1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh khớp viêm mạn tính chưa
rõ nguyên nhân, được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính.
Tổn thương cơ bản của bệnh ban đầu là xơ teo sau đó xuất hiện calci hóa dây
chằng, bao khớp và có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch [1]. Đặc trưng
bởi hiện tượng cốt hóa tạo cầu xương cột sống. Bệnh có thể để lại di chứng
nặng nề: dính khớp, dính và biến dạng cột sống tạo tư thế xấu và đôi khi gãy
xương [2]. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh giảm mật độ
xương (MĐX) và loãng xương là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân VCSDK
[3], [4], [5], [6]. Như vậy, cùng với hiện tượng cốt hóa còn có hiện tượng
giảm tạo xương ngay giai đoạn sớm của bệnh ở bệnh nhân VCSDK [7], [8].
Trước đây giảm MĐX và loãng xương chưa được quan tâm đúng mức và
chưa được coi là đặc điểm quan trọng của bệnh. Qua tổng hợp nhiều nghiên
cứu trên thế giới, Maillefert & Roux 2006 chỉ ra rằng tỷ lệ giảm MĐX tại cổ
xương đùi (CXĐ) ở bệnh nhân VCSDK là từ 22% đến 72%, tại cột sống thắt
lưng là từ 18% đến 32%. Tỷ lệ loãng xương tại CXĐ có thể đến 31%, tại
CSTL là 5% đến 27% [9].
Cùng với biểu hiện dính khớp, dính và biến dạng cột sống thì giảm
MĐX và loãng xương mà đặc biệt gãy xương là nguyên nhân để lại di chứng
nặng nề ở bệnh nhân VCSDK. Đo mật độ xương bằng phương pháp "đo hấp
thụ tia X năng lượng kép" (DEXA) ra đời từ năm 1970, đã được áp dụng tại
nước ta khoảng 10 năm nay cho phép chẩn đoán giảm MĐX và loãng xương.
Và tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất vẫn dựa vào chỉ số Tscore của MĐX đo bằng phương pháp DEXA. Việc đánh giá tình trạng giảm
MĐX và loãng xương ở bệnh nhân VCSDK bằng phương pháp DEXA dựa
trên chỉ số T-score đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt


2


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh Viêm cột sống dính khớp.
1.1.1. Lịch sử bệnh VCSDK
VCSDK có lịch sử rất lâu đời, được Galen ghi nhận và phân biệt với
viêm khớp dạng thấp từ thế kỷ thứ hai sau công nguyên [15]. Bằng chứng tổn
thương "cột sống hình cây tre" được tìm thấy khi các nhà khảo cổ học khai
quật mộ xác ướp Ai Cập 5000 năm tuổi [16]. Năm 1559, nhà giải phẫu và
phẫu thuật Realdo Colombo đã mô tả về bệnh [17], và cuốn sách bệnh học
đầu tiên về thay đổi hệ thống xương ở bệnh nhân VCSDK đã được xuất bản
vào năm 1691 bởi Bernard Connor [18]. Năm 1818, Benjamin Brodie nhà
sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh nhân
VCSDK [19]. Năm 1858, David Tucker đã xuất bản một cuốn sách nhỏ mô tả
về ca biến dạng cột sống nặng do VCSDK ở bệnh nhân Leonard Trask và
Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ. Cho đến cuối thế
kỷ 19, khi bác sỹ thần kinh học Vladimir Bekhterev người Nga (1893) [20],
Adolph Strümpell người Đức (1897) [21] và Pierre Marie người Pháp (1898)
[22] là những người đầu tiên mô tả đầy đủ về bệnh cho phép chẩn đoán chính
xác khi chưa có biến dạng nghiêm trọng cột sống. Chính vì lý do này,
VCSDK còn được gọi là bệnh Bekhterev hay bệnh Marie - Strümpell.
1.1.2. Dịch tễ học bệnh VCSDK
VCSDK gặp ở 0.1 đến 1% dân số thế giới. Tỷ lệ VCSDK ở các quần
thể nghiên cứu là khác nhau do tỷ lệ kháng nguyên HLA-B27 khác nhau giữa
các quần thể. Bệnh gặp nhiều hơn ở các nước Bắc Âu, ít gặp hơn ở người gốc
Phi và caribbe [23]. Nghiên cứu ở Berlin - Đức năm 1998 cho thấy tỷ lệ


4


Phản ứng viêm liên quan đến men Cyclo Oxygenase (COX)

Tổn thương khớp:
+ Viêm gân, điểm bám gân, dây chằng, bao hoạt dịch
+ Xơ hóa, calci hóa dây chằng, bao khớp
+ Phá hủy sụn khớp

Hạn chế vận động: cứng khớp và cột sống

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VCSDK [26]
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng VCSDK
1.1.4.1. Triệu chứng tại khớp ngoại vi và cột sống
Biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính.
Khoảng 2/3 trường hợp bắt đầu bằng đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có cả
dây thần kinh hông to. Tuy nhiên, các triệu chứng sớm ở bệnh nhân người
Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối [1].


6

- Triệu chứng tại khớp ngoại vi:
Bệnh thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi, trong khi các triệu
chứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm. Vị trí khớp tổn thương
thường gặp là các khớp chi dưới. Thường gặp nhất là khớp háng, khớp gối,
khớp cổ chân. Thường viêm cả hai bên với biểu hiện chính là sưng đau, ít
nóng đỏ, kèm tràn dịch khớp [1].
Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp nhanh
chóng, song do khớp ở sâu nên chỉ phát hiện biểu hiện viêm trên siêu âm. Các
khớp thường biến dạng ở tư thế gấp, co tùy hành teo nhanh chóng [1].

thấy tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chế vận
động cột sống cổ ở mọi tư thế: cúi, ngửa, nghiêng, xoay.
+ Biến dạng toàn bộ cột sống ở giai đoạn muộn: cột sống cổ quá ưỡn ra
trước, cột sống lưng gù cong ra sau, cột sống thắt lưng mất đường cong sinh
lý - phẳng. Biến dạng này khiến khoảng cách chẩm - tường tăng, bệnh nhân
không thể đứng dựa lưng sát vào tường.

Hình 1.1. Diễn tiến biến dạng cột sống ở bệnh nhân VCSDK
Nguồn: Am J Med 60, 279-285 (1976)


8

1.1.4.2. Triệu chứng ngoài khớp
- Biểu hiện toàn thân: trong các đợt tiến triển bệnh nhân thường sốt
nhẹ, mệt mỏi, gầy sút. Có thể có thiếu máu nhược sắc sau các đợt viêm khớp
kéo dài.
- Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): rất thường
gặp đau gót do viêm điểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân.
Viêm điểm bám tận của các gân khác cũng có thể gặp, song hiếm hơn.
- Tổn thương mắt: trong bệnh VCSDK có khoảng 25% (5-33% trường
hợp tùy nghiên cứu) [1]. Viêm mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng
nguyên HLA-B27 dù có mắc VCSDK hay không. Do đó, khi một bệnh nhân
viêm mống mắt, đặc biệt nếu người đó mang kháng nguyên HLA-B27, cần
được khám cẩn thận để phát hiện bệnh viêm cột sống dính khớp.
- Tổn thương tim: bao gồm các rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim
(khoảng 24‰ trường hợp), rối loạn co bóp co tim thì tâm thu, suy tim do tổn
thương hạn chế dung tích lồng ngực ở giai đoạn cuối, viêm màng ngoài tim...
Trong tổn thương van tim, hở van động mạch chủ thường gặp nhất: 75%
trường hợp so với 25% tổn thương van hai lá, tổn thương van động mạch chủ

khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương dưới sụn tại khớp cùng
chậu, biểu hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2,
ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh bào mòn tại hai bờ của khớp cùng chậu.


10

Chụp cắt lớp vi tính khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh xơ xương dưới sụn,
hình bào mòn xương và/hoặc dính khớp.
- Chẩn đoán hình ảnh X-quang cột sống
Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre. Ở
giai đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh đường ray tầu hỏa do xơ hóa dây
chằng liên gai. Ngoài ra, hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phía
trước (thể romanus) trên phim chụp cột sống nghiêng.

Hình 1.3. Hình ảnh cầu xương, cột sống hình cây tre
Nguồn: />

11

- X-quang khớp tổn thương: thường là khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân...
Có thể có hẹp khe khớp, song hiếm khi có hình bào mòn xương. Nếu có
thì thường xuất hiện ở cả hai phía của khớp. Tại khớp háng, đôi khi thấy hình
ảnh xơ hóa của bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt.
1.1.5.2. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh. Tuy nhiên
trong một số trường hợp bình thường, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh.
- Xét nghiệm đánh giá sự có mặt của HLA-B27 trong huyết thanh: 90%
số bệnh nhân dương tính.
Theo khuyến cáo của HAS (Haute Autorité de santé) năm 2009 và

York và được sửa đổi cuối cùng vào năm 1984 [30]. Hiện nay tiêu chuẩn này
vẫn được áp dụng rộng rãi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK theo ACR - American College of
Rheumatology (tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984) [29].
- Tiêu chuẩn lâm sàng:
+ Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm
khi nghỉ
+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng.
+ Giảm độ giãn lồng ngực (≤ 2.5 cm).
- Tiêu chuẩn X-quang:
+ Viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên (hai bên), hoặc giai đoạn
3-4 một bên).
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn x-quang và ít nhất một tiêu chuẩn
lâm sàng.


13

1.1.7.2. Chẩn đoán phân biệt [30].
- Với thể gốc chi: cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng, gối, đặc
biệt ở giai đoạn sớm của bệnh, khi tổn thương xuất hiện ở một khớp.
+ Lao khớp: thường chỉ tổn thương ở một khớp. X-quang có hẹp khe
khớp, hủy xương đối xứng qua khe khớp. Triệu chứng toàn thân: có bệnh
cảnh nhiễm lao. Không có viêm khớp cùng chậu.
+ Tổn thương khớp trong bệnh Hemophillie: gặp ở người trẻ hoặc thiếu
niên nam. Có tiền sử bản thân và gia đình chảy máu kéo dài khi bị đứt chân
đứt tay, khi nhổ răng. Thường tổn thương khớp gối, xuất hiện sau chấn
thương, va chạm, kèm theo tràn máu khớp gối.
Xét nghiệm: thời gian máu chảy bình thường, thời gian máu đông kéo
dài, định lượng các yếu tố đông máu VIII hoặc IX giảm.

20mg/ngày, tenoxicam 20mg/ngày... Tránh dùng các phenylbutazon hoặc
oxyphenylbutazon do các nguy cơ thiếu máu do suy tủy tiềm tàng có thể chết
người. Chỉ nên chỉ định nhóm này trong trường hợp dùng các thuốc chống
viêm không steroid khác không có kết quả. Chú ý là không kết hợp các loại
chống viêm không steroid với nhau vì nó làm tăng tác dụng phụ mà không
tăng hiệu quả của thuốc.
Đối với người trẻ, đặc biệt dưới 16 tuổi, không nên sử dụng thuốc
chống viêm không steroid loại ức chế chọn lọc COX 2 do có nguy cơ gây
suy tủy.
- Thuốc giảm đau: dùng giảm đau theo bậc thang. có thể dùng
paracetamol hoặc paracetamol phối hợp với codein (efferalgan codein)... tùy
mức độ đau.
- Thuốc giãn cơ [30].
Trong bệnh VCSDK có hiện tượng co các cơ vân tại cột sống. Do đó,
thuôc giãn cơ có tác dụng tốt. Hiện nay, có các thuốc giãn cơ có tác dụng trên


15

thần kinh trung ương, không gây ngủ, lại có tính chất giảm đau nên hiệu quả
rất tốt. Có thể dùng một trong các thuốc sau:
+ Myonal 50mg x 3 viên/ngày, chia 3 lần uống sau bữa ăn
+ Coltramyl 4mg x 2 viên/ngày, chia 2 lần
+ Mydocalm: 50mg x 4 viên/ngày, chia 2 lần.
- Các thuốc điều trị cơ bản [30].
+ Salazosulfapyridin (salazopyrin): thuốc này chỉ định với thể có tổn
thương khớp ngoại vi (tổn thương khớp ngoại vi đơn thuần hoặc thể hỗn hợp).
Liều 2-3 gram/24 giờ trong 3-6 tháng.
+ Methotrexat liều nhỏ (7.5-15mg/tuần): có chỉ định đối với thể ngoại
biên trong trường hợp không dung nạp với salazopyrin.

thuốc giảm đau, giãn cơ), có thể chỉ định corticoid toàn thân liều thấp, ngắn
ngày (20mg/ngày, trong 1-2 tuần).
1.1.8.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không có kết quả.
Khớp nhân tạo: hiện nay chỉ định thay khớp nhân tạo rộng rãi hơn với
mục đích đảm bảo chức năng vận động cho bệnh nhân nâng cao chất lượng
cuộc sống.
Đối với khớp háng, việc thay khớp háng toàn phần mang lại kết quả tốt,
song có nguy cơ tuột phần cố định chỏm do hoạt động sinh lý mạnh ở người
trẻ tuổi.
1.1.8.3. Các phương pháp không dùng thuốc
Lối sống của bệnh nhân VCSDK rất quan trọng, do đó cần khuyến cáo
bệnh nhân thay đổi lối sống của mình để tránh hậu quả của biến dạng khớp
trên nguyên tắc: tăng cường vận động, tránh tư thế cố định nào đó kéo dài quá
1 giờ, không nằm võng, cần nằm trên giường cứng.
- Hoạt động thể lực: trong giai đoạn tiến triển của bệnh: bệnh nhân cần
nghỉ ngơi, ngừng các hoạt động thể thao và các hoạt động thể lực, song cần


17

phải cố gắng duy trì các bài tập thể dục hàng ngày nhất là thực hiện các động
tác để cột sống càng được vận động càng tốt.
- Chế độ thể dục thể thao: một số môn được phép: bơi, cầu lông, tennis,
khiêu vũ... trong khi các môn khác nên tránh như: bóng chày, gôn, chạy.
1.2. Mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân VCSDK
Có nhiều giả thuyết về mất xương ở bệnh nhân VCSDK như: do hạn
chế vận động, chế độ dinh dưỡng, giảm hấp thu calci và vitamin D, sử dụng
thuốc chống viêm không steroid và steroid, ngoài ra vai trò của các cytokin

Hai đặc điểm chính của VCSDK là quá trình viêm và tạo xương mới.
Song song với tạo xương là sự mất xương. Giảm mật độ xương và loãng
xương ở bệnh nhân VCSDK đã được đề cập trong chương 7 cuốn sách “Viêm
cột sống dính khớp. Chẩn đoán và quản lý” của tác giả Barend J.van Royen
năm 2006 [37]. Trong tạp chí Forum Med Suisse năm 2002, Picozzi M coi
giảm mật độ xương và loãng xương là đặc điểm lâm sàng của bệnh VCSDK
[38]. Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng giảm mật độ xương và loãng xương


19

xảy ra ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, điều đó nói lên sự mất xương có liên
quan đến tình trạng bệnh hoạt động và mức độ viêm của bệnh. Loãng xương
được coi là biến chứng của VCSDK ở giai đoạn bệnh muộn do tình trạng
viêm của bệnh kéo dài kết hợp với hiện tượng cốt hóa dính cột sống gây hạn
chế vận động cột sống [39]. Kết quả nhiều nghiên cứu đã xác định là có sự
mất xương ở bệnh nhân VCSDK, tuy vậy các nghiên cứu đều không thấy có
sự tương quan giữa mật độ xương và các thông số viêm tại thời điểm nghiên
cứu [39].
1.2.3. Các phương pháp đánh giá MĐX
1.2.3.1. X quang quy ước
- X quang quy ước đánh giá gãy lún đốt sống.
Các loại gãy lún đốt sống: gãy đốt sống hình chêm, gãy lún lõm hai
mặt, gãy dập nát.
- Xác định có lún xẹp đốt sống trên x-quang quy ước: khi chiều cao bờ
trước hoặc bờ giữa nhỏ hơn chiều cao bờ sau của thân đốt sống từ 20% trở
lên, hoặc chiều cao của bờ sau thân đốt sống nhỏ hơn từ 20% trở lên so với
chiều cao bờ sau thân đốt sống bên cạnh. Nếu chỉ giảm chiều cao bờ giữa thân
đốt sống gọi là lún ép kiểu lõm hai mặt. Nếu chiều cao cả bờ trước và bờ sau
đều giảm so với đốt sống kề cạnh thì gọi là lún xẹp đốt sống.

Phương pháp này không dùng để chẩn đoán xác định loãng xương [40] mà
chỉ để sàng lọc [41].
Nguyên lý: máy đo phát chùm sóng siêu âm qua vị trí xương cần đo
MĐX (xương gót, xương chày, xương cẳng tay). Khi xương bị xốp do loãng
xương, khả năng dẫn truyền sóng âm sẽ kém đi và khả năng hấp thụ tia siêu
âm của xương cũng giảm đi.


21

Kỹ thuật đo: có 2 kỹ thuật đo:
- Đo tốc độ dẫn truyền âm (speed of sound - SOS): tốc độ âm được tính
bằng tỷ lệ giữa thời gian dẫn truyền sóng siêu âm qua xương và đường kính
của xương. Kết quả được tính bằng mm/giây.
- Hấp thụ siêu âm dải rộng (broadband ultrasond attenuation - BUA):
sóng siêu âm với các tần số khác nhau bị hấp thụ bởi mật độ và cấu trúc
xương khác nhau.
Phương pháp QUS dễ sử dụng, bệnh nhân không phải chịu tia xạ, giá
thành rẻ, dùng để sàng lọc loãng xương. Tuy nhiên, độ chính xác còn hạn chế,
chỉ đánh giá được MĐX vùng ngoại vi (xương gót, đầu dưới xương quay).
 Chụp cắt lớp vi tính định lượng (quantitative computed tomography - QCT)
Kỹ thuật này được áp dụng từ năm 1976 [42]. Nguyên tắc của QCT là
giá trị mật độ khoáng của xương đo được so sánh vói mật độ khoáng của
xương tham chiếu chuẩn có thành phần phosphate dipostadique (K2HPO) để
tính tỷ trọng cân bằng chất khoáng (mg K2HPO/cm³ thể tích xương).
Nguyên lý: dùng một chùm tia X với độ dày nhất định quét nhanh một
bộ phận cơ thể ở góc độ khác nhau theo hướng ngang. Phần tia X còn lại sau
khi cơ thể hấp thụ sẽ được ghi nhận bởi hệ thống cảm biến và chuyển dữ liệu
đến hệ thống máy tính phân tích dữ liệu in hình ảnh trên phim. Kết quả đo
được hiển thị dưới đơn vị mg/cm³.

+ Định vị CSTL: bệnh nhân nằm thẳng, chọn trọng tâm trên phạm vi máy
quét. Máy quét bao gồm một phần xương cùng và một phần xương sườn của
đốt sống lưng D12. Các trường hợp định vị không tốt như cột sống bị xoay,
cột sống bị cong... sẽ ảnh hưởng đến kết quả đo MĐX.


23

Hình 1.5. Định vị cột sống đo MĐX cột sống thắt lưng
+ Định vị cổ xương đùi: trục của hai bàn chân tạo với mặt bàn đo MĐX thành
một tam giác cân

Hình 1.6. Mô hình tư thế chân định vị cổ xương đùi


24

Hình 1.7. Định vị tư thế bàn chân đo MĐX cổ xương đùi.
- Phân tích kết quả đo MĐX: Sau khi máy đo MĐX quét CSTL và
CXĐ, hình ảnh hiển thị trên máy tính, ta chọn môc từ L1 đến L4 của
CSTL; chọn vùng CXĐ, tam giác Ward, vùng mấu chuyển lớn của CXĐ để
phân tích MĐX.

Hình 1.8. Kết quả đo MĐX tại CXĐ

Hình 1.9. Kết quả đo MĐX tại CSTL

bằng phương pháp DEXA

bằng phương pháp DEXA


Chỉ số T-score đánh giá MĐX hiện tại với MĐX đỉnh cao ở tuổi 20-30,
trong khi chỉ số Z-score so sánh MĐX hiện tại với MĐX của những người
cùng tuổi trong một quần thể và đơn vị so sánh cũng là độ lệch chuẩn. Do vậy,
với những bệnh nhân < 20 tuổi chưa đạt MĐX đỉnh cao không thể sử dụng chỉ
số T-score để đánh giá giảm MĐX hay loãng xương mà phải căn cứ vào chỉ số
Z-score.
Tiêu chuẩn của WHO sử dụng chỉ số T-score ban đầu chỉ ứng dụng cho
phụ nữ sau mãn kinh (>50 tuổi). Tuy nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các
chuyên gia đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn này cho chẩn đoán loãng xương ở
nam giới sau 50 tuổi, với điều kiện mật độ xương đỉnh của nam giới cần được
khảo sát kỹ lưỡng hơn. Với bệnh nhân < 50 tuổi và nhất là bệnh nhân nam
giới biểu hiện giảm MĐX và loãng xương cần phải tìm nguyên nhân thứ phát
và việc đánh giá MĐX phải dựa trên chỉ số Z-score.