1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy TM mạn tính (STMMT) là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh
mạch chi dưới do suy các van TM thuộc hệ TM nông và/hoặc hệ TM sâu, có
thể kèm theo thuyên tắc TM hoặc không.
Theo Beebe – Dimmer, tỷ lệ STMMT thay đổi rất lớn giữa các vùng địa
lý với tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở các nước phương Tây. Tỷ lệ STMMT ở nữ từ
1% - 40% và ở nam từ 1% - 17% [1]. Tỷ lệ mắc mới hàng năm theo nghiên
cứu Framingham là 2,6% ở nữ và 1,9% ở nam [2]. Theo nghiên cứu Vein
Consult Program (2012) tiến hành trên 20 quốc gia, 83,6% BN tại phòng khám
có biểu hiện suy tĩnh mạch, tỷ lệ này tại Việt Nam là 62% [3]. Đặc điểm lâm
sàng của STMMT rất đa dạng, từ không có triệu chứng gì, đến các triệu chứng
cơ năng/thực thể gây khó chịu cho người bệnh như tê, nặng chân, phù chân,
giãn tĩnh mạch nông ngoằn nghoèo ... hoặc các biểu hiện nặng như chàm TM,
loét da, đòi hỏi chi phí điều trị cao và làm suy giảm chất lượng cuộc sống.
Điều trị STMMT cần phối hợp nhiều biện pháp: từ thay đổi lối sống, băng
chun, các thuốc hướng TM đến các biện pháp can thiệp, phẫu thuật loại bỏ TM
suy (stripping, Mueller, tiêm xơ nội TM, điều trị nhiệt nội TM). Trong rất nhiều
năm, phẫu thuật tuốt bỏ TM hiển (stripping) và các nhánh TM nông được coi
là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị triệt để suy tĩnh mạch. Tuy nhiên, phẫu
thuật có khá nhiều tác dụng ngoại ý (tụ máu, để lại sẹo, tổn thương thần kinh
…), tỷ lệ tái phát cao từ 23 – 52% [4]. Thời gian gần đây, các biện pháp can
thiệp ít xâm lấn, đặc biệt là can thiệp nhiệt nội TM ra đời với hiệu quả ít nhất
cũng tương đương như phẫu thuật, nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn, thời gian
nằm viện ngắn hơn. Chỉ định điều trị STMMT đã có nhiều thay đổi đáng kể với
xu hướng chuyển từ phẫu thuật truyền thống sang can thiệp nhiệt nội TM [5],
[6].


2

từ đầu trong cung TM mu bàn chân, đi lên, đổ vào TM đùi dưới dây chằng bẹn
khoảng 3cm.
- TM hiển nhỏ: đường kính khoảng 2 – 4mm, xuất phát từ đầu ngoài cung
TM mu chân, đi lên, đổ vào TM khoeo ở trám khoeo.

A

B

Hình 1.1. Giải phẫu TM hiển lớn (A) và TM hiển bé (B) [10]


4

 Hệ thống TM sâu
Các TM sâu của chi dưới đi theo các ĐM cùng tên, dẫn máu TM về TM
chậu ngoài. Các TM lớn như TM khoeo, TM đùi chỉ có một, còn các TM khác
có hai, đi kèm ĐM.
 Hệ thống TM xiên: nối hệ TM nông với hệ TM sâu.
 Hệ thống van TM
Các TM đều có các van TM, bản chất là những nếp gấp lên của lớp nội
mô TM, giúp dòng máu đi theo một hướng từ các TM nông đổ về TM sâu, và
từ TM đổ về tim. Số lượng van thay đổi tùy theo từng người, càng ở xa thì càng
nhiều van, không có van ở các TM có đường kính < 2mm [8], [9].

Hình 1.2. Mạng lưới TM chi dưới [10]
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn TM [11], [12]
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:
- Hoạt động của tim: máu chảy trong hệ TM là nhờ chênh lệch áp suất
giữa đầu TM (10 mmHg) và cuối TM (0 mmHg) do sức bơm của tim tạo ra.

cho BN bị loét chân.


6

Sự mất trương lực TM
Suy van TM

Trào ngược

Dãn TM

Tăng áp lực hệ TM

Sự ứ đọng TM
Biến đổi do quá trình viêm

Biến đổi vi tuần hoàn

Lymphostase
Phù

Loét

Loạn dưỡng

Hình 1.3. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy TM chi dưới [12]
1.3. Các yếu tố nguy cơ [1], [12], [13]
- Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi.
- Giới tính: nữ bị nhiều hơn nam.

cẳng chân quanh mắt cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi.
1.4.3. Một số nghiệm pháp huyết động [12], [13]
- Dấu hiệu sóng vỗ
- Nghiệm pháp Schwart
- Nghiệm pháp Brodie – Trendelenburg
- Nghiệm pháp Mahorner – Ochner
1.4.4. Hệ thống phân loại CEAP
Năm 1994, Hội TM Hoa Kỳ cho ra đời hệ thống phân loại CEAP, tạo ra
một bước tiến lớn trong việc phân loại bệnh lý TM. Ngày nay, hầu hết các báo
cáo về bệnh lý TM mạn tính đều sử dụng hệ thống phân loại CEAP [14].


8

Bảng 1.1. Phân loại CEAP [14]
C0
C1
C2
C3
C4a
C4b

C4
C5
C6
Ec
Ep
Es
En
As

Tắc nghẽn
Có dòng trào ngược và tắc nghẽn
Không xác định được bệnh sinh

1.4.5. Thang diểm mức độ nặng của bệnh lý TM trên lâm sàng (VCSS)
Mặc dù phân loại CEAP được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới và
được chứng minh là một công cụ hữu ích để phân loại tình trạng bệnh lý TM,
nhưng một số tiêu chí trong CEAP đáp ứng rất ít với sự thay đổi tình trạng bệnh
theo thời gian. Trong khi đây là những thông tin rất cần thiết trong việc đánh
giá hiệu quả của một biện pháp điều trị. Đáp ứng với nhu cầu đó, năm 2000,
Hội TM Hoa Kỳ đã phát triển hệ thống thang điểm mức độ nặng của bệnh lý


9

TM (Venous Severity Scoring system) từ phân loại CEAP. Hệ thống này gồm
3 thành phần: VDS, VSDS, VCSS. Trong đó, VCSS là thang điểm được sử
dụng phổ biến nhất [15].
Bảng 1.2. Thang điểm VCSS [15]
Tính chất

Không
0 điểm

Nhẹ
1 điểm

Trung bình
2 điểm


Viêm

Không

Giới hạn
quanh mắt cá

Sự chai cứng

Không

Giới hạn
quanh mắt cá

Số ổ loét hoạt
Không
động
Thời gian ổ loét
Không
hoạt động
Kích thước ổ
Không
loét hoạt động
Đeo tất áp lực

Không

Nhiều đám ở
bắp chân
hoặc đùi

chân

1

2

≥3

< 3 tháng

3 – 12 tháng

>12 tháng

< 2 cm

2 – 6 cm

>6 cm

Đeo ngắt
quãng

Đeo hầu hết
các ngày

Đeo liên tục


10



11

1.5. Các phương pháp điều trị
1.5.1. Các phương pháp điều chỉnh lối sống [16]
- Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ: tránh đứng bất động, ngồi
bắt chéo chân trong thời gian dài. `Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp.
- Nâng cao chân về đêm khoảng 10 – 15cm, giúp tăng vận tốc tuần hoàn
của máu TM, giảm ứ trệ TM trong khi ngủ.
- Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (xông hơi, tắm nóng, phơi nắng…).
- Tránh sử dụng thuốc tránh thai.
- Chế độ dinh dưỡng phù hợp.
- Tránh thuốc lá và rượu.
1.5.2. Điều trị bằng thuốc hướng TM [16]
Thuốc hướng TM là một nhóm các thuốc nguồn gốc tự nhiên (thảo dược)
hoặc tổng hợp, chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng, thường được chỉ định trong
trường hợp BN có các rối loạn cơ năng như cảm giác đau, tức nặng chi dưới...
Nhìn chung thuốc được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ.
1.5.3. Phương pháp sử dụng tất áp lực, băng cuốn áp lực [17]
 Tác dụng:
- Giảm kích thước của TM sâu và nông.
- Tăng dòng chảy và hồi lưu TM.
- Giảm sự tăng áp lực TM. Giảm phù.
- Tăng vi tuần hoàn ở da thông qua việc gia tăng dòng chảy trong các mao
mạch.
- Làm mềm mại viêm da xơ hóa.
 Phân loại:
- Theo độ dài: 3 loại, đến gối, đến đùi, tất liền quần.
- Theo mức áp lực tại mắt cá chân: từ độ I – IV.

- Để đạt được hiệu quả tốt nhất có thể phải tiêm nhiều lần.


13

1.5.6. Can thiệp nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio
Can thiệp nhiệt nội TM điều trị STMMT chi dưới là phương pháp sử
dụng ống thông luồn vào trong lòng TM bị suy dưới hướng dẫn của siêu âm,
để gây tắc và xơ hóa TM bệnh lý bằng năng lượng nhiệt, được phát ra dưới
dạng sóng có tần số radio hoặc laser.
Điều trị nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio (RF) được giới thiệu lần
đầu ở Châu Âu năm 1998 và ở Mỹ năm 1999. Mục đích của phương pháp này
là loại bỏ dòng trào ngược trong TM hiển [20].
1.5.6.1. Nguyên lý
Sóng có tần số radio (radiofrequency) phóng thích một năng lượng dưới
dạng nhiệt vào trong lòng TM, gây phá hủy lớp nội mạc, co thắt và dày các sợi
collagen của lớp trung – ngoại mạc, từ đó gây tắc lòng TM. Một số trường hợp,
lòng TM vẫn còn tồn tại với kích thước rất nhỏ và được lấp đầy bởi cục máu
đông.
Những ngày sau điều trị RF, quan sát trên kính hiển vi thấy có hiện tượng
xơ hóa TM cũng như xơ hóa huyết khối trong lòng TM. Sau khoảng 6 tuần, mô
xơ sẽ lấp đầy TM ban đầu [20].

Trước điều trị

Sau 6 tuần

Hình 1.6. TM trước và sau điều trị RF 6 tuần [7]



1.5.6.3. Chỉ định điều trị [21]
Chỉ định điều trị của phương pháp can thiệp nhiệt nội TM tương tự như
phẫu thuật. Đó là các trường hợp suy thân và gốc TM hiển lớn, suy TM hiển
nhỏ và suy TM xiên. Các thế hệ máy RF hay laser mới cho phép mở rộng điều
trị cho những TM giãn trên 12 – 15mm.
Theo Khuyến cáo của Hội TM Hoa Kỳ (năm 2007):
- Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và hiệu quả trong suy TM hiển,
với mức độ khuyến cáo/bằng chứng loại I/ B.
- Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội TM hơn là phẫu thuật do ít
đau và thời gian hồi phục nhanh hơn, với mức độ khuyến cáo/bằng chứng loại
I/ B.
1.5.6.4. Chống chỉ định [21]
 Chống chỉ định tuyệt đối:
- Huyết khối TM sâu chi dưới cấp.
- Huyết khối TM nông chi dưới cấp.
- Nhiễm trùng cấp tính da, mô mềm tại vị trí chọc mạch.
- Hệ TM nông đóng vai trò chính đưa máu trở về tim do tắc hoặc thiểu
sản/bất sản hệ TM sâu.
 Chống chỉ định tương đối:
- BN không có khả năng đi lại.
- Bệnh lý ĐM ngoại biên phối hợp (ABI < 0,5).
- Có thai.
- BN có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối TM (tiền sử huyết khối TM
sâu, hay bệnh tăng đông có tính gia đình …).
- BN có phù chi dưới mức độ nặng, không thể đánh giá chính xác hệ TM
nông bệnh lý bằng siêu âm.
- Bệnh lý nội khoa nặng chưa được kiểm soát.


16

17

Nghiên cứu của Merchant trên 1222 chi điều trị suy TM hiển lớn bằng
RF, tại 34 trung tâm can thiệp, theo dõi trong 5 năm thấy tỷ lệ tắc lòng TM
ngay sau can thiệp là 96,8%, giảm xuống 87,2% sau 5 năm. Tuy nhiên, ở những
chi TM mở lại, > 70% BN không hề có triệu chứng lâm sàng [25].
Van Rij theo dõi 127 chi điều trị bằng phương pháp phẫu thuật trong 5
năm, thấy tỷ lệ tái xuất hiện dòng trào ngược TM sau 3 năm là 23% ở chỗ nối
TM hiển – TM đùi chung, 52% ở chỗ nối TM hiển – TM khoeo. Tỷ lệ tái phát
các triệu chứng lâm sàng là 47,1% sau 3 năm và 66% sau 5 năm [4].


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
 BN được chẩn đoán suy TM hiển lớn với các tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: có các triệu chứng của STMMT như đau, tức nặng chân, tê
chân, chuột rút,... Phân độ lâm sàng từ C2 đến C6.
- Thời gian dòng trào ngược tại TM hiển lớn > 500ms.
- BN đã điều trị nội khoa ít nhất 3 tháng, kém đáp ứng (không cải thiện
đáng kể triệu chứng lâm sàng, điểm VCSS không giảm, phân loại CEAP không
giảm).
 BN đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được nghe giải thích rõ mục tiêu,
tiến trình của nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Huyết khối TM nông và/hoặc sâu cấp tính
- Bệnh lý rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông

- Δ: Khoảng sai lệch giữa tỷ lệ p của mẫu và của quần thể.
Chọn Δ = 0,015.
- α: Mức ý nghĩa thống kê. Chọn α = 0,05.
- Z(1-α/2): Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α, Z(1-α/2) = 1,96.
Áp dụng công thức trên, ta được n = 69.
Trên thực tế, mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 81 chi.
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.4.3.1. Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất
Các thông tin lâm sàng: thông tin chung, triệu chứng lâm sàng, phân loại
lâm sàng CEAP, thang điểm VCSS.
- Các thông tin cận lâm sàng: siêu âm Doppler mạch máu.
2.4.3.2. Quy trình điều trị
a) Cán bộ chuyên khoa
- 01 bác sỹ chính, 01 bác sỹ phụ và 01 kỹ thuật viên.


20

b) Phương tiện
- Phòng làm thủ thuật: đủ rộng, đủ ánh sáng, sạch sẽ, đảm bảo vô trùng.
- Máy phát RF hiệu VNUS closure Fast: cài đặt chế độ phát sóng radio 20
giây/lần, với mức năng lượng 120oC.
- Máy siêu âm: kèm đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz.
- Thuốc: Lidocain 2%, nước muối sinh lý và các thuốc cấp cứu.
- Dụng cụ cần thiết: bao gồm catheter VNUS, bộ mở mạch máu
(introducer, sheath, guidewire), toan áo, bộ tiểu phẫu.
c) Người bệnh: BN có chỉ định điều trị suy TM hiển lớn bằng RF, được giải
thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật, vệ sinh cá nhân sạch sẽ, làm các xét
nghiệm thiết yếu (đông máu cơ bản, antiHIV, HBsAg…).
d) Các bước tiến hành

trong vòng 5 ngày.
- Chỉ định thuốc giảm đau, chống viêm, giảm phù nề nếu cần thiết.

Hình 2.1. Máy phát RF

Hình 2.2. Bàn làm thủ thuật

2.4.4. Quy trình nghiên cứu, các chỉ số và biến số nghiên cứu
- BN khám bệnh vì lý do TM giãn nổi trên da hoặc có các triệu chứng cơ
năng hoặc phù chân, chàm TM, teo trắng, loét chân….đều được khám lâm sàng,
chỉ định siêu âm Doppler.
- Tất cả các BN đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu được điều
trị nội khoa tối ưu ít nhất 3 tháng.


22

- Trước điều trị RF, BN được hỏi các yếu tố nguy cơ của bệnh, phân loại
lâm sàng CEAP, chấm điểm VCSS, siêu âm đo đường kính (mm), thời gian của
dòng trào ngược (giây) ở tư thế đứng. Với TM hiển lớn vì chạy dài nên đánh
giá theo 2 đoạn trên và dưới gối. Mỗi đoạn TM hiển lớn đều được đo tại vị trí
1/3 trên và 1/3 dưới, rồi lấy trung bình cộng được kết quả của từng đoạn.
- Tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm theo qui trình kỹ thuật đã nêu.
Đánh giá biến chứng, tác dụng phụ: trong và ngay sau thủ thuật và sau 1 tháng.
Sau 1 tháng chấm lại điểm VCSS, phân loại lâm sàng CEAP, siêu âm
Doppler đo đường kính TM, xem tình trạng tắc nghẽn, thời gian trào ngược
TM. Tất cả các hình ảnh siêu âm trước và sau thủ thuật đều được lưu lại.
zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz
Các BN đến khám
- Khám lâm sàng

- So sánh giá trị trung bình trước và sau điều trị dùng T – test ghép cặp
với biến phân bố chuẩn.
- Xác định sự khác biệt của hai biến định tính dùng Fisher’s exact test (tần
số mong đợi < 5).
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.4.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Kỹ thuật đã được chuyển giao bởi chuyên gia của Cộng hòa Pháp.
- Quy trình kỹ thuật đã được Hội đồng khoa học và đạo đức của Bệnh
viện phê duyệt tháng 5/2013.


24

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên tổng số 64 BN STMMT với 81
chi được can thiệp bằng phương pháp RF dưới hướng dẫn của siêu âm từ tháng
10 năm 2012 đến tháng 1 năm 2014.
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của nhóm BN nghiên cứu
Tuổi
Dưới 40
Từ 40 – 60
Trên 60
Tổng

n
10
38


20,3%

Có

79,7%

Không

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử gia đình có người bị STMMT
Nhận xét:
Phần lớn BN trong nghiên cứu không rõ về tiền sử gia đình bị suy TM.
Chỉ 20,3% nhận thấy trong gia đình có người thân bị giãn TM nông chi dưới.
3.2.2. Đặc điểm về nghề nghiệp

31,2%

68,8%

Đứng/ngồi > 8 giờ/ngày
Không

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm công việc phải đứng hoặc ngồi lâu > 8 giờ/ngày
Nhận xét:
Có 44 BN có nghề nghiệp yêu cầu phải đứng hoặc ngồi lâu > 8
giờ/ngày chiếm 68,8%.