BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƢƠNG Ở BỆNH NHÂN NỮ

BASEDOW
BẰNG MÁY HẤP THỤ TIA X NĂNG LƢỢNG KÉP

TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số:
60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Thái Nguyên 2009
1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y
DƢỢC
NGUYỄN TIẾN ĐOÀN
NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƢƠNG Ở BỆNH NHÂN NỮ
BASEDOW BẰNG MÁY HẤP THỤ TIA X NĂNG LƢỢNG
KÉP

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
Chuyên ngành: NỘI
KHOA

Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

tôi học

tập và hoàn thành luận văn.
Xin đƣợc lƣợng thứ và góp ý cho những khiếm khuyết, chắc chắn còn
nhiều trong luận văn này.
Thái Nguyên, ngày 16 tháng 11 năm 2009
Tác giả
Nguyễn Tiến Đoàn
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI Body mass index
BN Bệnh nhân
FT
3
Free triodothyronine
FT
4
Free thyroxine
IGF – 1 Insulin – like growth factor -1
IL – 6 Interleukine – 6
M-CSF Macrophage – colony stimulating factor
MĐX Mật độ xƣơng
LX Loãng xƣơng
LIF Leukemia inhibitory factor
OC Osteocalcin
PG Prostaglandine
PTH Parathyroid hormon
SD Độ lệch chuẩn
T
3
Triiodothyronine

1.1.5. Hormon tham gia chuyển hóa xƣơng 7
1.2.
Loãng xƣơng, các phƣơng pháp chẩn đoán loãng xƣơng 8
1.2.1. Định nghĩa 9
1.2.2. Các phƣơng pháp chẩn đoán loãng xƣơng 9
1.3. Tuyến giáp và bệnh loãng

x ƣ ơng 13
1.3.1. Đặc điểm cấu tạo tuyến giáp 13
1.3.2. Vai trò của hormon giáp trong quá trình chuyển hóa xƣơng 13
1.3.3. Bệnh loãng do nhiễm độc giáp và suy giáp 17
1.4. Tình hình

nghiên cứu

loãng

x ƣ ơng ở Việt

Na

m

19
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối t ƣ ợng

nghiên cứu

21

chỉ tiêu nghiên cứu của nhóm

chứng

22
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 22
2.5.1

Tiêu chuẩn

chọn

bệnh

nhân

nhóm bệnh

22
2.5.2. Ti êu chuẩn chọn

bệnh

nhân

nhóm

chứng

23


nghiên cứu

27
3.1.2. M ột số đặc điểm của nhóm

Basedow

29
3.2.

Kết

quả

đo

mật

độ

x ƣ ơng.

31


39
3.3.5 Liên quan

BMI với MĐX

39
Ch ƣơ ng 4. BÀN LUẬN
40

4.1. Giảm khối lƣợng x ƣ ơng do

Basedow

40
4.2. Tỷ lệ loãng x ƣ ơng ở bệnh nhân Basedow 41
4.3. Những yếu

tố

ảnh h ƣ ởng đến

4.5. Nồng độ

calci máu

46
4.6.
vai

trò

của

đo

mật

độ

x ƣ ơng

bằng

phƣơng

pháp

dexa

Bảng 3.9. Kết quả mật độ xƣơng ở nhóm chứng

33
Bảng 3.10. So sánh mức độ LX giữa hai nhóm bệnh, chứng
34
Bảng 3.11. So sánh mức độ GMĐX giữa hai nhóm bệnh, chứng
34
3.3 Các yếu tố liên quan đến MĐX 35
Bảng 3.12. Phân bố MĐX theo nhóm tuổi 35
Bảng 3.13. Nồng độ FT
4
với MĐX 36
Bảng 3.14. Nồng độ TSH với MĐX 37
Bảng 3.15. Thời gian bệnh với MĐX 38
Bảng 3.16. Độ bƣớu với MĐX 39
Bảng 3.17. Phân bố MĐX theo BMI 39
DANH MỤC BIỂU
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 27
Biểu đồ 3.1. Phân bố cân nặng giữa hai nhóm bệnh, chứng 28
9
Biểu đồ 3.2. Phân bố thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh 29
3.2. Kết quả đo mật độ xƣơng 31
Biểu đồ 3.3. Giá trị trung bình mật độ xƣơng cột sống thắt lƣng 31
Biểu đồ 3.4. Phân bố kết quả đo mật độ xƣơng ở nhóm bệnh 32
Biểu đồ 3.5. Phân bố kết quả đo mật độ xƣơng ở nhóm chứng 33
3.3 Các yếu tố liên quan đến MĐX 35
Biểu đồ 3.6. Phân bố MĐX theo nhóm tuổi 35
Biểu đồ 3.7. Phân bố mật độ xƣơng theo nồng độ FT
4
36

cƣờng giáp trên X quang có thể thấy sau 5 năm bị
bệnh [49], tuy nhiên sự

thay đổi này có thể xuất hiện ít nhất một năm,
đó là xẹp đốt sống, gãy

xƣơng tự nhiên và viêm màng xƣơng nhƣ tạo
xƣơng mới ở màng xƣơng đốt

bàn tay, bàn chân, gọi là bệnh xƣơng ngón
dùi trống giáp.
Vào những năm cuối thế kỷ XX, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về
mật độ xƣơng ở bệnh nhân cƣờng giáp [43], [46], bằng các phƣơng pháp
đo

hấp thụ photon đơn, kép ở cột sống và cổ xƣơng đùi, chụp X quang
bàn

tay, siêu âm ở xƣơng gót, đo hấp thụ tia X năng lƣợng kép (DEXA),
trong

đó phƣơng pháp DEXA đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán
loãng

xƣơng. Trƣớc đây loãng xƣơng đuợc đánh giá trên sự thay đổi tổ
chức của

mô xƣơng (Biopsie) hoặc dựa vào hình ảnh X quang quy ƣớc:
Thƣa các bè


hấp thụ

tia X năng lượng kép.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến mật độ xương ở bệnh nhân
Basedow.
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.
Mô xƣơng và cấu trúc xƣơng
1.1.1.
Mô xƣơng
Là một mô liên kết đƣợc cấu tạo bởi một khung protein và trong
khung đó có sự lắng đọng các muối calci và phosphat.
Mô xƣơng có 3 chức năng chính: vai trò chống đỡ, chứa đựng các cơ
quan và vai trò chuyển hóa [33]. Mô xƣơng là một trong những cơ quan
đích của hormon tác động lên mô xƣơng để duy trì hằng định nội môi
(homéostasie) và calci.
* Các thành phần của mô xương: khung protein và muối khoáng
Khung protein: 95% là các sợi collagen đƣợc tạo nên bởi
hydroxyprolin và hydroxylysin, 1% là chất cơ bản mà bản chất là
aminopolysaccarid, 2% là các tế bào xƣơng, 2% là nƣớc, tế bào xƣơng có
2

loại (hủy cốt bào và tạo cốt bào). Hủy tế bào là các tế bào nhiều nhân
hay

chuyển động phá hủy thành phần chất khoáng và khối protein của
xƣơng.

Tạo cốt bào là các tế bào một nhân xây dựng nên những đƣờng

calcitonin, oestrogen, hormon giáp, cortisol, insulin.
Vitamin D tác động lên chuyển hoá calci- phospho kích thích hủy
xƣơng và ảnh hƣởng trên sự hoạt động của tạo cốt bào.
Vitamin C cần thiết để xây dựng sợi collagen, thiếu Vitamin C, sự tạo
chất tiền xƣơng bị cản trở đến mức có thể loãng xƣơng.
Ảnh hƣởng tuần hoàn: sau các chấn thƣơng, ngƣời ta thấy có loãng
xƣơng.
Hoạt động thể lực: cần thiết duy trì mô xƣơng. Tăng hoạt động thể lực
sẽ làm tăng hoạt động của tạo cốt bào. Loãng xƣơng xảy ra do giảm tạo cốt
bào và tăng sự hủy xƣơng.
Chất khoáng; Thức ăn thiếu calci gây nên loãng xƣơng do tăng hủy
xƣơng vì cƣờng cận giáp thứ phát.
Thiếu phospho vì thiếu vitamin D hoặc nguyên nhân khác cản trở sự
vô cơ hóa của chất tiền xƣơng và cũng có thể sinh ra còi xƣơng hoặc
nhuyễn xƣơng. Trong một vài điều kiện đặc biệt, thiếu phospho gây loãng
xƣơng do tăng hủy xƣơng và giảm tạo xƣơng.
Ảnh hƣởng khác: phosphatase kiềm là cần thiết cho sự vô cơ hóa các
sụn và mô xƣơng.
1.1.2. Cấu trúc xương
Xƣơng đƣợc cấu tạo bởi các mô liên kết khác nhau. Xƣơng đƣợc tạo
thành từ mô xƣơng xốp (xƣơng bè) và mô xƣơng đặc (xƣơng vỏ), sự phân
chia về tỷ lệ xƣơng xốp và xƣơng đặc khác nhau theo xƣơng dài, xƣơng
ngắn, xƣơng dẹt.
Xƣơng vỏ chiếm 80%, xƣơng bè chiếm 20%
Xƣơng dài, chia 3 phần: đầu xƣơng (epiphyse), đầu thân xƣơng
(metaphyse), thân xƣơng (diaphyse).
Xƣơng ngắn và xƣơng dẹt cấu tạo từ mô xƣơng xốp.
Màng xƣơng viền xung quanh xƣơng bằng một bao liên kết. Màng
xƣơng ở trẻ em chia làm hai lớp: Lớp ngoài giàu collagen, lớp trong tiếp
xúc với vỏ xƣơng, các tạo cốt bào tăng hoạt động, làm phát triển độ dày

Các thăm dò tối thiểu của chuyển hóa calci – phospho
* Calci [8], [50]
Chỉ số calci máu bình thƣờng từ 2,15 – 2,6 mmol/l (88 – 104 mg/l).
Calci máu có 2 dạng:
+ Dạng tự do, khuếch tán, không liên kết với protein chiếm 50%
lƣợng calci có trong cơ thể. Gần 80% lƣợng calci thể tự do ở dạng ion.
+ Dạng liên kết với protein (chủ yếu là albumin), không khuếch tán
chiếm khoảng 50%.
Chuyển hóa calci: 99% calci của cơ thể ở xƣơng (khoảng 800 gram)
nhu cầu calci hàng ngày: 800 mg ở ngƣời lớn, 1000mg ở trẻ em, 1200mg ở
phụ nữ có thai, 1500 đến 2000 mg ở phụ nữ cho con bú.
Sự hấp thu calci đƣợc thực hiện ở tá tràng và ruột non nhờ hoạt động
của vitamin D, sự hấp thu calci tăng lên trong bệnh thừa vitamin D, cƣờng
cận giáp. Sự hấp thu calci giảm trong cƣờng giáp và sử dụng
glucocorticoid. Calci đƣợc đào thải qua thận, mồ hôi và nƣớc tiểu, calci
niệu thay đổi 100 – 300mg/ngày (2,5 – 7,5 mmol/24 giờ) Thận thải calci
khuếch tán nhờ chức năng thận, phần lớn calci (98%) đƣợc tái hấp thu ở
ống thận.
* Phospho [50]
Chỉ số phospho bình thƣờng 0,85 – 1,45 mmol/l
1
Chuyển hóa phospho: phospho trong tổ chức vào khoảng 650g (80%
nằm trong hệ xƣơng) phospho trong máu dƣới dạng tổ chức liên kết hoặc
dƣới dạng ion. Nhu cầu phospho hàng ngày là khoảng 1g. Sự hấp thu
phospho ở ruột non. Giảm phospho máu ức chế khoáng hóa xƣơng và tạo
điều kiện cho nhuyễn xƣơng (osteomalasie) hoặc còi xƣơng (rachitisme)
* Calci niệu: Calci niệu thay đổi từ 100 – 300 mg/ngày (2,5 – 7,5
mmol/24 giờ). Tăng calci niệu khi calci đào thải >300mg/ngày
(7,5mmol/ngày ở nam và 6,25mmol/ngày ở nữ). Tỷ lệ calci/creatinin trong
nƣớc tiểu buổi sáng lúc đói (chỉ số Nordin) phản ánh sự hủy xƣơng.

tái hấp thu calci ở ống thận và ruột.
Calcitonin: là một hormon đƣợc tiết bởi tế bào C của tuyến giáp, tác
động lên sự chuyển hóa calci – phospho, có thể ức chế hủy cốt bào ở liều
dƣợc lý học, làm giảm hoạt động của và hoạt hóa quá trình hủy xƣơng.
Vitamin D: vitamin D đƣợc tổng hợp chủ yếu từ cholesteron ở da,
dƣới tác động của tia cực tím ánh nắng mặt trời, hydroxy hóa lần thứ nhất
ở

gan thành 25(OH)
2
D
3
và hydroxy hóa lần thứ hai tại thận tạo ra
1,25(OH)
2
D
3,
là dạng hormon hoạt động, có 3 tác dụng:
+ Tăng hấp thu calci ở ruột và thận
+ Làm tăng calci máu và phospho máu.
+ Tạo thuận lợi cho sự vô cơ hóa của mô xƣơng và kìm hãm PTH.
1.2.
Loãng xƣơng và các phƣơng pháp chẩn đoán loãng xƣơng
Khái niệm về LX đã đƣợc nhắc đến cuối thế kỷ XVIII do nhà giải
phẫu học ngƣời Pháp Jean Georges Chretien Frederic Martin Lostein
(1777-1835). Năm 1930-1940, Albright đã cho rằng LX là sự calci hóa
xƣơng không đầy đủ. Bordier và Meunier (1960-1972) khi nghiên cứu về
hình thái, tổ chức học của xƣơng đã chỉ rằng LX là sự giảm khối lƣợng tổ
chức xƣơng so với thể tích xƣơng toàn bộ. Tháng 10 năm 1990, hội nghị ở
Châu Âu về LX đã thống nhất định nghĩa LX.


bằng nguồn phóng xạ hoặc tia X.
*.Xét nghiệm sinh hóa:
Các xét nghiệm sinh hóa là rất cần thiết để phân biệt với các bệnh
xƣơng khác nhƣ Kahler, ung thƣ xƣơng thứ phát, cƣờng cận giáp tiên
phát.

Các xét nghiệm tốc độ máu lắng, calci máu, phospho máu,
phosphatase

kiềm, creatinin máu, điện di protit máu…Trong loãng xƣơng
các xét

nghiệm này đều bình thƣờng, tuy nhiên phosphatase kiềm có thể
tăng trong

1 vài tuần sau khi gãy xƣơng, nhƣng độ nhạy thấp do thăm dò
loãng xƣơng.
2
Các xét nghiệm cho phép đánh giá sự đổi mới xƣơng. Loãng xƣơng là
hậu quả của sự mất cân bằng giữa tạo xƣơng và hủy xƣơng, hủy xƣơng
nhiều hơn tạo xƣơng.
Những đợt cƣờng giáp, quá trình chuyển hóa xƣơng tăng lên, cụ thể
là

cả hủy xƣơng và tạo xƣơng đều tăng, tuy nhiên quá trình hủy xƣơng
tăng

nhiều hơn và kết quả là cân bằng calci âm tính. Bằng phƣơng pháp
sinh hóa

• Đốt sống hình chêm
(chiều cao trƣớc dƣới 80% chiều cao sau) 4 điểm
• Đốt sống xẹp toàn bộ (hình lƣỡi) 4 điểm
2
Tính tổng số điểm của 10 đốt sống (từ D7 đến L4) ta có chỉ số
Meunier. Khi tất cả các đốt sống bình thƣờng chỉ số Meunier bằng 10
(không có loãng xƣơng), khi có một hoặc nhiều đốt sống biến dạng chỉ số
Meunier lớn hơn 10 (có loãng xƣơng).
-
Chỉ số Singh: chụp đầu trên xƣơng đùi với tƣ thế thẳng, bình thƣờng
thấy 4 hệ thống các dải xƣơng hiện rõ, khi các dải xƣơng bị đứt gãy, mất đi
ít hay nhiều ngƣời ta cho điểm từ 1 đến 7 (7 là bình thƣờng, 1 là rất nặng)
*Các phương pháp đo mật độ xương (MĐX)
- Đo hấp thụ photon đơn (single photon absorptiometry - SPA)
Cameron và Soreason phát hiện ra kỹ thuật này, sự ra đời của nó là
một bƣớc tiến quan trọng trong lĩnh vực thăm dò tỷ trọng khoáng của
xƣơng [1], [2], [29].
Nguyên lý của phƣơng pháp nghiên cứu sự thay đổi của tia gamma
phát ra từ một nguồn phóng xạ iode 125 (27,5 Kev) phóng qua một vùng
nghiên cứu của xƣơng. Phƣơng pháp này chỉ đo ở vị trí ngoại biên nhƣ
xƣơng quay, xƣơng gót, độ chính xác cao, tia xạ yếu (5-10 mrem), thời
gian đo 10-15 phút, tỷ lệ sai lầm 4-5%, khả năng tái lập tốt, giá thành rẻ.
- Đo hấp thụ photon kép (dual photon absorptiometry-DPA)
Kỹ thuật này đƣợc phát hiện bởi Mazess [35], phƣơng pháp này sử
dụng 2 nguồn photon có năng lƣợng khác nhau (40 và 100 Kev) và nguồn
phát xạ là Gadolinium 153, cho phép đo đƣợc nhiều vị trí: cột sống, đầu
trên xƣơng đùi và cẳng tay. Kết quả đo đƣợc biểu thị đơn vị g/cm
2
thời
gian

Đơn vị: g/cm
2
Kết quả: máy tính tự động ra các chỉ số
T-score: so sánh MĐX của BN với MĐX của ngƣời trẻ, cùng giới và
cùng chủng tộc.
Z-score: so sánh MĐX của BN với MĐX của ngƣời cùng tuổi, cùng
giới và cùng chủng tộc.
% MĐX so với ngƣời trẻ và % MĐX so với ngƣời cùng giới.
Nguyên lý của phƣơng pháp đo: chùm tia X với 2 mức năng lƣợng
khác nhau qua vị trí cột sống thắt lƣng hoặc cổ xƣơng đùi. Tùy theo độ
hấp

thụ tia X của xƣơng, ngƣời ta có thể đánh giá đƣợc MĐX cột sống
thắt

lƣng hoặc cổ xƣơng đùi, dùng máy tính để điều khiển bộ phận phát tia
tại vị

trí xƣơng cần đo, hình ảnh của xƣơng sẽ đƣợc hiển thị trên màn
hình. Máy

tính sẽ tự động xử lý số liệu và tính toán kết quả.
2
Phƣơng pháp DEXA đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá tốt, có độ
chính xác cao và lƣợng tia X vào cơ thể thấp hơn so với phƣơng pháp hấp
thụ photon và phƣơng pháp chụp cắt lớp định lƣợng.
1.3.Tuyến giáp và bệnh loãng xƣơng
1.3.1. Đặc điểm cấu tạo tuyến giáp [6], [27], [43]
Tuyến giáp nằm ngay dƣới thanh quản và ở phía trƣớc khí quản, gồm
2 thùy trái và phải. Ở ngƣời trƣởng thành, tuyến giáp nặng 20-25 gam.

2
Năm 1940 William RH, Morgan HJ, bằng nghiên cứu đầu tiên về hình
thái học của tổ chức xƣơng, chứng minh sự tăng đổi mới xƣơng ở vùng
xƣơng vỏ ở bệnh nhân cƣờng giáp [56]
Năm 1967, Bordier P và cộng sự nhận thấy sự thay đổi xƣơng ở bệnh
nhân ngƣời lớn có rối loạn chức năng giáp.
Năm 1971, Fraser và cộng sự nêu những trƣờng hợp loãng xƣơng,
gãy

xƣơng xảy ra sau nhiễm độc giáp. Trong nghiên cứu này, mức độ của
loãng

xƣơng đƣợc đánh giá mật độ xƣơng bằng tia X và tia Gamma. Tác
giả thấy

rằng sự hồi phục xƣơng ở những ngƣời dƣới 50 tuổi với điều
trị bằng

thuốc, ngoại khoa hay bằng phóng xạ trị liệu nhiều hơn so với
những bệnh

nhân trên 50 tuổi, đặc biệt ở nữ, mức độ loãng xƣơng nặng dai
dẳng và làm

tăng tỷ lệ gãy xƣơng [47]
Meunier PJ và cộng sự, năm 1972, đã mô tả những bất thƣờng về
xƣơng ở bệnh nhân cƣờng giáp nhƣ đau lƣng, đau thắt lƣng và xẹp đốt
sống. Sự biến dạng đốt sống làm giảm chiều cao và làm tăng gù lƣng. Gãy
xƣơng tự nhiên, gãy cổ xƣơng đùi, xƣơng dài và xƣơng bàn tay cũng rất
hay gặp. Biểu hiện tổn thƣơng xƣơng trên phim X quang là 8 % trong 187