lý chậu hông...).
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán u BDTK:
1.3.2.1. Xquang quy ước:

Chụp Xquang qu ước: đ

là một qu định bắt buộc chụp với các tư

thế: chụp thẳng, chụp nghiêng, trong một vài trường hợp cần thiết chụp chếch
(3/4F) ha (3/4T) để đánh giá lỗ tiếp hợp. Tuy nhiên, phương pháp nà mang
lại ít thông tin.
- Có thể thấ hình ảnh rộng ống tủ hoặc lỗ tiếp hợp do u BDTK gây
nên (Hình 1.9).