BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ CẨM VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ
hs-TROPONIN I CỦA BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: 60 72 01 35

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
PGS.TS. PHAN HÙNG VIỆT

HUẾ - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác
và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Cẩm Vân

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

hs-Troponin I : High sensitivity Troponin I
(Troponin I có độ nhạy cao)
TALĐMP

: Tăng áp lực động mạch phổi

TBS

: Tim bẩm sinh

TCYTTG

: Tổ chức y thế giới

TLN

: Thông liên nhĩ

TLT

: Thông liên thất


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến và
nghiêm trọng nhất, và là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh tật, tử
vong, và chi phí y tế liên quan đến các dị tật bẩm sinh . Tỷ lệ mắc bệnh tim
mạch trong dân số nói chung là khoảng 1%, từ 8 đến 12 trong số 1000 trẻ
sinh ra [41], [78].
Bệnh tim bẩm sinh thường diễn tiến nặng dần theo tuổi, gây ảnh hưởng
rất lớn đến sự phát triển thể chất,tinh thần và hoạt động của trẻ. Nếu không
can thiệp kịp thời phần lớn trẻ bị bệnh tim bẩm sinh thường chết trước tuổi
trưởng thành do nhiều biến chứng nặng.
Tại các nước phát triển, nhờ có các phương tiện chẩn đoán hiện đại đa số
các bệnh tim bẩm sinh được phát hiện ngay từ trong bào thai hoặc ngay sau
sinh, chính vì vậy bệnh được can thiệp rất sớm làm giảm nguy cơ tử vong
[30], [61]. Ngược lại, ở các nước đang phát triển, do thiếu nguồn nhân lực
cũng như cơ sở hạ tầng, việc chẩn đoán cũng như phẫu thuật tim bẩm sinh
thường chậm trễ [72].
Ở Việt Nam, trình độ dân trí còn thấp, nhân thức còn lạc hậu, đời sống
kinh tế của người dân còn khó khăn nên bệnh tim bẩm sinh chưa được quan
tâm đúng mức. Bên cạnh đó, mạng lưới y tế cơ sở chưa hoàn thiện, chưa
phát huy được hết vai trò chăm sóc sức khỏe ban đầu,nên việc phát hiện
bệnh tim bẩm sinh còn hạn chế, tỷ lệ tử vong còn cao. Theo tổng kết 10
năm của Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1981- 1991, tỷ lệ tử vong do bệnh
tim bẩm sinh chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [1]. Do đó vấn đề quan trọng
là làm thế nào phát hiện sớm, đánh giá đúng mức độ tiến triển của bệnh để
có thái độ xử trí kịp thời nhằm tránh bệnh tiến triển nặng đồng thời giảm tỷ
lệ tử vong của bệnh.


2

tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim
và các mạch máu lớn [20].
1.1.1.2. Dịch tễ và tần suất
Bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 10% trong số các bất thường tim bẩm
sinh và 90% tổng số các bệnh lý tim mạch ở trẻ em. Cuộc điều tra do Tổ chức
Y tế Thế giới chủ trì, tổ chức ở 200 điểm nghiên cứu trên khắp thế giới, cho
thấy tần suất mắc bệnh TBS là 0,7-0,8%, nam và nữ ngang nhau, không phân
biệt chủng tộc [20], [32], [73].
Tỷ lệ tử vong chung cho bệnh TBS cao từ 5-10% tổng số mắc bệnh TBS,
đa số tử vong trong 2 năm đầu [71]. Theo tổng kết 10 năm của Bệnh viện Nhi
Trung ương từ 1981- 1991, tỷ lệ tử vong do TBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm
viện [1].
1.1.2. Nguyên nhân
Đến nay vẫn chưa biết rõ các cơ chế tác động của các yếu tố gây bệnh và
quá trình hình thành các bệnh TBS khác nhau. Bệnh TBS là hậu quả của sự phát
triển bào thai bất thường của các cấu trúc bình thường. Bất thường có thể gây
nên bởi yếu tố di truyền cũng như yếu tố môi trường. Người ta đã ghi nhận bất
thường nhiễm sắc thể và đột biến gen trong khoảng dưới 10% bệnh TBS. Người
ta có thể xếp các nguyên nhân gây bệnh TBS làm 2 nhóm.


4

1.1.2.1. Các nguyên nhân liên quan đến yếu tố di truyền[35]
- Di truyền trên nhiễm sắc thể thường mang gen trội: thường gặp ở các
hội chứng đa dị tật mà trong đó bệnh TBS là dị tật chính
+ Hội chứng Alagille: Hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot
+ Hội chứng Noonan: Thông liên nhĩ, hẹp động mạch phổi
+ Hội chứng Char: 100% có dị tật còn ống động mạch kèm theo.
+ Hội chứng Marfan: Hẹp động mạch phổi, QT kéo dài.

điều trị chứng trầm cảm. Các bà mẹ bị chứng phenylketonuria không tuân thủ
chế độ ăn uống đặc biệt cần thiết để kiểm soát bệnh trong khi mang thai có
nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh cao hơn. Ngoài ra, phụ nữ mắc bệnh tiểu
đường phụ thuộc insulin (đặc biệt nếu bệnh tiểu đường không được kiểm soát
tốt) hoặc lupus có thể có nguy cơ cao hơn về việc có con bị khuyết tật tim.
- Mẹ nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, caffein sinh con có nguy cơ mắc
TBS cao hơn.
- Nhiễm trùng virus xảy ra ở mẹ mang thai trong 3 tháng đầu. các loại
virus có khả năng gây TBS gồm có: virus quai bị, Herpes, Cytomegalovirus,
cúm ác tính, và đặc biệt là Rubella.
1.1.3. Phân loại bệnh tim bẩm sinh
Đến nay, có nhiều cách phân loại bệnh TBS: theo tổn thương thực thể,
theo nhóm triệu chứng học, theo nguồn gốc mô phôi, theo biểu hiện lâm
sàng… Hiện nay, có 2 cách phân loại thường dùng là phân loại đầy đủ dựa
vào lâm sàng bệnh TBS theo khuyến cáo số 16(2001) của Hội Tim mạch Việt
Nam và phân loại đơn giản dựa vào luồng thông.


6

Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng bệnh TBS [1], [20]
1. Tật bẩm sinh chung của tim
- Vị trí bất động mạch thường của tim
- Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh
- Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại
2. TBS không tím không có luồng thông
- Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim
+ Hẹp động mạch chủ (ĐMC) (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo ĐMC
+ Tim có 3 buồng nhĩ
- Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim

Sau khi ra đời, do áp lực của đại tuần hoàn luôn cao hơn áp lực của tiểu
tuần hoàn, nên khi có các dị tật ở các vách tim hoặc thông thương giữa ĐMC
và ĐMP sẽ làm cho máu đã bảo hòa oxy (máu đỏ) từ đại tuần hoàn chảy sang
hệ thống tiểu tuần hoàn để trộn lẫn với máu tĩnh mạch (đỏ thẫm) tạo nên
luồng thông trái-phải, vì vậy trên lâm sàng trẻ không bị tím. Do luồng thông
trái-phải sẽ gây tăng lưu lượng máu ở hệ thống tiểu tuần hoàn, điều đó có
nghĩa là gia tăng máu tĩnh mạch từ phổi qua tĩnh mạch phổi đến tâm nhĩ trái
và tâm thất trái. Điều này tạo ra một sự quá tải khối lượng lên tâm thất trái. Vì
vậy, trong shunt trái sang phải có một khối lượng quá tải đến tâm thất trái,
tuần hoàn phổi, do đó trên lâm sàng trẻ thường bị khó thở, hay bị viêm phổi
tái đi tái lại và suy tim [31].
1.1.4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Chậm phát triển thể chất
+ Giới hạn hoạt động, mau mệt khi gắng sức như khi ăn bú hoặc chơi đùa.
+ Thở nhanh, hay viêm phổi tái diễn
+ Thường vã nhiều mồ hôi.
+ Không có biểu hiện tím da niêm mạc


8

- Triệu chứng thực thể
+ Nhìn lồng ngực bên trái thường biến dạng nhô cao.
+ Nhìn và sờ thấy tim đập nhanh và mạnh, có thể có rung miu.
+ Nghe tim thấy:
* Tim đập mạnh và nhanh
* Tiếng T2 mạnh ở ổ van ĐMP do tăng áp lực ĐMP.
* Thường có các tiếng thổi:
. Thổi tâm thu nhẹ
máu lên hai động mạch thường bị pha trộn giống nhau nên tím sớm và phổi
chịu áp lực lớn nên viêm phổi rất sớm và kéo dài.
Vì máu động mạch có độ bão hòa oxy thấp nên cơ thể phản ứng lại tình
trạng thiếu oxy máu thường xuyên bằng cách kích thích tủy xương tăng sản
xuất hồng cầu, dẫn tới đa hồng cầu,làm tăng độ quánh của máu, đây là nguyên
nhân dễ đưa đến tai biến mạch não do tắc mạch. Mặt khác do máu tĩnh mạch
về tim phải không qua phổi hoàn toàn mà lại đổ trực tiếp vào đại tuần hoàn
nên những vi khuẩn lọt vào máu sẽ không bị lọc giữ tại phổi, các vi khuẩn này
sẽ lọt vào đại tuần hoàn nên có khả năng gây ra các ổ áp-xe tại vị trí tắc mạch,
thường gặp nhất là áp xe não [20], [60].
1.1.4.2.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Chậm phát triển thể chất.
+ Tím thường xuất hiện rất sớm và ngày càng tăng, tím không thay đổi
khi cho thở oxy.
+ Cơn thiếu oxy cấp: xuất hiện đột ngột, trẻ đột ngột khó thở, tím tăng
lên, có thể đưa tới cơn ngất, co giật do thiếu khí não.
+ Ít bị viêm phổi nhưng hay bị lao phổi.
- Thực thể
+ Lồng ngực bên trái biến dạng nhô cao.
+ Tím ở môi, dưới lưỡi, đầu chi…
+ Ngón tay ngón chân dùi trống.


10

+ Nghe tim thấy:
* Tiếng T2 ở ổ van ĐMP giảm hoặc mất(loại có giảm tuần hoàn phổi)
hoặc mạnh(loại tăng tuần hoàn phổi).
* Thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh ≥3/6 ở ổ van ĐMP do hẹp

- Giai đoạn 5: hoại tử tạo thành các sợi fibrin ở nội mạc
- Giai đoạn 6: tắc mạch rải rác ở các động mạch phổi nhỏ và vừa.
Các tổn thương này ngày càng nặng hơn và không hồi phục dẫn tới bệnh
mạch phổi tắc nghẽn. Khi áp lực ĐMP tăng cố định (không hồi phục) sẽ làm
cho áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn cao hơn đại tuần hoàn, sẽ gây đổi chiều
dòng máu thành luồng thông phải-trái gây nên tím (hay còn gọi là hội chứng
Eisenmenger) [45], [62].
1.1.5.3. Viêm phổi
Biến chứng này xảy ra do tăng tuần hoàn phổi chủ động, ứ máu ở phổi
nhiều, tạo cơ hội cho nhiễm trùng tái phát. Viêm phổi làm cho suy tim nặng
hơn, ứ máu ở phổi nhiều hơn và viêm phổi nặng hơn có thể dẫn đến tử vong.
1.1.5.4. Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng là biến chứng rất thường gặp trong các bệnh tim bẩm
sinh. Theo nhiều tác giả thì biến chứng này gặp hàng đầu thường do suy tim
kéo dài không đảm bảo nhu cầu oxy và năng lượng thêm vào đó tình trạng
nhiễm trùng hô hấp tái phát càng làm trẻ chậm phát triển thể chất. Ở nước ta
70-80% trẻ bị bệnh tim bẩm sinh có biến chứng suy dinh dưỡng. Một vài
nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ bị tim
bẩm sinh [53], [77].
1.1.5.5. Hẹp động mạch phổi
Hẹp van động mạch phổi đơn độc sẽ gây nên dày và giãn thất phải làm
tăng áp lực thất phải ở thì tâm thu. Máu từ tĩnh mạch hệ thống về nhĩ phải,
xuống thất phải, lên phổi bị trở ngại, do đó áp lực máu trong nhĩ phải cũng


12

tăng cao nên có xu hướng tồn tại lỗ bầu dục tạo nên luồng thông phải-trái.
Trong bệnh TBS tím hẹp động mạch phổi sẽ gây ra luồng thông phải-trái qua
lỗ thông. Mức độ dòng chảy qua lỗ thông và mức độ tím thường tỉ lệ với mức


hợp

phân tử

Vai trò trong co cơ

Troponin C 18kDa

Gắn với canxi và sẽ ức chế TnI cho phép sự co cơ.

Troponin I

Điều hòa lực và tốc độ trong co cơ bằng ức chế

21 kDa

tương tác của actimyosin.
Troponin T

39 kDa

Điều hòa lực và tốc độ co cơ bởi gắn với
tropomyosin

1.2.2. Troponin I của tim (cTnI)
Mặc dù các troponin là hiện diện trong cơ xương, cơ tim có chứa đồng
dạng cTnT và cTnI mà không có mặt trong các cơ xương (tức là trình tự chuỗi
acid amin TnT của tim khác với TnT và TnI được tìm thấy trong cơ xương),
sự tách cho phép bằng các kĩ thuật miễn dịch, Troponin I có 3 đồng dạng: 1 ở

thương cơ tim hiện diện [25].
Troponin I đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá tổn thương
cơ tim và dự đoán những hậu quả về tim mạch của những bệnh tim và không
do tim gây ra.
Troponin I tăng trong các bệnh tim mạch như hội chứng vành cấp, nhồi
máu cơ tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, suy tim sung huyết, phẫu
thuật tim, can thiệp tim mạch (đặt máy tạo nhịp, can thiệp mạch vành qua da),
rối loạn nhịp, tim bẩm sinh.
Troponin I tăng trong một số bệnh khác như suy thận cấp hoặc mạn tính,
nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, trường hợp bỏng nặng, đột quỵ, thuyên
tắc phổi, xơ gan, suy giáp [58], [46], [47].
1.2.3. Cơ chế giải phóng Troponin I trong bệnh tim bẩm sinh
Bệnh tim bẩm sinh có huyết động rất đặc biệt bao gồm tình trạng quá
tải khối lượng và quá tải áp lực cũng như tím hay tăng áp lực động mạch phổi


15

kết hợp với những bất thường giải phẫu học. Tình trạng quá tải này có thể dẫn
đến hoại tử tế bào, chết theo chương trình, stress cơ học chẳng hạn như áp lực
trực tiếp và sự kéo dài cơ tim là nguyên nhân gây tổn thương cơ tim[70].
Sự tiết cTnI sau tổn thương cơ tim có thể giải thích bằng các cơ chế: do
tế bào bị mất tính nguyên vẹn khi tổn thương nên gây rò rỉ tạm thời TnI từ
bào tương. Nếu tổn thương không hồi phục sẽ gây tình trạng nhiễm toan, sự
hoạt hóa của men tiêu protein đưa đến mất tính toàn vẹn của hệ thống co bóp
cùng sự tiết liên tục của cTnI từ khi kết hợp với protein. Sự căng cơ tim do áp
suất, quá tải thể tích làm kích thích tế bào cơ tim giải phóng cTnI [39].

Hình 1.1 Cơ chế giải phóng các men tim trong bệnh tim bẩm sinh


biết. Với giá trị cắt thấp 0,014ng/ml còn có thể phát hiện các tổn thương


17

nhẹ hơn. Mức cắt khác nhau cũng như các đặc trưng khác nhau của các
kháng thể được sử dụng để phát hiện cTnI phức hợp hay tự do.
Vai trò của TnI và hs-TnI trong thực hành lâm sàng là tương tự nhau đến
97%, và với TnT là 89-92% (p
Theo Kubo T và cộng sự (2010) Nồng độ cTnI khoảng 0,01-0,83 ng / ml,
những người có chứng rung tâm nhĩ (p = 0,033), và rối loạn chức năng tâm
thu tâm thất trái (P = 0,046). Giá trị cTnI cũng có tương quan với độ dày tối
đa của thành thất trái (r = 0,30, p 0,001 pg/ml).
Theo tỷ lệ dương tính TNI này, nhóm không tím và nhóm có tím là thống kê
cao hơn so với nhóm chứng (p 0,05) [75].


18

Theo nghiên cứu của Sugimoto (2011), mức cTnI huyết thanh ở cả trẻ
thông liên thất và thông liên nhĩ cao hơn hẳn so với ở trẻ khỏe mạnh (p
+ Còn ống động mạch:
+ Có hình ảnh ống động mạch trên siêu âm 2D tại nhiều mặt cắt (cạnh ức,
dưới ức và trên ức).
+ Có dòng chảy từ động mạch chủ xuống vào động mạch phổi qua ống
dưới siêu âm màu.
+ Đo được chênh áp là phổ liên tục qua vị trí ống động mạch bằng siêu
âm Doppler liên tục.


20

- Thông sàn nhĩ thất:
+ Thấy được hình ảnh thông liên nhĩ tiên phát lẫn thông liên thất trên siêu
âm 2D.
+ Thấy được bộ máy van nhĩ thất chung.
+ Có dòng chảy từ nhĩ trái sang nhĩ phải và thất trái sang thất phải dưới
Doppler màu.
+ Đo được chênh áp tâm thu qua vị trí lỗ thông bằng Doppler liên tục.
- Còn ống động mạch:
+ Thấy được hình ảnh ống động mạch trên nhiều mặt cắt
+ Có dòng chảy từ động mạch chủ xuống vào động mạch phổi qua ống
dưới siêu âm màu.
+ Đo được chênh áp là phổ liên tục qua vị trí ống động mạch bằng siêu
âm Doppler liên tục.
- Tứ chứng Fallot:
+ Thông liên thất rộng thường là phần quanh màng.
+ Hẹp đường ra thất phải và các nhánh động mạch phổi.
+ Động mạch chủ giãn to cưỡi ngựa lên vách liên thất.
+ Đánh giá chênh áp qua chỗ hẹp của thất phải-động mạch phổi bằng
Doppler liên tục.

2.2.3. Các biến số dùng trong nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
Tên biến số

Loại biến số

Giá trị

Đặc điểm chung
Cân nặng hiện tại

Liên tục

Gam

Tuổi nhập viện

Liên tục

Tháng

Giới

Nhị giá

Nam, nữ

Địa dư

Nhị giá