B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU TRNG I HC Y - DC
THIU QUANG HNG NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và NồNG Độ INSULIN
ở BệNH NHÂN XƠ GAN Có ĐáI THáO ĐƯờNG
NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và NồNG Độ INSULIN
ở BệNH NHÂN XƠ GAN Có ĐáI THáO ĐƯờNG
LUN N CHUYấN KHOA CP II Chuyờn ngnh: Ni tiờu húa
Mó s: CK 62 72 20 01
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. HONG TRNG THNG
HU - 2011
Lời Cảm Ơn
Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành bày tỏ
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các kết quả trong nghiên cứu này là trung thực.
Nghiên cứu này chƣa từng đƣợc ai công bố trên bất cứ
phƣơng tiện thông tin nào.
Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm
Huế, tháng 9 năm 2009
Tác giả THIỀU QUANG HỒNG NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association
( Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ)
ATP : Adenosin Triphosphat
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
DM : Diabetes mellitus ( Đái tháo đƣờng)
ECLIA : Electric Chemiluminessance Immuno Assay
G1P : Glucose 1 phosphat
G6P : Glucose 6 phosphat
GDNG : Giảm dung nạp glucose
3.3. BIẾN ĐỔI GLUCOSE MÁU, INSULIN MÁU
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 57
3.4. TƢƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐƢỜNG MÁU, INSULIN MÁU
VỚI CHỈ SỐ CHILD PUGH 64
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 66
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 66
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 70
4.3. BIẾN ĐỔI CÁC GIÁ TRỊ GLUCOSE MÁUVÀ INSULIN MÁU 80
4.4. TƢƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ GLUCOSE
VÀ INSULIN VỚI CHỈ SỐ CHILD PUGH 85
KẾT LUẬN 88
KIẾN NGHỊ 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Chỉ số Child Pugh 37
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của 2 nhóm bệnh và chứng 41
Bảng 3.2. Phân bố theo giới của hai nhóm bệnh và chứng 42
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm tuổi 43
Bảng 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp 44
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo địa dƣ 44
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan theo nguyên nhân 45
Bảng 3.7. Phân bố độ xơ gan theo chỉ số Child Pugh 46
Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng theo hội chứng áp lực tĩnh mạch cửa 47
Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng theo hội chứng suy chức năng gan 48
Bảng 3.10. Số lƣợng hồng cầu 49
Bảng 3.11. Số lƣợng bạch cầu 49
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm tuổi 43
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh xơ gan theo nguyên nhân 45
Biểu đồ 3.5. Phân bố độ xơ gan theo chỉ số Child Pugh 46
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng theo hội chứng áp lực tĩnh mạch cửa 47
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng lâm sàng theo hội chứng suy chức năng gan 48
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc phân bố theo nồng độ glucose máu 55
Biểu đồ 3.9. Nồng độ insulin trung bình theo các nhóm bệnh và chứng 56
Biểu đồ 3.10. Nồng độ trung bình glucose theo độ tuổi 58
Biểu đồ 3.11. Biến đổi nồng độ glucose theo albumin máu 59
Biểu đồ 3.12. Biến đổi nồng độ insulin theo albumin máu 60
Biểu đồ 3.13. Nồng độ trung bình Insulin theo chỉ số Child Pugh 61
Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa nồng độ glucose và insulin 63
Biểu đồ 3.15. Tƣơng quan giữa nồng độ glucose với chỉ số Child Pugh 64
Biểu đồ 3.16. Tƣơng quan giữa nồng độ insulin với chỉ số Child Pugh 64
Biểu đồ 3.17. Tƣơng quan giữa nồng glucose và insulin 65
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc phân tử insulin 21
Hình 2.1. Máy HITACHI 704 34
Hình 2.2. Máy ELECSYS 1010 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. TIẾNG VIỆT
1. Phan Thị Thu An (2002), “Sinh lý bệnh chức năng gan”, Sinh lý bệnh học,
Trường Đại học Y Hà Nội, Nxb Y học Hà Nội, tr. 372-391.
2. Đào Ngọc Bảo (1995), “Hội chứng suy chức năng gan”, Bài giảng nội Tiêu
hóa, Bộ môn nội-Học viện Quân y, Nxb Quân đội nhân dân, tr. 103-105.
Trường Đại học Y Hà Nội, Nxb Y học Hà Nội, tr. 59-71.
17. Bùi Thị Thu Hoa, Nguyễn Hải Thủy (2007), “Khảo sát tăng glucose máu
ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ”, Hội nghị Đái Tháo Đường, Nội tiết, Rối
loạn chuyển hóa miền trung lần VI.
18. Đỗ Đình Hồ (2003), “Chuyển hóa glucid”, Hóa sinh Y học, Trường Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Nxb Y học chi nhánh Tp. Hồ Chí
Minh, tr. 268-299.
19. Nguyễn Xuân Huyên (2000), “Xơ gan”, Bách khoa thư bệnh học 3, Nxb
Từ điển bách khoa, tr. 540-553.
20. Nguyễn Mạnh Hùng, Vũ Văn Khiên (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và mức độ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ
gan”, Y học thực hành, số 6, tr. 61-63.
21. Jean D.Wilson (2000), “Các rối loạn chuyển hóa của gan”, Các nguyên
lý Y học nội khoa Harrison tập 3, Nxb Y học Hà Nội, tr. 891-901.
22. Nguyễn Ngọc Lanh (1993), “Rối loan chuyển hóa glucid”, Bài giảng
sinh lý bệnh, Bộ môn sinh lý bệnh, Trƣờng Đại học Hà Nội, Nxb Y học.
tr. 40-45.
23. Đào Văn Long (2002), “Điều trị xơ gan”, Điều trị học nội khoa tập1,
Nxb Y học Hà Nội, tr.18-22.
24. Lê Thị Phi Long (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoạt độ men
transaminase và sự đề kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ, Luận
văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Huế.
25. Nguyễn Hữu Lộc (2000), “Xơ gan”, Sổ tay thầy thuốc thực hành, Nxb Y
học Hà Nội, tr. 584-590.
26. Hoàng Gia Lợi (1995), “Bệnh xơ gan”, Bài giảng nội tiêu hóa, bộ môn
nội Học viện Quân y, Nxb Quân đội Nhân dân Hà Nội, tr. 90-97.
27. Hà Văn Mạo (2009), “Xơ gan”, Bệnh học gan mật tụy, Hội gan mật Việt
Nam, Nxb Y học, tr. 476-494.
28. Huỳnh Văn Minh (2007), “Xơ gan”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1,
Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế, Nxb Y học Hà Nội, tr. 187-197.
41. Phan Trung Tiến (2009), Nghiên cứu tỷ số tiểu cầu đường kính lách trên
siêu âm trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan, Luận án chuyên khoa cấp 2,
Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.
42. Nguyễn Thị Xuân Tịnh (2005), Nghiên cứu nồng độ men lactace
dehydrogenase huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan, Luận án chuyên khoa
cấp 2, Trƣờng Đại học Y Huế.
43. Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Chẩn đoán và điều trị xơ gan”, Bài giảng
bệnh học nội khoa tập 1, Nxb Y học Hà Nội, tr. 193-201.
44. Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2001), “Đái tháo đƣờng”, Nội Khoa cơ sở,
Nxb Y học Hà Nội, tr.164-166.
45. Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2008), “Rối loan chuyển hóa glucid”, Sinh lý
bệnh học, Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh, Nxb Y học Hà Nội, tr. 58-71.
II.Tiếng nƣớc ngoài
46. Aller R, Castrillon JL, (2011), Relation of osteocalcin with insulin
resistance and histopathological changes of non alcoholic fatty liver
disease, Ann Hepatol., 10(1)p. 50-55.
47. Bartal C, Maislos M, Zilberman D, Sikuler E. (2001), Liver cirrhosis and
the hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic state, Isr Med Assoc
J. 2001, 3, p. 449-51.
48. Barthel A, Schmoll D, (2003) Novel concepts in insulin regulation of
hepatic gluconeogenesis. Am J Physiol Endocrinol Metab, p. 285.
49. Cavallo P, Cassader M. (1985), Mechanism of insulin resistance in
human liver cirrhosis. Evidence of a combined receptor and postreceptor
defect, J Clin Invest. 75(5), p. 1659–1665.
50. Caro JF, Meelheim D, (1986), Studies on the Mechanism of Insulin
Resistance in the Liver from Humans with Noninsulin-dependent
Diabetes, J Clin Invest. 78(1):249-58.
51. Durand F, Valla D., (2005), Assessment of the prognosis of cirrhosis:
Child-Pugh versus MELD. J Hepatol 2005,p. 42.
hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C infection, World J
Gastroenterol. 16(18), p. 2265-71.
63. Joel J., Heiderbaugh, Bruderly M. (2006), “Cirrhosis and chronic liver
failure” Part 1. Diagnosis and evaluation, Am Fam Physician. 74(5), p.
756-762.
64. Kim YS, Um SH, Ryu HS, (2003), The prognosis of liver cirrhosis in
recent years in Korea, J Korean Med Sci. 18(6), p. 833-41.
65. Kim
M Y, Baik
S.K.(2010), Hepatogenous diabetes mellitus in liver
cirrhosis: relationship with portal pressure and variceal hemorrhage,
EASL, The international Liver Congress 2011.
66. Krahenbnhl L., Lang C., et al (2003), “Reduced hepatic glycogen stores
in patiens with liver cirrhosis”, Liver international 23, p. 101-109.
67. Kumar Vinay (2005), “Cirrhosis” Robbins and Cotran Pathology basis of
disease, Diseases of organ systems, p. 882-883.
68. Leon D.A. (2006), “Liver cirrhosis mortality rates in Britain from 1950-
2002: an analysis of routine data”, Lancet, vol.367, p. 882-883.
69. Nielsen M., Caumo A (2005), Contribution of defects in glucose uptake
to carbohydrate intolerance in liver cirrhosis: assessment during
physiological glucose and insulin concentrations, Am J Physiol
Gastrointest Liver Physiol 288: G1135–G1143.
70. Osei K, Rhinesmith S, Gaillard T,(2004) Impaired insulin sensitivity,
insulin secretion, and glucose effectiveness predict future development
of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in pre-diabetic African
Americans: implications for primary diabetes prevention, Diabetes Care.
27(6):1439-46.
71. Petrides A. S (1991), Effect of physiologic hyperinsulinemia on glucose
role of the liver in glucose homeostasis, Curr Opin Clin Nutr Metab
Care, p. 273-277.
84. Tazawa J, Maeda M., Suzuki K., (2002) Diabetes mellitus may be
associated with hepatocarcinogenesis in patients with chronic
hepatitis, C. Dig Dis Sci 47, p. 710-715.
85. Tietge UJ, Selberg O (2004), Alterations in glucose metabolism
associated with liver cirrhosis persist in the clinically stable long-term
course after liver transplantation, Liver Transpl. 10(8), p. 1030-40.
86. Valter Donadon, Massimiliano Balbi (2009), Insulin Resistance and
Hyperinsulinemia in Patients with Chronic Liver Disease and
Hepatocellular Carcinoma, Clinical Medicine Insights: Endocrinology
and Diabetes.
87. Veldt BJ, Chen W, et al, (2008), Increased risk of hepatocellular
carcinoma among patients with hepatitis C cirrhosis and diabetes
mellitus. Hepatology, 47, p. 1856-1862.
88. Zuckerman M.J., Menzies. et al (2004), Assessment of in testinal
permeability and absorption in cirrhotic patients with ascites using combined
sugar probes, Digestive disease and sciences, vol .49, p. 621-626.
Đái tháo đƣờng: …………………………………………………
Nôn ra máu: Đại tiện ra máu:
Nghiện rƣợu, bia: Thời gian: Sl: 3. Lâm sàng.
- Dấu hiệu tăng áp cửa.
Cổ trƣớng: Ít: Nhiều:
Lách lớn: Bàng hệ: Trĩ:
- Dấu hiệu suy chức năng gan:
Chán ăn: Mệt mỏi: Vàng da, vàng mắt:
Nốt nhện: Hồng ban: Xuất huyết da,niêm mạc:
Phù: Gầy: Thiếu máu lâm sàng:
Tuyến mang tai to: Vú lớn: Teo tinh hoàn:
Rối loạn kinh nguyệt: Móng tay khum:
Tổng quát: Mạch: HA:
4.Cận lâm sàng.
Hc: Bc: Tc: Hb: Hct:
Tỷ prothrombin:
Albumin máu:
Bilirubin:
Điện giải đồ: Na: Ca: K:
SGOT: SGPT:
HbsAg: Anti HCV:
Ure: Creatinin: AFP:
Cholesterol:……………………Cholesteron ester:………………
Dịch ổ bụng:
Protein: Tế bào: Rivalta:
Khác:……………………………………………… … …….
Siêu âm gan:
Xơ gan là hậu quả của một bệnh gan mạn tính đã được biết từ lâu gây
tổn thương nặng lan tỏa ở các thuỳ gan, trong đó nhu mô gan bình thường
được thay thế bởi một mô xơ hoá và những nốt tái tạo, dẫn đến sự suy giảm
dần của các chức năng gan [2],[8].
Bệnh được Laenec mô tả lần đầu tiên năm 1819 trên một bệnh nhân xơ
gan do uống rượu, nên được gọi là xơ gan rượu. Nhưng về sau người ta thấy
có nhiều nguyên nhân khác cũng gây xơ gan, có chung một bệnh cảnh lâm
sàng và cận lâm sàng với 2 hội chứng kinh điển: Hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan, cùng xuất phát từ một tổn thương
với ba yếu tố chính: tổn thương hoại tử của các tế bào nhu mô gan, tổ chức
liên kết phát triển bao quanh các tiểu thuỳ lấn ép nhu mô và tái tạo tế bào. Ở
các nước chậm phát triển như Đông Nam Á, Nam Châu Phi tỷ lệ viêm gan vi
rút cao, nhất là viêm gan B, C phối hợp với D là nguyên nhân chủ yếu đưa
đến xơ gan [12],[19].
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều trị còn khá cao. Tại khoa
nội bệnh viện Bạch Mai (1959) xơ gan chiếm 37,8% đứng hàng đầu trong các
bệnh gan mật [5],[23].
Tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện Trung ương Huế hàng năm có khoảng
150 bệnh nhân xơ gan vào điều trị [11],[31].
Thực tế lâm sàng tiêu hoá gan mật cho thấy có nhiều trường hợp rối
loạn đường máu và đái tháo đường thực sự trên bệnh nhân xơ gan thường gặp.
Sự liên quan giữa tiểu đường và bệnh gan mạn tính, khoảng 30% bệnh
nhân xơ gan bị bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường được coi như là một
biến chứng của xơ gan, được gọi là "Đái tháo đường căn nguyên do gan”. Sự
gia tăng đề kháng insulin ở cơ và mô mỡ và chứng tăng insulin có thể là căn
cứ bệnh sinh của bệnh tiểu đường do bệnh gan, nhiều nghiên cứu ban đầu đã
2
cho thấy nhiễm virus viêm gan B, C là yếu tố nguy cơ cho bệnh tiểu đường
[3],[9].
vàng cam. Chính Laennec là người khai sinh ra từ “Cirrhose” sau đó được
chấp nhận rộng rãi cho đến ngày nay [4],[12],[15].
Mặc dầu theo thói quen, người ta thường cho rằng chính Laennec là
người đầu tiên phát hiện ra bệnh xơ gan qua mổ tử thi ở người lính nghiện
rượu, nhưng qua khảo sát về lịch sử Y học, người ta thấy rằng hiện tượng gan
cứng đã được ghi nhận từ thời Hypocrate và ông xem đó như là dấu hiệu xấu
khi nó đi kèm với vàng da. 300 năm trước công nguyên Erasistratos đã ghi
nhận hiện tượng gan cứng và bụng báng. Đến thế kỷ thứ hai sau công nguyên,
Aretaeus gợi ý rằng viêm gan không mưng mủ có thể dẫn đến cứng gan và
phù không chữa được, song ông không phân biệt được xơ gan và gan cứng do
khối u [2],[15].
Năm 1443, Vesalius là người đầu tiên ghi nhận được sự kết hợp giữa
các biến đổi của gan với mức độ sử dụng rượu. Năm 1590, Johannes Posthius
đã mô tả một trường hợp gan có từng nốt và bụng báng. Năm 1685, John
Brown mô tả những triệu chứng thực thể của một xơ gan mất bù. Năm 1761,
Morgagni quan sát được sự biến đổi rõ rệt về tuần hoàn và sự chèn ép các
mạch máu trong gan bị xơ. Năm 1795, Mathew Baillie lần đầu tiên gián biệt
xơ gan với ung thư gan và các bệnh gan cứng có nốt khác, ông cũng nêu ra
mối liên quan giữa nghiện rượu và xơ gan. Năm 1820, Johnson xếp bệnh cảnh
xơ gan vào chương các rối loạn ống mạch máu với ngụ ý nhấn mạnh kích
thước các mạch máu trong gan bị co lại. Năm 1833, Kiernan lần đầu tiên quan
4
sát vi thể thuỳ gan và ông đã chỉ ra rằng các biểu hiện dạng hạt của xơ gan là
nền tảng cho sự rối loạn cấu trúc các tiểu thuỳ gan [4],[19],[21].
Năm 1838, Carswell mô tả kỹ càng hơn về mặt mô học của xơ gan, ông
đã nhận thấy sự co kéo và chèn ép các mạch máu trong gan xơ và khẳng định
các quan sát trước đây của Morgagni và Baillie. Năm 1842, Rokintansky gợi
ý rằng tiến trình xơ gan là một phản ứng động của mô liên kết đối với sự rối
loạn tuần hoàn và phản ứng viêm trong gan, theo dòng ý tưởng này, vào cuối
rõ, nhưng người ta ước tính khoảng 100 trường hợp trên 100.000 dân. Yếu tố
liên quan chủ yếu xơ gan là siêu vi viêm gan B, C. Ở các nước Châu Âu, siêu vi
C và Rượu là chủ yếu. Các nước Châu Á, Châu Phi siêu vi B là chủ yếu [19].
Ở Mỹ, mỗi năm có hơn 25 triệu người bị hành hạ bởi các bệnh về gan
và túi mật và có nhiều hơn 51.532 người chết vì bệnh gan. Trong đó, có trên
25.000 người chết do xơ gan, đứng hàng thứ 7 về nguyên nhân chết ở Mỹ. Ở
độ tuổi từ 25 - 44 thì xơ gan là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 4 [25].
Ở Pháp, tần suất xơ gan có triệu chứng là 3000/1triệu dân, trong đó do
rượu, bia chiếm đa số (Nam: 90 - 95%, Nữ: 70 - 78%). Nếu trung bình uống
từ 60g/ngày ở nam và 40g/ngày ở nữ, thì nguy cơ bị xơ gan là 50%. Tỷ lệ tử
vong do xơ gan là 300người/1triệu dân/năm [25].
Ở các nước phương tây như: Anh, Đức, Ý…do thói quen uống rượu
nhiều và kéo dài 5-10 năm thì có 10-15% gây xơ gan, xơ gan do siêu vi viêm
gan C chiếm 10- 20%, các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ thấp [33].
Trong khi đó ở Đông Nam Á, vùng Sahara Châu Phi tỷ lệ viêm gan
virus cao. Nhất là viêm gan B, C và phối hợp với D là nguyên nhân chủ yếu
đưa đến xơ gan, khoảng 15% dân chúng bị nhiễm virus viêm gan B,C. Trong
đó 25% dẫn đến xơ gan [36].
Ở Việt Nam, trong các bệnh nhân xơ gan, điều trị tại bệnh viện Bạch
Mai có đến 27,7% tử vong tại bệnh viện, nếu tính cả bệnh nhân nặng gia đình
Copyright: Tài liệu đại học ©