1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương sàn hốc mắt là chấn thương hốc mắt phức tạp, có nhiều mức
độ khác nhau và các biểu hiện lâm sàng rất thay đổi. Lõm mắt và song thị là
hai triệu chứng phổ biến của gãy xương sàn hốc mắt, ảnh hưởng đến thẩm mỹ
và sinh hoạt của bệnh nhân [1],[2],[3]. Phẫu thuật vá sàn hốc mắt đã được
thực hiện từ lâu trên thế giới. Việc đánh giá kết quả phẫu thuật chủ yếu dựa
vào 2 triệu chứng chính là lõm mắt và song thị. Nghiên cứu của Hosal và
Beatty năm 2002 về kết quả phẫu thuật vá sàn hốc mắt, tỷ lệ khỏi lõm mắt là
77%, khỏi song thị là 80% [4]. Năm 2007, Yilmaz cũng đánh giá kết quả phẫu
thuật vá sàn hốc mắt trên 26 bệnh nhân, lõm mắt được điều trị khỏi với tỷ lệ
14/19 bệnh nhân (73,7%), tỷ lệ khỏi song thị là 18/21 bệnh nhân (85,7%) [5].
Còn nhiều nghiên cứu khác về kết quả điều trị lõm mắt và song thị ở bệnh
nhân gãy xương sàn hốc mắt trên thế giới. Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật phụ
thuộc vào thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật, mức độ gãy xương
và chất liệu sử dụng vá sàn hốc mắt [6],[7],[8].
Ở Việt Nam, trong khoảng mười năm trở lại đây, phẫu thuật vá sàn hốc
mắt cũng được quan tâm và thực hiện trong ngành nhãn khoa. Nghiên cứu kết
quả phẫu thuật gãy xương sàn hốc mắt đã được thực hiện tại Bệnh viện mắt
Thành phố Hồ Chí Minh [9],[10] và đang được tiến hành tại Bệnh viện mắt
trung ương [11],[12]. Bệnh nhân bị gãy xương sàn hốc mắt đến khám tại
Bệnh viện mắt trung ương thường vì lý do lõm mắt hay song thị hoặc di lệch
nhãn cầu. Hơn nữa, bệnh nhân thường đến muộn, tổ chức hốc mắt bị xơ hóa
nên phẫu thuật có hiệu quả không cao, không đạt yêu cầu.
Nghiên cứu đánh giá mức độ song thị là vấn đề rất quan trọng, đặc biệt
để theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật. Nhưng trước đây, việc đánh giá này
chủ yếu dựa vào cảm nhận chủ quan của bệnh nhân nên có thể không chính


2

Xương lệ

Lỗ gò má thái dương
Xương gò má

Xương mũi

Lỗ gò má

Lỗ dưới hốc mắt

Xương hàm trên

Hình 1.1. Giải phẫu hốc mắt
Nguồn Dutton [14]
Các thành của hốc mắt
Thành trên là trần hốc mắt, do xương trán và cánh nhỏ xương bướm
tạo thành.


4

Thành ngoài do mặt hốc mắt của cánh lớn xương bướm và mặt hốc mắt
của xương gò má tạo thành. Thành ngoài dày nhất và dễ bị chấn thương
nhưng chỉ bị gãy khi có chấn thương mạnh khiến hốc mắt rộng hơn gây lõm
mắt và biến dạng khuôn mặt.
Thành dưới là sàn hốc mắt, do ba xương tạo thành là xương hàm
trên, xương gò má ở phía ngoài và xương khẩu cái ở phía sau. Sàn hốc mắt
có rãnh và ống dưới hốc, bên trong có nhánh của dây thần kinh V2 đi qua
nên khi chấn thương sàn hốc mắt bệnh nhân có thể bị rối loạn cảm giác

là nhánh của dây thần kinh III.
Cơ thẳng trên đi sát thành trên hốc mắt đến bám tận cách rìa giác mạc
7,7 mm, thần kinh chi phối là nhánh trên của dây thần kinh III. Chức năng
chủ yếu của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, ngoài ra còn đưa nhãn cầu vào trong
và xoáy vào trong.
Cơ thẳng dưới đi từ nguyên ủy ra phía trước ngoài bám tận cách rìa
giác mạc 6,5 mm, thần kinh chi phối là nhánh dưới của dây thần kinh III. Cơ
chủ yếu đưa nhãn cầu xuống dưới, ngoài ra còn đưa nhãn cầu vào trong và
xoáy ra ngoài.
Cơ chéo trên bắt đầu từ phía trên vòng Zinn đi ra phía trước qua ròng
rọc ở bờ trên trong hốc mắt, từ đây cơ hướng về phía sau ngoài bám vào gần
cực sau của nhãn cầu bằng một dải gân hình nan quạt. Cơ chéo trên do dây
thần kinh IV chi phối, chức năng của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, ra ngoài
và xoáy vào trong. Khác với cơ trực trên, động tác xoáy trong là chủ đạo.
Cơ chéo dưới bắt nguồn từ một hố nhỏ phía dưới ngoài hố túi lệ đến
bám tận ở góc dưới ngoài cực sau nhãn cầu ngay gần hoàng điểm. Cơ chéo
dưới do một nhánh của dây thần kinh III chi phối, có tác dụng đưa nhãn cầu
lên trên, ra ngoài và xoáy ngoài trong đó động tác xoáy ngoài là chủ đạo [13].


6

Ròng rọc cơ

Cơ chéo trên

Cơ trực trên

Cơ trực trong


mắt sẽ bị nén về phía sau gây tình trạng tăng áp lực thủy tĩnh trong hốc mắt
[1],[2],[15].
1.2.2. Cơ chế va chạm trực tiếp của nhãn cầu
Tác nhân gây chấn thương đụng dập làm gia tăng áp lực trong hốc mắt,
áp lực này được truyền qua nhãn cầu và các mô mềm hốc mắt tới các thành
hốc mắt [2]. Nhãn cầu dịch chuyển ra phía sau đã va đập vào thành xương hốc


7

mắt gây vỡ thành hốc mắt. Do đặc điểm giải phẫu của sàn hốc mắt là thành
xương mỏng, lại tiếp xúc trực tiếp với xoang hàm ở ngay bên dưới nên vỡ sàn
hay xảy ra hơn so với các thành khác của hốc mắt [1]. Do nhãn cầu có khả
năng đàn hồi còn thành xương thì không nên khi xảy ra chấn thương, thông
thường chỉ có thành xương bị tổn thương.
1.2.3. Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương
Metz và Scott (1974) đã đưa ra cơ chế này [16]. Lực chấn thương
truyền theo bờ xương hốc mắt đến các thành xương gây vỡ thành xương
tương ứng. Đây chính là hiện tượng dồn xương gây vỡ tại nơi có thành
xương mỏng nhất. Điều này thể hiện rõ trong trường hợp vỡ xương gò má
có vỡ thành ngoài hốc mắt đơn thuần do lực chấn thương xuất phát từ vùng
gò má là chủ yếu và được truyền theo thành ngoài hốc mắt. Đôi khi lực
chấn thương mạnh còn có thể lan đến các thành xương khác nữa sẽ gây vỡ
nhiều thành cùng lúc [17].
1.3. Triệu chứng lâm sàng của vỡ sàn hốc mắt
1.3.1. Lõm mắt
Lõm mắt là triệu chứng hay gặp nhất trong gãy xương thành hốc mắt,
đặc biệt là khi gãy xương sàn hốc mắt. Lõm mắt có thể xảy ra sớm hay muộn
sau chấn thương. Cơ chế của lõm mắt sau chấn thương gãy xương sàn hốc
mắt là do tăng thể tích hốc mắt và thoát vị mô mềm hốc mắt vào các xoang

Song thị có thể xuất hiện liên tục khi bệnh nhân nhìn thẳng phía trước
hay xuất hiện từng lúc khi bệnh nhân nhìn lên trên hoặc xuống dưới. Trên lâm
sàng để phát hiện kẹt cơ gây song thị, các tác giả thường làm nghiệm pháp
kéo cơ cưỡng bức (forced duction test). Để định lượng mức độ song thị khi
theo dõi bệnh nhân sau điều trị, nhiều tác giả đã dùng phương pháp đo thị
trường hai mắt hợp nhất bằng thị trường kế Goldmann [22],[23],[24].


9

1.3.3. Bầm tím quanh mi mắt
Bầm tím quanh mi mắt là triệu chứng xuất hiện sớm nhất trong những
ngày đầu sau chấn thương, do máu chảy vào các mô quanh mi mắt [2],[25].
1.3.4. Tràn khí dưới da
Triệu chứng này thường xuất hiện trong giai đoạn đầu của chấn thương
do lỗ vỡ xương thông với các xoang lân cận như xoang hàm hay xoang sàng.
Đôi khi do mi mắt sưng nề nhiều nên che lấp đi triệu chứng này [2],[10],[25].
1.3.5. Hạn chế vận nhãn
Trong gãy xương sàn hốc mắt, nhãn cầu thường hạn chế vận nhãn lên
hoặc xuống theo chiều thẳng đứng mà nguyên nhân thường do tổn thương cơ
trực dưới. Tỷ lệ tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương thường cao hơn so
với các cơ vận nhãn khác. Kẹt tổ chức cân cơ và màng liên cơ vào chỗ gãy
xương là hiện tượng hay gặp và là lý do gây hạn chế vận động cơ [10],[25].
1.3.6. Lác đứng
Tùy theo đặc điểm tổn thương cơ trực dưới mà mắt có thể lác đứng lên
hoặc lác đứng xuống [10]. Theo nghiên cứu của Lerman (1970), nếu cơ trực
dưới kẹt ở sau xích đạo nhãn cầu thì mắt lác đứng lên, nếu cơ trực dưới kẹt ở
trước xích đạo nhãn cầu thì mắt lác đứng xuống. Nếu cơ kẹt ở xích đạo nhãn
cầu thì mắt không lác ở tư thế nhìn thẳng [25].
1.3.7. Nhãn cầu hạ thấp

- Độ I (nhẹ): sàn hốc mắt không liên tục, thể tích hốc mắt ít biến đổi và
mô mềm sa ít, thường gặp ở trẻ em do thành hốc mắt có tính đàn hồi cao.
Hiện tượng kẹt cân cơ có thể khiến trẻ buồn nôn hoặc nôn mỗi khi liếc mắt.


11

Hình 1.3. Gãy xương sàn hốc mắt độ I
- Độ II (trung bình): có khuyết xương nhỏ hoặc có mảnh rời, thể tích
hốc mắt mở rộng và phần mềm hốc mắt sa xuống vừa phải.

Hình 1.4. Gãy xương sàn hốc mắt độ II
- Độ III-A (nặng): gãy khuyết sàn hốc mắt, thể tích hốc mắt mở rộng và tổ
chức hốc mắt sa xuống xoang hàm nhiều gây lõm mắt và rối loạn vận nhãn rõ rệt.

Hình 1.5. Gãy xương sàn hốc mắt độ III-A


12

- Độ III-B (rất nặng): Khuyết toàn bộ sàn hốc mắt gây di lệch nhãn cầu
xuống xoang hàm.

Hình 1.6. Gãy xương sàn hốc mắt độ III-B
Nguồn http://www.wajradiology.org
1.4.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ chỉ nên chỉ định trong trường hợp tìm tổn thương
phối hợp trong sọ não hoặc nghi ngờ có chấn thương tụ máu, phù nề cơ vận
nhãn và thần kinh thị giác [10].
1.5. Điều trị lõm mắt, song thị sau chấn thương gãy xương sàn hốc mắt

trong hốc mắt, sẵn có, dễ làm và giá thành hợp lý.
Vật liệu tự thân
Vật liệu tự thân như sụn vành tai, sụn vách ngăn mũi, xương sọ, xương
sườn, xương mào chậu, xương cằm, mỏm vẹt có độ tương thích mô tốt nhưng
thường không được sử dụng do kích thước, độ cứng không phù hợp và khó
lấy [10],[29].
Vật liệu tổng hợp
Vật liệu tổng hợp có ưu điểm về độ tương thích mô, tính vững chắc và
kích thước phù hợp nên được ưu tiên lựa chọn và ngày càng được ưa chuộng
[10],[25].Vật liệu tổng hợp được chia thành 2 nhóm:
- Vật liệu tiêu là nhóm vật liệu có thể tiêu đi theo thời gian và được
thay thế bằng mô sợi mạch, gồm polyethylen, hydroxyapatite, bicarbonate
canxi, polyglactin, polydioxanon
- Vật liệu không tiêu gồm các mảnh titanium, bản vitallium dạng lưới, silicon.


14

1.5.4. Biến chứng của phẫu thuật vá sàn hốc mắt
Biến chứng của phẫu thuật vá sàn hốc mắt có thể gặp tụ máu hốc mắt,
biến dạng mi sau mổ, lồi mắt, không dung nạp mảnh ghép, di lệch mảnh ghép,
nhiễm trùng, viêm xoang. [7],[25].
1.6. Các phương pháp đánh giá trước và sau mổ
1.6.1. Đánh giá độ lồi mắt bằng thước Hertel
Thước Hertel cho phép xác định độ lồi của từng mắt so với một điểm
cố định ở bờ xương ngoài của hốc mắt, điểm này ngang với góc ngoài của khe
mi. Thước có hai gương phẳng đặt ở hai bên thái dương, mặt gương chếch 450
so với mặt phẳng cắt qua hai đỉnh giác mạc bình thường. Sau khi áp hai thanh
tỳ của dụng cụ đè lên điểm cố định ở bờ ngoài xương hốc mắt, đỉnh giác mạc
in hình lên mặt gương. Cũng trên mặt gương này có in hình phản chiếu của

một điểm cố định.
- Giới hạn thị trường một mắt bình thường: [34]
+ Phía trên (trán): 500 – 600
+ Phía dưới (gò má): 600 -700
+ Phía ngoài (thái dương): 900 - 950
+ Phía trong (mũi): 600
- Thị trường hai mắt hợp nhất Binocular Single Vision (BSV) là
khoảng không gian hai mắt (có tương ứng võng mạc bình thường) cùng nhìn
thấy một hình ảnh của một vật tiêu khi cùng mở mắt. Đây là vùng không có


16

song thị. Trên bệnh nhân bị hạn chế vận nhãn, thị trường hai mắt hợp nhất sẽ
bị thu hẹp một phần hoặc toàn bộ và được thay thế bằng vùng thị trường có
song thị [22].
Thị trường kế Goldmann
Thị trường kế Goldmann gồm: [34]
- Một vòm bán cầu bằng nhựa có bán kính 33cm.
- Một điểm được đánh dấu ở đỉnh của bán cầu làm tiêu để cố định mắt
của bệnh nhân.
- Một giá tỳ cằm, trán ở tâm của vòm
- Phía trên là bộ phận chiếu tiêu thử. Tiêu thử là một đốm sáng trắng mà
kích thước và cường độ của nó có thể thay đổi. Tiêu thử được chiếu lên một vòm
trắng mà vòm này được chiếu sáng đồng đều, vị trí của tiêu thử được điều khiển
bằng tay.
- Phía sau máy có một thước kẹp để kẹp giấy đo thị trường
- Một ống nhòm để quan sát mắt bệnh nhân
- Một nút để bệnh nhân bấm khi nhìn thấy test sáng



Hình 1.11. Cách tính điểm BSV theo Sullivan (1992) [37]
1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
Chấn thương gãy xương sàn hốc mắt gây lõm mắt đã được nhiều tác
giả mô tả từ rất lâu. Các tác giả cho rằng gãy sàn hốc mắt do cơ chế tăng áp
lực thủy tĩnh trong hốc mắt và do sự va chạm trực tiếp của nhãn cầu vào thành
hốc mắt [1]. Smith và Regan (1957) đã nghiên cứu và đưa ra khái niệm gãy
xương sàn hốc mắt sau chấn thương vùng đầu mặt. Theo hai tác giả, đây là


19

loại chấn thương gián tiếp, mặc dù sàn hốc mắt bị gãy nhưng bờ hốc mắt vẫn
nguyên vẹn [38]. Năm 1970, Lerman trong một nghiên cứu của mình đã cho
rằng nên phẫu thuật trong vòng 5-7 ngày sau chấn thương với những trường
hợp lõm mắt có kèm song thị và hình ảnh gãy xương thể hiện rõ trên X quang.
Những trường hợp lõm mắt bị che lấp bởi phù nề và xuất huyết và không thể
hiện rõ trên X quang thì theo dõi trong vòng 24 - 48h nếu các dấu hiệu trở nên
trầm trọng hơn thì có thể tiến hành phẫu thuật thăm dò. Trong nghiên cứu của
mình, tác giả đã sử dụng mảnh ghép silicon có độ dày dưới 1 mm để tái tạo sàn
hốc mắt. Sau phẫu thuật, tác giả theo dõi bệnh nhân trong 12 tháng đến 3 năm
và thấy mảnh ghép silicon vẫn giữ nguyên vị trí và không có dấu hiệu nhiễm
trùng [25]. Năm 1998, Raskin và cộng sự đã dựa vào thể tích hốc mắt qua chụp
cắt lớp vi tính để đánh giá mức độ lõm mắt muộn sau chấn thương nhằm tạo
thuận lợi cho việc lập kế hoạch can thiệp phẫu thuật [39]. Hầu hết các tác giả
cho rằng nên phẫu thuật tái tạo sàn hốc mắt trong vòng 2 tuần đầu sau chấn
thương ngay cả khi triệu chứng lõm mắt bị che lấp bởi phù nề và tụ máu để
tránh xơ hóa tổ chức [7],[25],[40].
Định lượng mức độ song thị bằng phương pháp đo thị trường hai mắt
hợp nhất bằng thị trường kế Goldmann cho phép đánh giá mức độ trầm trọng

điểm với tổng điểm là 100, điều này rất thuận lợi khi điểm số song thị được
chuyển sang tỷ lệ phần trăm [23]. Ngoài ra còn có Hatt và cộng sự (2007)
[37], Adams và cộng sự (2008) cũng tiến hành nghiên cứu về định lượng mức
độ song thị bằng thị trường kế Goldmann [42]. Năm 2009, Kakizaki đã dựa
trên đặc điểm khuôn mặt người Châu Á là sống mũi thấp, hệ thống xương
quanh hốc mắt không gồ cao để thiết kế mẫu giấy đo thị trường hai mắt hợp
nhất phù hợp. Tác giả đã thực hiện việc đo thị trường với 2 tiêu sáng kích
thước khác nhau là III4e và V4e, kết quả thu được giới hạn thị trường tại 8
kinh tuyến chính như bảng dưới đây [35].


21

0°

45°

90°

135°

III4e

50,2 ± 6,64°

45,6 ± 6,62°

42,2 ± 5,38°

46,0 ± 7,55°

51,8 ± 6,25°

57,1 ± 13,99°

64,3 ± 6,46°

55,3 ± 4,88°

Ở Việt Nam, gãy sàn hốc mắt mới được quan tâm nghiên cứu trong
khoảng 10 năm trở lại đây. Năm 2006, tác giả Trần Đình Lập và cộng sự
nghiên cứu về phương pháp sử dụng chất liệu silicon trong vá sàn hốc mắt
trên 26 bệnh nhân gãy xương sàn hốc mắt. Kết quả cho thấy 84,6% bệnh
nhân đạt kết quả tốt sau khi ra viện, tình trạng lõm mắt và song thị được cải
thiện đáng kể [43]. Năm 2007, Nguyễn Phạm Trung Hiếu và cộng sự đã sử
dụng chế phẩm san hô có thành phần cơ bản gần giống hydroxyapatite để vá sàn
hốc mắt. Tỷ lệ khỏi lõm mắt sau phẫu thuật là 35%, nhưng độ dung nạp không
tốt bằng hydroxyapatite [9]. Phạm Trọng Văn và cộng sự đã sử dụng tấm
Medpore và lưới Titan trong vá sàn hốc mắt, nghiên cứu được thực hiện năm
2010. Kết quả cho thấy lưới Titan phù hợp với vỡ sàn hốc mắt rộng (độ 3) còn
tấm Medpore thích hợp với những tổn thương nhẹ (độ 1, độ 2). Đồng thời phẫu
thuật cũng cho kết quả tốt về giải phẫu và thẩm mỹ [11]. Năm 2014, Nguyễn Thị
Hồng Vân đã tiến hành nghiên cứu ứng dụng đo thị trường hai mắt hợp nhất trên
bệnh nhân song thị [36]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về định lượng mức
độ song thị trên bệnh nhân gãy xương sàn hốc mắt nhằm theo dõi diễn biến sau
phẫu thuật, đây là lý do để chúng tôi thực hiện đề tài này.


22

Chương 2

học Y Hà Nội. Quá trình theo dõi bệnh nhân được thực hiện tại Bệnh viện mắt
trung ương.
- Thời gian thu thập số liệu từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015.
2.2.3. Mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu được lấy bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất
- Cách chọn mẫu: bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn liên
tục từ tháng 12/2014 – 8/2015.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Máy sinh hiển vi
- Bảng thị lực Snellen
- Kính Volk
- Thuốc tê Dicain 2%
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
- Thước đo độ lồi mắt Hertel
- Thước kẻ nhựa trong có chia vạch milimet
- Chất liệu vá sàn hốc mắt
- Máy chụp ảnh
- Máy đo thị trường kế Goldmann
- Mẫu tính điểm thị trường hai mắt hợp nhất theo Sullivan năm 1992 [23]
- Giấy đo thị trường hai mắt hợp nhất của Kakizaki năm 2009 [35]
- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu


24

2.2.5. Cách thức nghiên cứu
Các bước tiến hành
Các bệnh nhân gãy xương sàn hốc mắt được sàng lọc để chọn lựa
những trường hợp có chỉ định phẫu thuật. Các chỉ số đánh giá được xác định.
Phẫu thuật được tiến hành và theo dõi bệnh nhân theo quy trình nghiên cứu.

mắt trái của thầy thuốc. Thầy thuốc ngắm sao cho 2 vạch màu đỏ của thước
trùng nhau và xác định vị trí đỉnh giác mạc của bệnh nhân qua thước đo trong
gương. Cũng làm tương tự với mắt trái của bệnh nhân. So sánh kết quả đo
được giữa mắt chấn thương với mắt lành [31].

Hình 2.1. Đo độ lồi mắt bằng thước Hertel