BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======

TRẦN THỊ KIM THƯ

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ CHỦ
TIM MẠCH BẰNG TRẮC NGHIỆM EWING TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======

TRẦN THỊ KIM THƯ

NGHI£N CøU BIÕN CHøNG THÇN KINH
Tù CHñ TIM M¹CH B»NG TR¾C NGHIÖM EWING
TR£N BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2
Chuyên ngành : Nội - Nội tiết
Mã số

: CK 62722015

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II


tháng

năm 2015

Học viên
Trần Thị Kim Thư


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Kim Thư, học viên lớp chuyên khoa II khóa XXVII,
chuyên ngành Nội – Nội tiết, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đỗ Trung Quân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2015

Học viên

Trần Thị Kim Thư


ĐTĐ

: Đái tháo đường

GC

: Giao cảm

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL-C

: Lipoprotein có tỷ trọng cao

IDF

: Internatinal Diabetes Federation

LDL-C


TKTCTM

: Thần kinh tự chủ tim mạch

WHO

: World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐTĐ .......................................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa ......................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ĐTĐ ............................................................................... 3
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ ................................................................................ 4
1.1.4. Phân loại ĐTĐ .................................................................................. 4
1.1.5. Bệnh sinh ĐTĐ type 2 ...................................................................... 7
1.1.6. Các xét nghiệm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ...................................... 10
1.1.7. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ ....................................................... 11
1.2. BỆNH THẦN KINH TỰ CHỦ............................................................. 12
1.2.1. Khái niệm ........................................................................................ 12
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu – chức năng của hệ thần kinh tự chủ .............. 13
1.2.3. Thần kinh tự chủ chi phối hoạt động tim mạch .............................. 16
1.2.4. Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ ....................... 17
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ĐTĐ...... 24
1.3. TRẮC NGHIỆM EWING VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BIẾN
CHỨNG TKTCTM Ở NGƯỜI BỆNH ĐTĐ ....................................... 27
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu trắc nghiệm Ewing .......................................... 27
1.3.2. Tình hình nghiên cứu ở người bệnh ĐTĐ trên trên thế giới........... 28



3.3.3. Mối liên quan với chỉ số HbA1C .................................................... 57
3.3.4. Mối liên quan với tình trạng rối loạn chuyển hóa Lipid ................. 58
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 60
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................................... 60
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu ......................................... 60
4.1.2. Đặc điểm về giới tính của nhóm nghiên cứu .................................. 61
4.1.3. Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu ............................................. 61
4.1.4. Các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu ...................................... 62
4.2. BIẾN CHỨNG TKTCTM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ................... 65
4.2.1. Biến chứng TKTCTM PGC ............................................................ 65
4.2.2. Biến chứng TKTCTM GC .............................................................. 70
4.2.3. Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch PGC và GC....................... 73
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BC TKTCTM VỚI CÁC YTNC................ 74
4.3.1. Đánh giá mối liên quan riêng rẽ biến chứng TKTCTM PGC và
TKTCTM GC với các YTNC ......................................................... 74
4.3.2. Mối liên quan giữa biến chứng TKTCTM chung với các YTNC .. 76
KẾT LUẬN .................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo IDF .............................................. 6
Bảng 1.2: Chức năng của hệ thần kinh tự chủ ................................................ 15
Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá trắc nghiệm Ewing....................................... 23
Bảng 2.1: Kết quả tỷ số hít thở sâu đối chiếu theo tuổi .................................. 37
Bảng 2.2: Các mức độ BMI của người Châu Á trưởng thành ........................ 40

Bảng 3.28: Mối liên quan bệnh TKTCTM GC với tình trạng RLCH Lipid...... 59
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa bệnh TKTCTM với tình trạng RLCH Lipid .... 59
Bảng 4.1: Kết quả biến chứng TKTCTM PGC trong các NC ........................ 69
Bảng 4.2: Tỷ lệ biến chứng TKTCTM GC trong các nghiên cứu .................. 72
Bảng 4.3: Tỷ lệ biến chứng TKTCTM qua trắc nghiệm Ewing - CAN(+) .... 73


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu ........................................... 44
Biểu đồ 3.2: Tình trạng rối loạn chuyển hóa Lipid ......................................... 47
Biểu đồ 3.3: Phân bố mức độ biến chứng TKTCTM PGC ............................. 51


DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ hình thành ĐTĐ type 2 ......................................................... 7
Hình 1.1: Sơ đồ chi phối của hệ thần kinh tự chủ........................................... 15
Sơ đồ 2.1: Các bước nghiên cứu ..................................................................... 33

7,15,33,44,47,51
1-6,8-14,16-32,34-43,45,46,48-50,52-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh nội tiết chuyển hóa mang
tính chất toàn cầu được cả thế giới quan tâm bởi tốc độ phát triển cũng như
mức độ nguy hại của bệnh đối với sức khỏe của con người.

một số yếu tố nguy cơ như: thời gian mắc bệnh, tình trạng thừa cân béo phì,
chỉ số glucose huyết của người bệnh, tình trạng rối loạn lipid máu và sự đề
kháng insulin [11],[12],[13]. Bởi vậy việc phát hiện sớm biến chứng thần kinh
tự chủ tim mạch là rất quan trọng, giúp cho các bác sỹ lâm sàng lập kế hoạch
quản lý và theo dõi điều trị để có thể mang lại hiệu quả tốt nhất cho Bn.
Trắc nghiệm Ewing gồm 5 nghiệm pháp, trong đó có 3 nghiệm pháp
dùng đánh giá hệ thống TKTCTM PGC và 2 nghiệm pháp thăm dò hệ thống
TKTCTM GC [4],[14],[15]. Đây là một trắc nghiệm có giá trị lâm sàng và có
tính thực tiễn. Tuy nhiên tại Việt Nam, nghiên cứu của các tác giả trước đây
đều làm trên máy điện tim thông thường và đo khoảng R-R một cách thủ
công, vì vậy kết quả sẽ không thể chính xác bằng thiết bị hiện đại có tích hợp
chức năng đo tự động R-R max và R-R min cùng với biểu đồ nhịp thở và áp
lực thở như máy POWER-LAB. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch bằng trắc nghiệm Ewing trên
bệnh nhân ĐTĐ type 2” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
type 2 bằng trắc nghiệm Ewing.
2. Nhận xét mối liên quan một số yếu tố nguy cơ với biến chứng thần kinh
tự chủ tim mạch.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐTĐ (ĐTĐ):

1.1.2. Định nghĩa: [16]

tuổi 30-69 tại 6 vùng miền của toàn quốc, tỷ lệ ĐTĐ chung là 5,7%, trong đó
tỷ lệ mắc cao nhất là ở Tây Nam Bộ với 7,2% và thấp nhất là ở Tây Nguyên
3,8%. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người trên 45 tuổi có nguy cơ mắc
ĐTĐ type 2 cao hơn 4 lần so với người dưới 45 tuổi [20].
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của ADA 2014: [21]
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi:
- Hoặc glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/l). Bệnh nhân
phải nhịn đói ít nhất 8 giờ.
- Hoặc glucose huyết tương ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ
sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 gam
đường (loại alhydrous) với nước.
- Hoặc glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo
triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ.
- HbA1C ≥ 6,5% được làm bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp.
1.1.4. Phân loại ĐTĐ: [16],[22],[23],[24],[25]
Có nhiều cách phân loại ĐTĐ. Năm 1936, Himsworth đề nghị có 2 loại
bệnh ĐTĐ là ĐTĐ nhạy với insulin và ĐTĐ không nhạy với insulin. Năm
1979, ADA đã chính thức công nhận ĐTĐ phụ thuộc insulin đồng nghĩa với
ĐTĐ type 1 và ĐTĐ không phụ thuộc insulin đồng nghĩa với ĐTĐ type 2.


5

Trong những năm 1999, 2003 và 2006 ADA, Hội ĐTĐ châu Âu và WHO
đã phân loại ĐTĐ theo bệnh căn như sau:
- ĐTĐ type 1: Là có phá hủy tế bào beta và thiếu insulin tuyệt đối, được
chia làm 2 thể.
+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Thể này được đặc trưng bởi sự có mặt
của các kháng thể như ICA, anti GAD, IA-2 hoặc kháng thể kháng insulin.

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo IDF (2005) [16]
Đặc điểm

ĐTĐ type 1

ĐTĐ type 2

Rầm rộ, đủ các triệu

Chậm, thường không rõ triệu

chứng

chứng

Biểu hiện

Sút cân nhanh chóng

Thể trạng béo

lâm sàng

Đái nhiều

Tiền sử gia đình có người mắc

Uống nhiều

ĐTĐ type 2.

tính
Điều trị

Bắt buộc dùng Insulin

Thay đổi lối sống, thuốc viên
hạ glucose huyết hoặc insulin

Kết hợp bệnh
tự miễn khác

Có

Không


7

1.1.5. Bệnh sinh ĐTĐ type 2
Yếu tố môi trường
+ Ăn quá mức
+ Ít- hoạt động
+ Hút
- thuốc lá

Yếu tố
tự nhiên

Yếu tố
di truyền

nhưng theo nhiều nghiên cứu thấy có những yếu tố đóng vai trò quan trọng
trong nguyên nhân gây bệnh như: [24]
- Yếu tố gen và môi trường
- Hiện tượng đề kháng insulin
- Các giả thiết về tính độc của glucose


8

- Tăng sản xuất glucose tân tạo về đêm
- Giảm bài tiết insulin của tế bào beta
*Nguyên nhân giảm tiết insulin:
Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, insulin không đủ khả năng đáp ứng tác dụng
như ở người bình thường do tình trạng kháng insulin. Quá trình này thường
xảy ra ở cơ, gan và mô mỡ. Các nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng kháng insulin
ở cơ là có vai trò của di truyền, hiện tượng giảm hoạt tính của enzym trong
quá trình oxy hóa glucose do tăng acid béo tự do sinh ra từ quá trình phân hủy
lipid. Còn kháng insulin ở gan là vai trò của tăng glucagon và tăng hoạt tính
men PEP – CK.
Một số trạng thái sinh lý và bệnh lý gây ra sự giảm nhạy cảm của
insulin như béo phì, thai nghén, bệnh lý cấp tính,..Khi tiết insulin bị thiếu do
kháng insulin và giảm tiết insulin là cơ sở xảy ra tiền ĐTĐ type 2 và ĐTĐ
type 2. Quá trình thu nạp glucose tại các cơ quan cần có sự phối hợp chặt chẽ
giữa mức độ nhạy cảm với insulin của các cơ quan và các acid béo tự do. Các
acid béo tự do ở nồng độ sinh lý ức chế mạnh sự gắn của insulin vào tế bào
gan. Tăng nồng độ acid béo tự do sẽ kích thích tăng sinh glucose tại gan, do
đó làm tăng glucose huyết và đề kháng insulin. Đã có nhiều nghiên cứu chứng
minh rằng có mối liên quan giữa nồng độ insulin với một số rối loạn sinh lý
và chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, giảm dung nạp
glucose [26]. Giai đoạn sớm, kháng insulin biểu hiện bởi sự gia tăng tiết

Thói quen trong lối sống như: ăn uống quá mức, không điều độ, ít vận
động, lối sống công nghiệp với thực phẩm ăn nhanh, ít dinh dưỡng và quá
thừa năng lượng kèm theo áp lực công việc trong cuộc sống, tình trạng căng
thẳng (stress) kéo dài,.. là những nhân tố tác động đến khả năng mắc ĐTĐ
type 2 [16].


10

1.1.6. Các xét nghiệm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
- Xét nghiệm Glucose huyết tương lúc đói, bất kỳ hoặc 2 giờ sau làm
nghiệm pháp dung nạp gluocose bằng đường uống để đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán ĐTĐ.
- Nồng độ Insulin và C - peptid: Insulin có thể tăng, bình thường hoặc hơi
thấp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. C peptid là thành phần cầu nối 2 chuỗi A và
B của phân tử proinsulin do tụy sản xuất. Khi insulin trưởng thành thì Cpeptid bị tách ra khỏi insulin, tồn tại trong máu lâu hơn insulin, thải hoàn
toàn qua thận và không bị chuyển hóa nên được dùng để đánh giá khả
năng bài tiết insulin của tụy khách quan hơn, nhất là những bệnh nhân có
kháng insulin nội sinh hoặc đang sử dụng insulin ngoại sinh [30].
- HbA1c: Là một loại huyết sắc tố gắn glucose, chiếm tới 80% trong nhóm
HbA (gồm HbA1a, HbA1b và HbA1c). Khi glucose huyết tăng thì độ tập
trung của glucose trong hồng cầu cũng tăng dẫn tới tỷ lệ HbA1c tăng theo.
HbA1c tồn tại trong suốt đời sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất
trong 4 tuần lễ. Do đó xét nghiệm HbA1c cho ta biết kiểm soát glucose
huyết của bệnh nhân trong vòng 12 tuần gần nhất hoặc đã có ĐTĐ lâu
chưa với bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu. Tuy nhiên chỉ số này có thể
bị thay đổi khi bệnh nhân có thiếu máu hay các bệnh lý về huyết cầu
[23],[31]. Và từ năm 2010, ADA đã đưa chỉ số HbA1c vào tiêu chuẩn
chẩn đoán ĐTĐ.
- Các xét nghiệm đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng và các bệnh phối

* Tổn thương thần kinh ngoại biên: Hay gặp bệnh lý thần kinh cảm giác chi
dưới, giảm hoặc mất cảm giác da, sau đó giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
* Tổn thương thần kinh sọ não: tăng áp lực nội sọ,..
* Tổn thương thần kinh tự động: Nhiều khi không có biểu hiện lâm sàng, các
tổn thương thường gặp:
- Bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch:


12

+ Nhịp nhanh khi nghỉ
+ Mất dung nạp khi tập luyện
+ Hạ HA khi đứng
+ Nhồi máu cơ tim không đau
+ Đột tử
- Bệnh lý thần kinh tự động tiêu hóa:
+ Rối loạn chức năng thực quản: gây khó nuốt
+ Bệnh thần kinh tự động dạ dày: Liệt dạ dày gây đầy bụng, chậm tiêu
làm ảnh hưởng đến glucose huyết sau ăn.
+ Đại tràng: Ỉa chảy, táo bón, đái tiện không tự chủ,..
- Bệnh lý thần kinh tự động tiết niệu sinh dục:
+ Rối loạn chức năng bàng quang như liệt bàng quang, càng làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu vốn đã hay gặp ở các bệnh nhân ĐTĐ.
+ Liệt dương do tổn thương mạch máu, do giảm giải phóng Nitric
oxide, do thiếu chất giãn mạch, vô sinh nam do không xuất tinh được.
- Bệnh lý thần kinh tiết mồ hôi: Ra mồ hôi ở mặt, da đầu, bàn tay,…
1.1.7.3. Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu:
Loét, hoại tử, hoại thư dẫn đến cắt cụt bàn chân.
1.2.


quan trọng trong việc điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn giúp cho cơ thể
luôn giữ thăng bằng đối với thay đổi của môi trường. Vùng dưới đồi không
những là vùng phân định cao nhất của hệ thần kinh tự chủ mà còn là hệ thống
nội tiết.
*Hệ giao cảm: Hệ giao cảm có hai chuỗi hạch giao cảm ở hai bên cột tuỷ
sống, hai hạch trước cột sống (hạch tạng và hạch hạ vị) và các sợi thần kinh đi
từ các hạch tới các tạng khác nhau. Các dây giao cảm xuất phát từ tủy ở các
đốt từ lưng 1 (D1) đến thắt lưng 2 (L2) tới các hạch, rồi từ các hạch tới các
tạng hay mô mà nó chi phối.
Từ tuỷ sống tới mô chịu kích thích có hai nơron giao cảm: Nơron trước
hạch (sợi tiền hạch) và nơron sau hạch (sợi hậu hạch). Nơron hậu hạch bắt