1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong,
giảm chất lượng cuộc sống, là một trong những vấn đề y tế đang được quan
tâm toàn cầu. Có khoảng 200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới, hơn 75 triệu
người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản bị loãng xương [1, 2]. Tại Việt Nam, ước
tính có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương và trên 150000 trường hợp bị
gãy xương do loãng xương [3]. Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng
xương sớm nhất trên lâm sàng vẫn dựa vào chỉ số T score của mật độ xương
đo bằng phương pháp DXA (Dual energy X-ray absorptionmetry) với T score
thấp hơn hoặc bằng -2,5 [2, 4]. Việc chẩn đoán loãng xương không quá khó
khăn nhưng để chẩn đoán nguyên nhân loãng xương trong trường hợp nghi
ngờ loãng xương thứ phát thì phức tạp và tốn kém. Việc này không chỉ cần
hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng mà còn cần các xét cận lâm sàng
theo định hướng nguyên nhân. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, việc tìm ra
một chỉ số xét nghiệm có giá trị “báo động” một tình trạng mất xương cần tìm
nguyên nhân là rất cần thiết và quan trọng.
Từ những năm 2000, Z score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả
đo mật độ xương. Z score là độ lệch chuẩn giữa mật độ xương của 1 đối
tượng và mật độ xương trung bình của quần thể cùng giới cùng lứa tuổi [5]. Z
score càng thấp thì điều đó nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có
yếu tố nào đó gây mất xương nhanh hơn những đối tượng khác cùng chịu tác
động của tuổi tác và giới như nhau. Đó như một chỉ số báo động tình trạng
mất xương nhanh cần tìm nguyên nhân. Theo Duetschmann và cộng sự
(2002), số yếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiều thì chỉ số Z score càng
thấp [6]. Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score dưới -1,0


2



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm về cấu trúc và sinh lý của xương:
1.1.1. Đặc điểm về cấu trúc của xương:
a. Cấu trúc đại thể :
- Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20% diện tích
xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm: chức năng chính là bảo vệ.
- Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện tích
xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm: chức năng chính là tham gia vào
quá trình chuyển hóa.
b. Cấu trúc vi thể:
Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix).
- Chất cơ bản của xương:
+ Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I và 5% protein không collagen tạo
thành chất khuôn xương.
+ Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn
song song vào các sợi collagen của khung protein.
- Các loại tế bào tạo xương:
+ Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hình thành,
nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề mặt xương.
+ Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạo cốt bào,
tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đang hình thành, có
vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất nền và quá
trình khoáng hóa.
+Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợp
khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyết xương
và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận và khởi động quá trình tái

người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra cân bằng [15]. Sau khi
đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác nhau theo độ tuổi.


5

b. Các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương:
Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình
tạo xương [1, 2, 11, 14].
- Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có thụ thể
với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp và
tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế
bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương interleukin-1,
interleukin-6, prostaglandin E2. Nó làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào
hủy xương.
- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo
xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và
cơ [1].
Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố toàn thân và nội tại khác tham gia vào cơ chế
tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương:
* Các Polypeptid hormon
- Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác
dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương
- Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức
chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu.
- Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo
cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương.
- Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích
thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương.
* Các steroid hormone:

- Phosphatase acid kháng Tartrate trong máu (TRAP): TRAP xuất hiện khi
có sự giáng hóa chất khuôn xương
- Pyridinoline nước tiểu - phản ánh sự hủy xương
1.1.3. Khối lượng xương đỉnh và các yếu tố ảnh hưởng [11, 15, 16]:
Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng
xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.
a. Khối lượng xương đỉnh:


7

Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây
chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương đỉnh càng
cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng xương đỉnh được
quyết định bởi các yếu tố sau:
Genetic
Dinh dưỡng

Khối lượng xương đỉnh

Các hormon

Lối sống
Sơ đồ 1.1. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh
Nguồn Manolagas S.C (1995)
b. Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng
xương đỉnh [11]:
Các yếu tố được nêu sau đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặc biệt gây
loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làm cho xương
mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương, một cá thể hội tụ

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương, BMI ≥ 25 như là
yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI
- Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã
đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự
thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và
chất lượng của xương.
- Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu
chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của
xương. Tuy nhiên các thông số để đánh giá chất lượng xương hiện đang được nghiên
cứu để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng, hiện nay mật độ xương vẫn là
tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng loãng xương trên lâm sàng.


11

b. Chẩn đoán:
Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm chỉ
có đo mật độ xương bằng máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA (Dualenergy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng
xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score.
 Định nghĩa T score [5, 12, 15]:
Các nhà nghiên cứu đã tìm cách chuẩn hóa MĐX bằng chỉ số T hay còn gọi là
“T score” nhằm mục đích chẩn đoán loãng xương hay thiểu xương.
T score là chỉ số so sánh MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX lúc 20 – 30
tuổi, lứa tuổi đạt MĐX đỉnh. Trên thực tế đó là độ lệch chuẩn của MĐX hiện tại so
với MĐX đỉnh ở lứa tuổi 20-30 (SD hay standard deviations). T score được ước tính
theo công thức sau đây:
T score =

iMDX - mMĐX
SD

Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, mMĐX là mật độ xương

nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn
này cho chẩn đoán loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi, với điều kiện mật độ xương
đỉnh của nam giới cần được khảo sát kỹ lưỡng hơn.
c. Phân loại loãng xương [12, 19, 20]:
Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát.
- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất
hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc
tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:
+ Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt
estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu. Thường gặp
ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm. Tổn
thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự gẫy lún các
đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay.
+ Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là
hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thu
calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài
tiết calci qua nước tiểu. Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu
hiện bằng gẫy cổ xương đùi
- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh
hoặc thuốc gây nên
+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục,
cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.
+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan
mãn, kém hấp thu..
+ Bệnh khớp: các bệnh lý khớp viêm mạn tính


13

+ Bệnh ung thư: kahler, ung thư di căn.

dẫn đến xơ hóa, biến dạng khớp.
b. Chẩn đoán:
*Chẩn đoán xác định bệnh VKDT:
Tiêu chuẩn ACR 1987 vẫn được áp dụng chủ yếu trong chẩn đoán bệnh
VKDT trên lâm sàng. Bao gồm 7 yếu tố như sau:
1. Cứng khớp buổi sang kéo dài trên 1 giờ
2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong
số 14 nhóm khớp sau (tính hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón
tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.
3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một trong số các khớp cổ tay, khớp
ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.


15

7. Dấu hiệu X quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: hình bào mòn, hình hốc,
hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 yếu tố và thời gian diễn biến bệnh ≥ 6 tuần.
Hiện nay, để chẩn đoán sớm VKDT trước khi có tổn thương xương trên X
quang, các nhà lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 gồm:
Bệnh nhân có ít nhất một khớp được xác định viêm trên lâm sàng và
viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác

Điểm

1. Số khớp viêm
1 khớp lớn

3

3. Chỉ số viêm giai đoạn cấp: ít nhất có một xét nghiệm
CRP bình thường hoặc tốc độ máu lắng bình thường

0

CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng

1

4. Thời gian hiện diện các triệu chứng
Dưới 6 tuần

0

Trên hoặc bằng 6 tuần

1
Chẩn đoán xác định khi có 6/10 điểm


16

* Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh:
- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes activity
score). Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ điển gồm 3
hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm VAS).
Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44 khớp chi trên và chi dưới. Nhờ
nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử dụng 28 khớp để

* Các phương pháp điều trị
- Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh dưỡng,
vận động liệu pháp, vật lý trị liệu. Y học cổ truyền và nước suối khoáng.


17

- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm steroid hoặc không steroid, các
thuốc giảm đau (chỉ định theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế thế giới).
- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi bệnh
(DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), đơn độc hoặc phối hợp:
methotrexat, cloroquin, Salazopyrin....
- Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế phẩm
sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các cytokin (ức chế IL-6, ức chế
yếu tố hoại tử u TNFα ).
- Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch khớp,
thay khớp nhân tạo...
1.2.2. Ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp lên mật độ xương [24-29]:
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân mắc bệnh VKDT
như: bệnh nhân nữ ở tuổi trung niên, sự thay đổi nội tiết liên quan đến tình trạng mãn
kinh, ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm, sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, do sử
dụng thuốc điều trị (đặc biệt là glucocorticoids), tình trạng dinh dưỡng và sự giảm
trọng lượng cơ thể do bệnh.

Hình 1.3: Cơ chế mất xương do yếu tố viêm trong viêm khớp dạng thấp [24]


18

Người ta cho rằng mất xương trong bệnh VKDT là do tăng nồng độ của các

chép các gen chịu tránh nhiệm tổng hợp khuôn xương tạo nên bởi tạo cốt bào như
collagen typ 1 và osteocalcin; tác động lên sự tổng hợp và sự hoạt động của những
yếu tố tại chỗ mà có tác động lên tạo cốt bào, như các cytokins (IL1, IL6), GF, IGF
kết nối protein (IGFBP -3, -4,5); tăng quá trình chết theo chương trình của tạo cốt
bào, làm ngắn đời sống của tạo cốt bào và cốt bào.
+ Tăng hoạt động của hủy cốt bào: do làm tăng thời gian tồn tại của hủy cốt
bao; tăng HCB bằng cách ức chế tổng hợp osteoprotegerin, biệt hóa HCB; kích
thích sinh RANK [33].
- Tác động lên các yếu tố hệ thống thông qua:
+ Tăng PTH thứ phát do gây tình trạng thăng bằng calci âm tính.
+ Giảm sự hấp thu calci ở ruột, tăng đào thải calci qua đường niệu
+ Ức chế sự sản sinh IGF1.
+ Giảm testosterone ở nam giới, ức chế hormon sinh dục.


20

- Yếu tố cơ học: sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, làm giảm sự kích
thích cơ dẫn tới mất xương nhanh hoặc bất động kéo dài trên 6 tháng.
1.3. Đặc điểm của Z score và ứng dụng trong lâm sàng:
1.3.1 Kỹ thuật đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép
(DXA) [5, 34]
a. Nguyên lý đo mật độ xương bằng DXA:
Sử dụng nguồn tia X phát năng lượng kép, với 2 đỉnh năng lượng riêng biệt có
thể tách phần hấp thu bởi mô mềm và phần hấp thu bởi mô xương. Ưu điểm là độ
chính xác cao, với thời gian thăm dò ngắn, ngoài CSTL và CXĐ còn có thể đo tại
các vị trí ngoại vi toàn cơ thể.
b. Các bước tiến hành:
- Chuẩn bị phương tiện máy móc: Kiểm tra nguồn điện, bật công tắc máy.
- Chuẩn lại máy: Tiến hành vào các buổi sáng hàng ngày.

gây mất xương nhanh ở đối tượng, đặc biệt ở những phụ nữ chưa mãn kinh hoặc
nam giới thấp hơn 50 tuổi. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm Z
score của mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở nhiều đối tượng loãng
xương thứ phát khác nhau như xơ gan, viêm gan virus, suy thận mạn có lọc máu
chu kỳ hoặc lọc màng bụng... Các nghiên cứu đều chỉ ra chỉ số Z score giảm đồng
thời với sự gia tăng các marker chu chuyển xương, đặc biệt là marker hủy xương
như CTX, pyridinoline niệu…[35-37], chứng tỏ có sự hủy xương nhanh và nhiều
hơn bình thường. Điều đó có ý nghĩa lớn trong thực hành lâm sàng của các bác sỹ,
với một đối tượng khỏe mạnh bình thường thậm chí chưa có loãng xương nhưng có
chỉ số Z score thấp thì phải đi tìm nguyên nhân mất xương thứ phát. Ngược lại, với
những bệnh nhân đã xác định bệnh lý gây mất xương thứ phát mà có chỉ số Z score
thấp thì phải tìm yếu tố gây mất xương nhanh hơn để kịp thời điều chỉnh trong qua
trình điều trị cho bệnh nhân.
Ngoài ra, Z score còn được sử dụng ở trẻ em để đánh giá tình trạng tăng
trưởng của xương trong thời kỳ dậy thì.
1.3.3. Một số nghiên cứu về ứng dụng của Z score và đặc điểm của Z score ở
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp:
Năm 2002, tác giả HA Deutschmann và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên
377 bệnh nhân loãng xương chẩn đoán theo tiêu chuẩn T score dưới -2,5 hoặc có
gãy đốt sống không do chấn thương. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 241 bệnh nhân


22

có ít nhất một nguyên nhân loãng xương thứ phát, gồm 179 bệnh nhân nữ và 62
bệnh nhân nam. Nguyên nhân thứ phát thường thấy nhất là rối loạn hấp thu lactose
(chiếm 18,6% ở nữ và 21,7% ở nam) và tăng calci niệu (7,7% ở nữ, 20,7% ở nam).
Tác giả đã chứng minh rằng có mối liên quan nghịch biến giữa tổng số yếu tố nguy
cơ gây loãng xương thứ phát và giá trị chỉ số Z score ở cả nam và nữ, nghĩa là tổng
số yếu tố gây loãng xương thứ phát càng lớn thì giá trị Z score càng thấp với hệ số

thời gian mắc bệnh trên 20 năm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Khi phân tích các
yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân VKDT bằng mô hình hồi quy đa
biến tuyến tính, tác giả đưa ra những yếu tố ảnh hưởng thật sự đến mật độ xương ở
bệnh nhân VKDT bao gồm: tuổi cao, cân nặng thấp, tình trạng sử dụng corticoid và
thang điểm M-HAQ cao [10].
Cũng tiếp nối hướng nghiên cứu trên, tác giả MC Lodder năm 2004 đã
nghiên cứu trên 373 bệnh nhân VKDT, đưa ra tỷ lệ bệnh nhân VKDT có Z score ≤ 1 ở CXĐ và CSTL tương ứng là 18,9% và 20,7%. Kết quả nghiên cứu của tác giả
cũng chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương trên bệnh nhân VKDT là
tuổi cao, giới nam, BMI thấp [39].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân đến khám và
điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2013 đến hết
tháng 9/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
* Nhóm VKDT:
- 121 bệnh nhân nữ được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu
chuẩn ACR 1987 hoặc ACR/EULAR 2010
- Loại trừ các nguyên nhân loãng xương thứ phát khác ngoài VKDT.
- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu (phỏng vấn, thăm khám lâm
sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng)
* Nhóm chứng:
- 110 đối tượng nữ có cùng độ tuổi, cùng thời gian mãn kinh với nhóm
nghiên cứu.

+ Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến tìm ra mối tương
quan giữa yếu tố phụ thuộc và các yếu tố nguy cơ.
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
a. Phỏng vấn YTNC và thăm khám lâm sàng:
Các đối tượng thuộc nhóm nghiên cứu và nhóm chứng được phỏng vấn
trực tiếp các YTNC và thăm khám lâm sàng, thu thập thông tin theo mẫu bệnh
án thống nhất (phụ lục 1). Các đối tượng có bệnh lý là nguyên nhân loãng
xương thứ phát ngoài VKDT được loại khỏi nghiên cứu.