1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong,
giảm chất lượng cuộc sống, là một trong những vấn đề y tế đang được quan
tâm toàn cầu. Có khoảng 200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới, hơn 75 triệu
người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản bị loãng xương . Tại Việt Nam, ước tính
có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương và trên 150000 trường hợp bị gãy
xương do loãng xương . Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương
sớm nhất trên lâm sàng vẫn dựa vào chỉ số T score của mật độ xương đo bằng
phương pháp DXA (Dual energy X-ray absorptionmetry) với T score thấp
hơn hoặc bằng -2,5 . Việc chẩn đoán loãng xương không quá khó khăn nhưng
để chẩn đoán nguyên nhân loãng xương trong trường hợp nghi ngờ loãng
xương thứ phát thì phức tạp và tốn kém. Việc này không chỉ cần hỏi bệnh,
thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng mà còn cần các xét cận lâm sàng theo định
hướng nguyên nhân. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, việc tìm ra một chỉ số
xét nghiệm có giá trị “báo động” một tình trạng mất xương cần tìm nguyên
nhân là rất cần thiết và quan trọng.
Từ những năm 2000, Z score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả
đo mật độ xương. Z score là độ lệch chuẩn giữa mật độ xương của 1 đối
tượng và mật độ xương trung bình của quần thể cùng giới cùng lứa tuổi . Z
score càng thấp thì điều đó nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có
yếu tố nào đó gây mất xương nhanh hơn những đối tượng khác cùng chịu tác
động của tuổi tác và giới như nhau. Đó như một chỉ số báo động nguyên nhân
mất xương thứ phát. Theo Duetschmann và cộng sự (2002), có mối tương
quan nghịch biến giữa tổng số yếu tố nguy cơ gấy mất xương thứ phát với số
điểm Z score, tức là số yếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiều thì điểm Z
score càng thấp . Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score


2



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm về cấu trúc và sinh lý của xương:
1.1.1. Đặc điểm về cấu trúc của xương :
a. Cấu trúc đại thể :
- Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20% diện tích
xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm: chức năng chính là bảo vệ.
- Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện tích
xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm: chức năng chính là tham gia vào
quá trình chuyển hóa.
b. Cấu trúc vi thể:
Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix).
- Chất cơ bản của xương:
+ Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I và 5% protein không collagen tạo
thành chất khuôn xương.
+ Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn
song song vào các sợi collagen của khung protein.
- Các loại tế bào tạo xương :
+ Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hình thành,
nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề mặt xương.
+ Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạo cốt bào,
tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đang hình thành, có
vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất nền và quá
trình khoáng hóa.
+Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợp
khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyết xương

dựng xương diễn ra mạnh hơn giúp bộ xương phát triển để đạt khối lượng đỉnh. Ở
người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra cân bằng [15]. Sau khi
đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác nhau theo độ tuổi.


5

b. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương:
Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình
tạo xương .
- Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có thụ thể
với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp và
tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế
bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương interleukin-1,
interleukin-6, prostaglandin E2. Nó làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào
hủy xương.
- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo
xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và
cơ .
Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố toàn thân và nội tại khác tham gia vào cơ chế
tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương :
* Các Polypeptid hormon
- Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác
dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương
- Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức
chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu.
- Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo
cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương.
- Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích
thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương.

lâm sàng [17]
- Phosphatase acid kháng Tartrate trong máu (TRAP): TRAP xuất hiện khi
có sự giáng hóa chất khuôn xương
- Pyridinoline nước tiểu - phản ánh sự hủy xương
1.1.4. Khối lượng xương đỉnh và các yếu tố ảnh hưởng :
Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng xương
đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.
a. Khối lượng xương đỉnh:
Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là
ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương đỉnh càng cao thì
nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng xương đỉnh được quyết
định bởi các yếu tố sau:
Genetic
Dinh dưỡng

Khối lượng xương đỉnh

Các hormon


7

Lối sống
Sơ đồ 1.1. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh
Nguồn Manolagas S.C (1995)
b. Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng
xương đỉnh :
Các yếu tố được nêu sau đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặc biệt gây
loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làm cho xương
mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương, một cá thể hội tụ

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương, BMI ≥ 25 như là
yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI
- Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu
chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của
xương. Tuy nhiên các thông số để đánh giá chất lượng xương hiện đang được nghiên
cứu để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng, hiện nay mật độ xương vẫn là
tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng loãng xương trên lâm sàng.
b. Chẩn đoán:
Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm chỉ
có đo mật độ xương bằng máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA (Dualenergy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng
xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score.
• Định nghĩa T score :
Các nhà nghiên cứu đã tìm cách chuẩn hóa MĐX bằng chỉ số T hay còn gọi là
“T score” nhằm mục đích chẩn đoán loãng xương hay thiểu xương.
T score là chỉ số so sánh MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX lúc 20 – 30
tuổi, lứa tuổi đạt MĐX đỉnh. Trên thực tế đó là độ lệch chuẩn của MĐX hiện tại so
với MĐX đỉnh ở lứa tuổi 20-30 (SD hay standard deviations). T score được ước
tính theo công thức sau đây:
T score =

iMDX - mMĐX
SD


11

Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, mMĐX là mật độ xương
trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak bone mineral density) và SD là
độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể ở lứa tuổi 20-30.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương :
Dựa vào kết quả T score WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương như sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO đề nghị


12

calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài
tiết calci qua nước tiểu. Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu
hiện bằng gẫy cổ xương đùi
- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh
hoặc thuốc gây nên
+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục,
cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.
+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan
mãn, kém hấp thu..
+ Bệnh khớp: các bệnh lý khớp viêm mạn tính
+ Bệnh ung thư: kahler, ung thư di căn.
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, hội chứng marfan
+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất
động lâu ngày...

1.2. Viêm khớp dạng thấp và ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp đến
mật độ xương:
1.2.1. Viêm khớp dạng thấp :
a. Cơ chế bệnh sinh:
Cơ chế bệnh sinh của VKDT còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu
cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản
trong bệnh viêm khớp dạng thấp.


13

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp

khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
7. Dấu hiệu X quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: hình bào mòn, hình
hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 yếu tố và thời gian diễn biến bệnh ≥ 6 tuần.
Hiện nay, để chẩn đoán sớm VKDT trước khi có tổn thương xương trên
X quang, các nhà lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 gồm:
Bệnh nhân có ít nhất một khớp được xác định viêm trên lâm sàng và
viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác

Điểm

1. Số khớp viêm
1 khớp lớn

0


15

2-10 khớp lớn

1

1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)

2


4. Thời gian hiện diện các triệu chứng
Dưới 6 tuần

0

Trên hoặc bằng 6 tuần

1
Chẩn đoán xác định khi có 6/10 điểm

* Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh:
- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes
activity score). Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ
điển gồm 3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu,
điểm VAS). Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44 khớp chi trên và
chi dưới. Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử
dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44 khớp trước kia.


16

Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh là phương pháp
đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy.
- Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28
Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP)
DAS 28 – CRP= 0,56*√(Số khớp đau) + 0,28*√(Số khớp sưng) +
0.36*Ln(CRP+1)*1,1 + 1,15
Trong đó: CRP: protein C phản ứng
DAS 28 < 2,6


- Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế
phẩm sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các cytokin (ức chế
IL-6, ức chế yếu tố hoại tử u TNFα ).
- Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch
khớp, thay khớp nhân tạo...
1.2.2. Ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp lên mật độ xương :
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân mắc bệnh
VKDT như: bệnh nhân nữ ở tuổi trung niên, sự thay đổi nội tiết liên quan đến
tình trạng mãn kinh, ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm, sự giảm hoạt động do
tình trạng bệnh, do sử dụng thuốc điều trị (đặc biệt là glucocorticoids), tình trạng
dinh dưỡng và sự giảm trọng lượng cơ thể do bệnh.

Hình 1.3: Cơ chế mất xương trong viêm khớp dạng thấp
Người ta cho rằng mất xương trong bệnh VKDT là do tăng nồng độ của


18

các chất gây viêm (pro- inflammatory cytokines) dẫn đến tăng quá trình hủy
xương. Những nghiên cứu gần đây cho thấy, giảm mật độ xương ở bệnh nhân
VKDT có liên quan đến sự ra tăng nồng độ của các chất chuyển hóa xương như:
PICP (procollagen type I C- terminal propeptide), PINP (procollagen type I Nterminal propeptide) là những yếu tố phản ánh sự tạo xương và TICP
(procollagen type I C- terminal telopeptide) là yếu tố phản ánh sự hủy xương.
Một số nghiên cứu gần đây đã nói đến vai trò của các tự kháng thể
trong cơ chế gây mất xương ở bệnh nhân VKDT. Trong đó phải kể đến vai trò
của tự kháng thể kháng citrulinate (ACPA) mà đại diện là anti - CCP, sự mất
xương ở những đối tượng có ACPA dương tính xảy ra trước khi các triệu
chứng lâm sàng của VKDT xuất hiện .
Sử dụng thuốc điều trị ( Glucocorticoid ) kéo dài có tác động trực tiếp
hoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa của xương . Một vài yếu tố ảnh hưởng

Sử dụng nguồn tia X phát năng lượng kép, với 2 đỉnh năng lượng riêng
biệt có thể tách phần hấp thu bởi mô mềm và phần hấp thu bởi mô xương. Ưu
điểm là độ chính xác cao, với thời gian thăm dò ngắn, ngoài CSTL và CXĐ
còn có thể đo tại các vị trí ngoại vi toàn cơ thể.
b. Các bước tiến hành:
- Chuẩn bị phương tiện máy móc: Kiểm tra nguồn điện, bật công tắc máy.
- Chuẩn lại máy: Tiến hành vào các buổi sáng hàng ngày.
- Chuẩn bị đối tượng đo: Đối tượng đo được hướng dẫn tỉ mỉ các bước đo, cách
thức tiến hành đo, có làm mẫu trước khi đo để giúp đối tượng làm đúng kỹ thuật.
- Kỹ thuật đo: Do bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm.
Bệnh nhân nằm trên bàn, dịch chuyển máy đến vị trí cần đo và máy tự
động chọn các thông số đo như liều lượng, tốc độ đo, tất cả được thể hiện trên
màn hình điều khiển. Kỹ thuật viên điều khiển máy để thực hiện phép đo.


20

Hình 1.4. Đo MĐX tại cổ xương đùi

Hình1.5. Đo MĐX tại cột sống thắt lưng

c.

V

ị

trí đo mật độ xương:
- Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4.
- Tại cổ xương đùi: Đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và tam giác

pyridinoline niệu…, chứng tỏ có sự hủy xương nhanh và nhiều hơn bình
thường. Điều đó có ý nghĩa lớn trong thực hành lâm sàng của các bác sỹ, với
một đối tượng khỏe mạnh bình thường thậm chí chưa có loãng xương nhưng
có chỉ số Z score thấp thì phải đi tìm nguyên nhân mất xương thứ phát. Ngược
lại, với những bệnh nhân đã xác định bệnh lý gây mất xương thứ phát mà có
chỉ số Z score thấp thì phải tìm yếu tố gây mất xương nhanh hơn để kịp thời
điều chỉnh trong qua trình điều trị cho bệnh nhân.
Ngoài ra, Z score còn được sử dụng ở trẻ em để đánh giá tình trạng
tăng trưởng của xương trong thời kỳ dậy thì.
1.3.3. Một số nghiên cứu về ứng dụng của Z score và đặc điểm của Z score
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp:
Năm 2002, tác giả HA Deutschmann và cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu trên 377 bệnh nhân loãng xương chẩn đoán theo tiêu chuẩn T score dưới
-2,5 hoặc có gãy đốt sống không do chấn thương. Kết quả nghiên cứu cho
thấy có 241 bệnh nhân có ít nhất một nguyên nhân loãng xương thứ phát, gồm
179 bệnh nhân nữ và 62 bệnh nhân nam. Nguyên nhân thứ phát thường thấy
nhất là rối loạn hấp thu lactose (chiếm 18,6% ở nữ và 21,7% ở nam) và tăng
calci niệu (7,7% ở nữ, 20,7% ở nam). Tác giả đã chứng minh rằng có mối liên
quan nghịch biến giữa tổng số yếu tố nguy cơ gây loãng xương thứ phát và
giá trị chỉ số Z score ở cả nam và nữ, nghĩa là tổng số yếu tố gây loãng xương


22

thứ phát càng lớn thì giá trị Z score càng thấp với hệ số tương quan r = -0,43
ở nữ (p < 0,001) và -0,28 ở nam (p < 0,05) .
Năm 2008, tác giả K Swaminathan và cộng sự đã thực hiện một nghiên
cứu hồi cứu cắt ngang trên 136 bệnh nhân bị loãng xương trong 4 năm từ
1998 đến 2002 tại Anh đế tìm hiểu liệu Z score có hữu ích trong việc dự báo
nguyên nhân loãng xương thứ phát. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 55 phụ

tố ảnh hưởng thật sự đến mật độ xương ở bệnh nhân VKDT bao gồm: tuổi cao,
cân nặng thấp, tình trạng sử dụng corticoid và thang điểm M-HAQ cao .
Cũng tiếp nối hướng nghiên cứu trên, tác giả MC Lodder năm 2004 đã
nghiên cứu trên 373 bệnh nhân VKDT, đưa ra tỷ lệ bệnh nhân VKDT có Z
score ≤ -1 ở CXĐ và CSTL tương ứng là 18,9% và 20,7%. Kết quả nghiên
cứu của tác giả cũng chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương trên
bệnh nhân VKDT là tuổi cao, giới nam, BMI thấp .


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân đến khám và điều trị
tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến hết tháng
9/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
* Nhóm VKDT
- Nữ giới được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR
1987 hoặc EULAR 2010
- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu (phỏng vấn, thăm khám lâm
sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng)
* Nhóm chứng:
- Nữ giới, không có nguyên nhân LX thứ phát nào được phát hiện
- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Nhóm VKDT:

trực tiếp các YTNC và thăm khám lâm sàng, thu thập thông tin theo mẫu bệnh
án thống nhất (phụ lục 1). Các đối tượng có bệnh lý là nguyên nhân loãng
xương thứ phát ngoài VKDT được loại khỏi nghiên cứu.

b. Tiến hành đo mật độ xương
- Tất cả các đối tượng đã được phỏng vấn và thăm khám lâm sàng được
chỉ định đo mật độ xương bằng phương pháp DXA.