bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

trờng đại học y h nội

lê huyền my
Nghiên cứu đặc điểm lâm sng
v định týp virus trên bệnh nhân herpes
sinh dụC tại bệnh viện Da Liễu trung ơng
Chuyên ngành: Da Liễu
Mã số:60.72.35

luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Trần Lan Anh
Hà Nội - 2010

Lời cảm ơn

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:
PGS. TS. Trần Hậu Khang, giám đốc bệnh viện Da liễu Trung Ương,
Chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trờng Đại học Y Hà Nội, ngời luôn tạo mọi
điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
PGS. TS. Trần Lan Anh, phó chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trờng Đại học
Y Hà Nội, trởng phòng Đào tạo và nghiên cứu khoa học, bệnh viện Da Liễu
Trung Ương, ngời thầy luôn tận tình dạy bảo tôi, luôn tin tởng và động viên
tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
PGS. TS Phạm Văn Hiển, nguyên viện trởng viện Da liễu Quốc Gia,
nguyên chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trờng Đại học Y Hà Nội, ngời đã luôn
dạy bảo, hớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
ThS. Trần Mẫn Chu, phó viện trởng bệnh viện Da liễu Trung Ương
cùng toàn thể cán bộ Viện Da liễu, Bộ môn Da liễu đã luôn dạy bảo, hớng
dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình tôi học tập tại Viện và Bộ môn.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trờng Đại học Y Hà Nội đã
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới những ngời thân trong gia đình đã
luôn chăm lo, động viên tôi, giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu để hoàn
thành luận văn.
Mục lục


2.1 Đối tợng nghiên cứu
26
2.2
Vt liu nghiờn cu
26
2.3 Phơng pháp nghiên cứu
27
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27
2.3.3 Các bớc tiến hành 28
2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
34
2.5 Xử lý số liệu
35
2.6 Khống chế sai số
35
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu
35
Chơng 3 kết quả
36
3.1

Xỏc nh t l nhim HSV v nh tớp virus trờn cỏc
bnh nhõn loột sinh dc
36
3.1.1
T l bnh nhõn loột sinh dc do herpes sinh dc trong
s bnh nhõn khỏm

37

c im lõm sng v mt s yu t liờn quan
63
kết luận
72
Kiến nghị
74
Tài liệu tham khảo
Mẫu phiếu điều tra

các chữ viết tắt Tắt
Tiếng Anh Tiếng Việt
BN
Bệnh nhân
CDC

Centers for Disease
Control and Prevention

Trung tâm phòng chống
bệnh tật Hoa Kỳ

DNA
type 2

Virus herpes simplex típ 2

LTQĐTD
Lây truyền qua đờng
tình dục

TCYTTG

WHO
Tổ chức y tế thế giới

THCS

Trung học cơ sở
THPT

Trung học phổ thông
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (NTLTQĐTD) (STIs) và
HIV là một trong những vấn đề sức khoẻ được quan tâm hiện nay. Theo báo

cung, hậu môn, bệnh nhân không nhận biết được để có biện pháp đề phòng
lây nhiễm và người bệnh vẫn lây truyền virus này ra cộng đồng. Theo các
chuyên gia y tế, ở Việt Nam có hàng triệu người mắc herpes sinh dục nhưng
vì nhiều lý do, có đến 3 phần 4 số người không đi khám và bệnh herpes sinh
dục được cho là chưa đánh thức được sự quan tâm của cộng đồng. Kinh tế mở
cửa, sự phát triển của công nghệ thông tin, giao lư
u văn hoá giữa các nước
trên thế giới tạo điều kiện cho những thay đổi về phong cách sống, hành vi
tình dục của con người. Những sự thay đổi đó đã và đang ảnh hưởng tới tình
hình nhiễm herpes sinh dục. Ở Việt nam, số các trường hợp nhiễm herpes
sinh dục đang gia tăng, tuy nhiên tại Bệnh viện Da Liễu trung ương chưa có
đề tài nào nghiên cứu về loét sinh dục do virus herpes simplex. Để chẩn
đoán
HSV phòng thí nghiệm, có nhiều kĩ thuật có thể triển khai như xét nghiệm tế
bào Tzanck, ELISA, nuôi cấy, PCR Áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử
trong đó có kỹ thuật PCR chẩn đoán virus Herpes simplex đem lại cơ hội
chẩn đoán chính xác các trường hợp nhiễm herpes có biểu hiện lâm sàng,
đồng thời góp phần nghiên cứu về dịch tễ học các chủng herpes simplex gây
bệnh. Với mong muốn tìm hiểu về bệnh herpes sinh dục và các týp virus gây
bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và định típ virus trên bệnh nhân herpes
sinh dục tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương, với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm HSV và định típ virus bằng kĩ thuật PCR trên
những bệnh nhân loét sinh dục đến khám tại Bệnh viện Da liễu TW từ 1-
10/2010.
2. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh herpes
sinh dục.

3


- Hạch: Hạch lân cận thường viêm, hạch rắn, có một hạch to hơn gọi là
hạch chúa, không đau, di động, không dính vào da, không làm mủ.
Thời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn tiền huyết thanh : Trong vòng 12 ngày đầu, các phản ứng
huyết thanh âm tính.
+ Giai đoạn huyết thanh : Các ph
ản ứng huyết thanh dương tính.
1.1.2.2 Bệnh Hạ cam
Là một bệnh cấp tính, lây truyền qua đường tình dục, có thời gian ủ bệnh
ngắn 2-5 ngày. Căn nguyên gây bệnh là trực khuẩn gram âm Haemophilus
ducreyi.
Biểu hiện đầu tiên là sẩn mềm, xung quanh có quầng đỏ, sau 24-48 giờ
tiến triển thành mụn mủ rồi trợt loét. Vết loét đau, sói mòn, không cứng, bờ
vòng cung, hàm ếch. Nền phủ bởi dịch tiết mủ hoại tử
vàng hoặc xám. Số
lượng vết loét có thể một hoặc nhiều do tính chất tự lây nhiễm. Vị trí: Nam
hay gặp ở bao quy đầu, rãnh quy đầu, thân dương vật. Nữ hay gặp ở âm hộ,
môi lớn, môi bé, âm vật, cổ tử cung, hậu môn Các vị trí ngoài sinh dục: Vú,
đùi, niêm mạc miệng
Khoảng 1-2 tuần khi tổn thương đầu tiên xuất hiện hạch bẹn viêm đau,
thường một bên. Hạch sưng nóng, đỏ rồ
i mềm, lùng nhùng, vỡ tự nhiên, mủ
đặc sánh như kem. Triệu chứng toàn thân có thể sốt nhẹ, mệt mỏi.
Xét nghiệm nhuộm Gram dịch vết loét có thể thấy trực khuẩn bắt màu
Gram âm giống như đàn cá bơi, nhưng thường khó phát hiện do lẫn nhiều vi
5

khuẩn khác. Nuôi cấy trên môi trường thạch giàu dinh dưỡng có hemoglobin
và huyết thanh vi khuẩn mọc sau 2-4 ngày.
1.1.2.3 Bệnh u hạt lympho sinh dục

có 2 cục ở hai đầu như cục pin, nằm trong tế bào đơn nhân to. Có thể nuôi cấy
hoặc làm phản ứng kết hợp bổ thể.
1.1.2.5 Loét cấp tính âm hộ
Được xếp vào nhóm các bệnh LTQĐTD, do sử dụng các dụng cụ kích
thích vào âm vật, âm hộ gây sưng nề, loét, đau ở vùng âm hộ.
1.1.2.6 Nhiễm HIV giai đoạn tiên phát
Có thể loét niêm mạc miệng, sinh dục.
1.1.2.7 Herpes sinh dục
Sẽ đề
cập ở mục 1.2.
1.1.3 Tình hình loét sinh dục do các bệnh LTQĐTD trên thế giới và ở
Việt Nam
1.1.3.1 Trên thế giới
Loét sinh dục là tổn thương thường gặp trong các bệnh LTQĐTD, đặc biệt
ở các nước có khí hậu nhiệt đới. Ở châu Phi, tỉ lệ bệnh nhân loét sinh dục là
10-30% trong tổng số bệnh nhân đến khám vì các bệnh LTQĐTD. Tỉ lệ loét
sinh dục ở Mỹ và châu Âu là 2-5%, còn ở Hồng Kông là 6% [49]. Nhìn
7

chung, trên thế giới, loét sinh dục không được báo cáo, thống kê đầy đủ do đó
khó có số liệu chính xác về tỉ lệ mắc và tỉ lệ lưu hành trên thế giới. Hơn nữa,
các nguyên nhân gây loét sinh dục (trừ giang mai), thường không đủ điều kiện
phương tiện kỹ thuật cho chẩn đoán, nhất là ở các nước đang phát triển. Ngay
cả khi có đủ các phương tiện để chẩn đoán, vẫn có từ 15-30% tr
ường hợp
không xác định được căn nguyên [54].
Loét sinh dục gặp nhiều ở các nước đang phát triển hơn ở các nước công
nghiệp hoá. Đồng thời các căn nguyên gây loét sinh dục cũng khác nhau giữa
các quốc gia này. Loét sinh dục do u hạt lympho hoa liễu và Donovanosis hay
gặp ở vùng nhiệt đới. Ở Canada [59], giang mai và u hạt lympho hoa liễu ít

dục chiếm đa số (>90%). Loét sinh dục do các nhiễm trùng LTQĐTD như
giang mai I, hạ cam, hột xoài có xu hướng giảm dần hoặc hầu như rất ít gặp,
trong khi loét sinh dục do herpes sinh dục lại có xu hướng tăng lên.
1.1.4 Loét sinh dục không do các bệnh LTQĐTD [3],[15],[31]
1.1.4.1 Aphthous và hội chứng Behçet
- Aphthous
Là một bệnh lý chưa rõ nguyên nhân, thường gặp, tái phát nhiều lần. Biểu
hiện là vết loét ở
niêm mạc miệng và/sinh dục. Vết loét mềm mại, trợt hình
bầu dục, bờ đều đặn, đáy có màu vàng bơ, bao phủ bởi quầng viêm màu đỏ,
lành trong vòng 7-10 ngày. Có thể có tiền triệu ngứa, rát ở vùng sắp mọc tổn
thương. Đau nhưng ít có viêm hạch kế cận, trừ trường hợp bội nhiễm.
9

- Hội chứng Behçet
Là bệnh lý hệ thống gây tổn thương ở nhiều cơ quan: Da, niêm mạc, mắt,
tim mạch, tiêu hoá, phổi, khớp, hệ tiết niệu Hiện nay bệnh được coi là bệnh
lý viêm mạch tự miễn và có liên quan đến HLA-B51. Tổn thương loét dạng
Aphthous ở sinh dục chiếm 60-90%, có thể đơn độc hoặc nhiều, thường có
giới hạn rõ, nông hoặc sâu, màu vàng, hay gặp bội nhiễm, đau nhiều, khi lành
dễ
để lại sẹo. Vị trí thường gặp ở bìu, dương vật, háng với nam và âm hộ, âm
đạo, cổ tử cung với nữ.
1.1.4.2 Các ung thư vùng sinh dục
- Ung thư tế bào đáy
Là loại ung thư thường gặp nhất trong các ung thư da, 1% có tổn thương ở
bộ phận sinh dục. Biểu hiện đầu tiên là một vết trợt nhỏ, nông, dạng như một
chỗ lõm rất bé (Bôđê), màu đỏ s
ẫm, giới hạn rõ, nền thâm nhiễm nhẹ, thường
có vẩy tiết phủ.

Một số thể lâm sàng của dị ứng thuốc loại hình chậm gây loét sinh dục
như hội chứng Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng, hồng ban cố định nhiễm
sắc, hội chứng Lyell, đỏ da toàn thân do thuốc.
- Hội chứng Stevens-Johnson: Bọng nước tập trung chủ yếu vùng hốc
tự nhiên mắt, mũi, miệng, sinh dục có thể kèm theo bọng nước rải rác trên
11

người. Toàn trạng bệnh nhân thường sốt cao, viêm phổi, rối loạn chức năng
gan, thận.
- Hồng ban đa dạng: tổn thương là sẩn phù, trên có bọng nước hoặc
mụn nước tập hợp hình bia bắn. Vị trí chủ yếu ngoài da, một số trường hợp
thấy tổn thương niêm mạc sinh dục gây trợt, loét vùng sinh dục.
- Hồng ban cố định nhiễm sắc: bắ
t đầu là một dát đỏ, sau dần dần xuất
hiện bọng nước, dập vỡ, bong vảy để lại vết thâm. Khi người bệnh sử dụng lại
thuốc đã gây dị ứng thì tổn thương lại xuất hiện ở vị trí cũ.
- Đỏ da toàn thân: Các vùng da đỏ bắt đầu từ chỗ kín, các nếp gấp rồi
lan ra khắp người. Trên nền da đỏ có vảy bong thành đám (th
ể khô) hoặc có
mụn nước, chảy nước (thể ướt), có thể loét niêm mạc sinh dục.
- Hội chứng Lyell: tổn thương ban đầu giống ban dạng sởi hoặc tinh
hồng nhiệt, trên đó nhanh chóng hình thành bọng nước nông, lùng nhùng lan
rộng toàn thân. Bọng nước rất dễ bị trợt ra để lại nền đỏ, tiết dịch. Dấu hiệu
Nikolsky dương tính. Viêm loét niêm mạc sinh dục, các hốc tự nhiên. Toàn
trạng n
ặng, rối loạn nước điện giải, chức năng gan thận, tỷ lệ tử vong cao.
1.1.4.4 Các biểu hiện niêm mạc của nhóm bệnh da có bọng nước tự miễn
- Bệnh Duhring brocq: khởi phát thường ngứa tại vùng sắp nổi tổn
thương. Thương tổn cơ bản là bọng nước, dát đỏ, sẩn phù, mụn nước, bọng
nước tập trung thành đám trên nền dát đỏ, s

khảo Les Herpes genitaux mô tả herpes sinh dục thường xuất hiện sau nhiễm
trùng sinh dục như giang mai, hạ cam, lậu… chuyên khảo cũng mô tả trường
hợp tái phát.
Đầu năm 1960, Schneeweiss ở Đức, Dowdle và Nahmias ở Mỹ đó báo cáo
HSV có thể tách ra thành 2 loại kháng nguyên nhờ xét nghiệm phản ứng trung
13

hoà kháng nguyên với vị trí lấy virus. Quan sát này đã mở ra nghiên cứu
chuẩn xác về herpes sinh dục vào cuối thập niên 1960.
Theo báo cáo Hội nghị quốc tế của ủy ban Quốc tế về phép gọi tên virus
(ICTV) năm 2002 tại New York, HSV được xếp vào họ Herpesviridae, dưới
họ Alphaherpesvirinae, giống simplexvirus, gồm hai loài HSV-1 và HSV-2
hay còn gọi HSV típ1 và típ2. HSV là những virus tạo hủy hoại nhanh và rõ
ràng trên nuôi cấy tế bào, gây nhiễm tiềm tàng tại hạch thần kinh giao cảm, có
khả năng tái hoạt độ
ng [5],[19],[30].
1.2.2 Virus Herpes simplex
Theo phân loại về các virus herpes gây bệnh ở người (Human Herpes
virus- HHV) của A J Davison [9], có 8 loại HHV được kí hiệu từ HHV-1 đến
HHV-8. Virus herpes simplex gồm hai loài là HSV-1 và HSV-2 hay chính là
HHV-1 và HHV-2. Mỗi loại HHV có khả năng gây bệnh khác nhau. Bảng
thống kê dưới đây chỉ ra các loại virus herpes và khả năng gây bệnh của
chúng.
Bảng 1.2 Các virus herpes ở người - Human Herpes Virus (HHV)

Họ Dưới họ Loài Khả năng gây bệnh
HHV-1 Herpes simplex
virus-1 (HSV-1)
Bệnh Herpes simplex
ở da, niêm mạc, chủ

họng, bạch sản lông
(cùng HIV)
HHV-5 Cytomegalovirus
(CMV)
Hội chứng nhiễm
trùng tăng bạch cầu
đơn nhân, viêm võng
mạc
HHV-6 Roseolovirus
(Virus Herpes ái
tính với tế bào
lympho)
Bệnh phát ban ở trẻ
em
Betaherpesviri
nae
HHV-7 Roseolovirus Bệnh phát ban ở trẻ
em
Gammaherpes
virinae
HHV-8 Virus gây
Sarcoma kaposi-
một týp của
Rhadinovirus
(KSHV)
Sarcoma Kaposi,
bệnh Castleman
15

1.2.2.1 Cấu trúc virus Herpes simplex

- Phiên mã, dịch mã lớp IE và E
- Tổng hợp AND virus
- Phiên mã, dịch mã lớp L
- Lắp ráp hạt virus
- Giải phóng hạt virus hoàn chỉnh
1.2.2.3 Nhiễm tiềm tàng
Là quá trình tránh hàng rào miễn dịch cũng như hiệu quả của thuốc kháng
virus. Tái hoạt động của virus nhiễm tiềm tàng phụ thuộc vào sự toàn vẹn củ
a
đường thần kinh. Trong nhiễm tiên phát, virus gây nhiễm đuôi thần kinh bằng
con đường thần kinh hướng tâm với vận tốc trung bình khoảng 10mm/giờ đến
thân tế bào thần kinh giao cảm, tồn tại suốt đời ở đó dưới dạng episome.
Trong nhiễm tiềm tàng, virus không nhân lên nên không mẫn cảm với các
thuốc kháng virus tác động vào quá trình tổng hợp ADN. Khi tái hoạt động,
virus lại lan đi theo đường thần kinh trung tâm-ngoại vi, gây bệnh tái phát ở
vị trí nhiễm tiên phát ho
ặc ở gần đó. Virus tái hoạt động có thể gây triệu
chứng lâm sàng hoặc chỉ đơn thuần bài xuất virus. Khác với các bệnh nhiễm
trùng như sởi, rubella… kháng thể thường có vai trò bảo vệ, nhưng trong
nhiễm HSV, cá thể có kháng thể trung hòa và miễn dịch tế bào vẫn có thể tái
phát bọng nước. Tái phát bệnh thường tự nhiên nhưng cũng có thể do sang
17

chấn tình cảm hay tác nhân vật lý, phơi nhiễm với tia cực tím, sốt, tổn thương
mô, ức chế miễn dịch [20],[30],[62].
1.2.2.4 Sinh bệnh học
HSV nhân lên tại các tế bào trung bì và thượng bì nơi virus xâm nhập, sau
đó gây nhiễm các đầu mút thần kinh, nucleocapsid virus được vận chuyển đến
thân tế bào thần kinh giao cảm, nhân lên tại đây và các tổ chức thần kinh lân
cận rồi gây nhiễm ngược trở lại bề mặt da, niêm mạc bằng con đườ

HSV, còn típ 2 lại khống chế quá trình lan truyền từ tế bào này sang tế bào
khác [33],[44],[46].
- Đáp ứng miễn dịch tại chỗ
Ở niêm mạc mắt và đường sinh dục đều có đáp ứng miễn dịch dịch thể và
miễn dịch tế bào với phần tử virus gây nhiễm tại chỗ [30].
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng [15],[31],[39]
1.2.3.1 Herpes môi, miệng
Thường gặp do HSV-1, có thể do HSV-2, biểu hiện:
- Sốt, đau họng, các mụn nước tập trung thành đám trên nền dát đỏ phù nề,
tổn thương trợt, loét ở lưỡi, khẩu cái, lợi, niêm mạc miệng, môi.
- Hạch to, thường gặp hạch cổ, hạch dưới hàm.
- Khỏi trong vòng 2 tuần-3 tuần.
19

- Tổn thương tái phát thường có tiền triệu ngứa, rát ở ranh giới với vùng
môi đỏ.
1.2.3.2 Herpes sinh dục
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào các yếu tố như: loại virus, khả năng cảm
nhiễm trước đó, giới tính, tình trạng miễn dịch cơ thể hiện tại, tuổi, chủng tộc,
vị trí phơi nhiễm…
- Herpes sơ phát:
+ Thời gian ủ bệnh từ 2-20 ngày, trung bình 6 ngày, có hoặc không có
triệ
u chứng toàn thân.
+Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, đau đầu. Có thể có rối loạn tiểu
tiện hay viêm màng não thoáng qua.
+ Thương tổn da:
Khởi phát có cảm giác khó chịu, ngứa rấm rứt ở vùng sắp mọc thương tổn,
sau 4-8 giờ xuất hiện mụn nước thành chùm trên nền ban đỏ. Chùm mụn nước
nhanh chợt vỡ ra để lại vết trợt nông, đau rát. Các vết trợt này có thể liên kế